間歇性經口至食管管飼在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用進展

趙啟同，李明霞，張經緯，徐祥敏，趙海軍

作者單位：1.山東中醫藥大學護理學院，濟南250355；2.山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250355

吞咽障礙是指食物從口攝入輸送至胃的過程中遇到阻礙，無法安全有效地進食，難以獲取足夠的營養[1]。據統計[2]，20%～70%的腦卒中幸存者會出現吞咽障礙，容易引起營養不良[3-4]。因此，合理的營養支持方式對腦卒中后吞咽障礙患者的預后具有重要意義。臨床上常見的營養支持方式包括傳統留置胃管鼻飼和胃造瘺術[5]。然而，傳統留置胃管鼻飼不僅易引起食物反流、誤吸等并發癥，還嚴重影響患者的舒適度和自我形象接受度，進而產生焦慮、抑郁情緒[6]，甚至導致吞咽功能廢用[7]。胃造瘺術雖然能明顯改善患者的營養狀況[8]，但由于胃造瘺術可能存在手術麻醉風險以及拔管后返流等潛在并發癥，使得患者對胃造瘺術的接受程度較低[9]。而間歇性經口至食管管飼不僅能夠保證腦卒中后吞咽障礙患者的營養供應，還能顯著改善其吞咽功能，并且患者的接受程度較高[10-11]。筆者對間歇性經口至食管管飼在腦卒中后吞咽障礙患者中的臨床應用進行綜述，旨在為今后臨床護理人員開展間歇性經口至食管管飼的相關研究提供參考。

1 間歇性經口至食管管飼的概述

1985年，Funahashi等[12]首次將間歇性經口管飼應用于兒童吞咽障礙患者。1988年，Campbell等[13]開發了一種新型的腸內營養方式，將其命名為“間歇性經口至食管管飼”。間歇性經口至食管管飼(Intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE)是指當患者需要進食時，通過口腔將導管插入至食管上段，進食后立即拔出導管的一種營養支持方法[10]，主要用于不愿接受胃造瘺術或傳統留置胃管鼻飼的吞咽障礙患者。2006年，Nakajima等[10]首次將間歇性經口至食管管飼應用于急性與慢性腦卒中后吞咽障礙患者。間歇性經口至食管管飼遵循正常的食物攝入方式，安全可行且無嚴重并發癥，更容易插管成功，是治療腦卒中后吞咽障礙的有效方法[14]，現已在國外廣泛應用。有學者將間歇性經口至食管管飼引入國內，并在腦卒中后吞咽障礙患者中應用。

2 間歇性經口至食管管飼的置管要素

間歇性經口至食管管飼的臨床適應癥為：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準的患者[15]；②經評估證實存在吞咽障礙的患者(如：洼田飲水試驗評定Ⅲ級及以上)；③生命體征平穩、意識清晰且認知功能正常的患者；④無口腔疾患且能耐受腸內營養的患者；⑤存在單側或雙側咽反射減弱的患者。只有同時滿足上述要求的腦卒中后吞咽障礙患者才可進行間歇性經口至食管管飼。在導管材質選擇方面，國外常采用Nelaton 橡膠導管(8～12Fr，長36cm)或傳統鼻胃管(8～12Fr)[10,13]，國內主要采用口腔營養管(內徑5.4mm，長40cm)[16]，該導管由硅膠制作而成，前端連接注食器接頭，導管末端管壁設有連通管壁內外的孔，食物通過該孔進入食道[17]。另外，口腔營養管裝有探測CO2濃度的傳感器[18]，以防止插管時不慎誤入氣道，可確保操作的安全性，也能提高置管成功率。Chun等[19]研究發現，腦卒中后吞咽障礙患者的發病年齡越低、認知功能損害越輕、嘔吐反射越弱，間歇性經口至食管管飼的置管成功率就越高。國內學者于成超等[20]為提高置管成功率和安全性，運用呼末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide tension, EtCO2)監測來判斷間歇性經口至食管管飼的置管位置準確性，發現EtCO2監測用于判斷營養管的位置具有高特異性、高靈敏度和實時監控等優點，值得在臨床推廣應用。置管成功后，根據患者實際情況進行管飼，一般每日插管3～4次，每次管飼量300ml為宜，不宜過多，注食速度也不宜過快，約為50ml/min[21]，以避免食物反流。注食完畢后將導管末端折回，囑患者深呼吸，呼氣結束時迅速拔管，并用清水沖洗后晾干備用，每3日更換1次導管[22]。

3 間歇性經口至食管管飼的應用效果

3.1 改善吞咽功能 間歇性經口至食管管飼可利用患者自身多重吞咽動作，刺激口咽部肌群[23]，也避免了因長期留置鼻胃管造成的喉部抬高延遲、食管上括約肌失弛緩等問題[24]，利于吞咽康復訓練，促進患者吞咽功能恢復[25]。Wei等[26]將97例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為2組，對照組給予傳統留置胃管鼻飼，試驗組給予間歇性經口至食管管飼，2組均接受常規護理和康復治療，采用洼田飲水試驗評估2組的吞咽功能改善狀況，結果顯示，2組患者干預后的吞咽功能均有所改善，但試驗組患者的治愈率顯著高于對照組，這與宗敏茹等[27]的研究結果一致。楊俊鋒等[28]研究采用功能性經口攝食量表(Functional oral intake scale, FOIS)和視頻透視吞咽檢查(Video fluoroscopic swallowing study, VFSS)評估了傳統留置胃管鼻飼和間歇性經口至食管管飼對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的改善狀況，結果顯示，使用間歇性經口至食管管飼者的FOIS分級和VFSS評分均明顯優于使用傳統留置胃管鼻飼者。此外，一項薈萃分析結果也顯示，間歇性經口至食管管飼對腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能有明顯的改善作用[29]。

3.2 改善營養狀態 據統計，6.9%～52.3%的腦卒中后吞咽障礙患者發生營養不良[30]，營養不良會導致機體免疫功能下降，增加感染機會，嚴重影響患者的預后。間歇性經口至食管管飼的單次食物攝入量與正常人相似，更符合人體生理需求，既可保證患者營養供應，又能避免因長期留置鼻胃管引起的食管、胃黏膜損傷和消化潰瘍等不良反應，保持消化道正常生理結構，促進營養吸收[31]。楊海燕等[32]比較了傳統留置胃管鼻飼與間歇性經口至食管管飼對腦卒中后吞咽障礙患者營養狀態的影響，將40例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為試驗組和對照組各20例，試驗組采用間歇性經口至食管管飼，對照組采用傳統留置胃管鼻飼，通過測量2組患者的血清白蛋白和上臂三頭肌皮褶厚度(Triceps skinfold thickness, TSF)來評估其營養狀態。結果顯示，試驗組的血清白蛋白和TSF明顯優于對照組，這與樂琳等[33]的研究一致。不過也有個別學者指出，與傳統留置胃管鼻飼相比，間歇性經口至食管管飼對改善患者營養狀態的效果并不顯著[34]。但隨后一項系統評價研究表明[29]，間歇性經口至食管管飼能夠顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養狀態。

3.3 減少并發癥 長期留置鼻胃管易使食管括約肌失去完整性，增加咽反射閾值，加大誤吸、胃食管反流風險[35]，也會因呼吸道分泌物增加而引發呼吸道感染、食管及胃黏膜糜爛、吸入性肺炎等并發癥[36]。然而，間歇性經口插管注食完畢后即可拔除導管，縮短了導管在患者食管和胃內停留的時間，也避免了患者賁門長期處于開放狀態的弊端，減少了胃酸分泌和胃內容物反流，防止胃內細菌遷移到喉嚨，吸入下呼吸道，進而減少并發癥的發生。宗敏茹等[27]研究表明，間歇性經口至食管管飼結合吞咽訓練能夠顯著降低吸入性肺炎和腹脹等并發癥的發生率。Wei等[26]研究結果也顯示，與傳統留置胃管鼻飼相比，腦卒中后吞咽障礙患者使用間歇性經口至食管管飼的誤吸和吸入性肺炎發生率均顯著降低，這與楊海燕等[32]的研究結果一致。因此，使用間歇性經口至食管管飼能夠減少并發癥的發生，這對患者的預后具有積極意義。

3.4 提高舒適度 由于傳統留置鼻胃管的插管過程極為痛苦，且患者需長時間佩戴鼻胃管，而鼻胃管的持續刺激會導致患者鼻咽分泌物增加，加大食管或胃糜爛、潰瘍風險的同時也給患者帶來了強烈的不舒適感，易產生恐懼、抵觸心理，甚至拒絕插管。間歇性經口至食管管飼更符合患者經口進食的生理規律，滿足其經口進食的快感，用完即拔也避免了患者因長期佩戴鼻胃管帶來的異物感，最大程度地保留了患者自尊，使其更易接受自己的外觀。董小方等[11]采用質性研究的方法深入了解腦卒中后吞咽障礙患者使用間歇性經口至食管管飼后的真實體驗和感受。研究發現[11]，與傳統留置胃管鼻飼相比，間歇性經口至食管管飼明顯提高了患者的舒適度，使得患者的接受程度更高。王愛霞等[37]研究比較了腦卒中后吞咽障礙患者使用常規留置胃管鼻飼和間歇性經口至食管管飼后的鼻咽喉舒適度狀況，結果顯示，與傳統鼻胃管飼相比，間歇性經口至食管管飼在吞咽不適、鼻腔不適、咽喉疼痛以及口咽干燥等方面的評分顯著優于對照組。因此，間歇性經口至食管管飼能夠有效提高患者的舒適度，增加患者對康復的信心，使其更積極地配合康復治療，進而促進患者痊愈。

3.5 改善生活質量 腦卒中后吞咽障礙患者因長期佩戴鼻胃管，自覺形象受損，極易產生悲觀、焦慮、抑郁等負性情緒，使得患者生活質量顯著降低，進而影響患者康復療效[6]。樂琳等[33]將82例腦卒中后吞咽障礙患者采用隨機數字表法分為對照組和試驗組各41例，對照組給予持續留置鼻飼，試驗組給予間歇性經口至食管管飼，治療4周后運用生活質量測定量表簡表(the World Health Organization Quality of Life scale abbreviated version, WHOQOL-BREF)測量了2組患者的生活質量狀況，結果顯示，試驗組的WHOQOL-BREF得分顯著優于對照組，這與楊俊峰等[28]的研究一致。司馬振奮等[38]將42例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為2組，試驗組采用間歇性經口至食管管飼，對照組采用傳統留置胃管鼻飼，采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)評估2組患者的情緒狀態，結果顯示，試驗組的HAMA和HAMD評分均明顯低于對照組。張艷麗等[39]研究表明，間歇性經口至食管管飼能夠明顯改善腦卒中患者的生活質量。因此，間歇性經口至食管管飼能夠緩解腦卒中后吞咽障礙患者的焦慮、抑郁等情緒，促進患者心理健康，顯著改善患者的生活質量，值得在臨床推廣應用。

4 間歇性經口至食管管飼的局限性

目前臨床上應用較為廣泛的營養支持方式仍然是傳統留置胃管鼻飼，間歇性經口至食管管飼雖然有傳統留置胃管鼻飼不具備的優勢，但也存在多種局限性：如患者需要反復插拔導管，會增加護理人員的工作量和導管的耗材費用；護理人員缺乏相關專業知識技能培訓，操作不當可能會產生誤插入氣道等潛在風險；少數患者及家屬會擔心頻繁插管刺激口腔粘膜帶來痛苦而拒絕采用該方法；對于不能配合的患者，難以保證間歇性經口至食管管飼置管的成效[22]。此外，間歇性經口至食管管飼還可能發生血性痰、惡心、消化不良以及經咽喉誤吸等風險[40]。相比之下，傳統留置胃管鼻飼不需過多的人力和物力，且國內護理人員已熟練掌握該項操作，因此，短時間內間歇性經口至食管管飼難以替代傳統留置胃管鼻飼，這也是學者將間歇性經口至食管管飼引入國內多年卻至今仍未在臨床推廣應用的重要原因。

5 小結

綜上所述，間歇性經口至食管管飼能夠明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養狀態和吞咽功能，減少并發癥的發生，有效提高患者舒適度，緩解患者的負性情緒，改善生活質量，使其更積極主動地配合康復治療，進而促進患者痊愈。目前國外關于間歇性經口至食管管飼的相關研究已取得一定進展，國內雖引進該技術多年，但由于存在諸多局限性而至今未在臨床推廣應用。未來需借鑒國外成熟的研究經驗，深入探究間歇性經口至食管管飼的置管安全性問題，規避置管風險，提高置管成功率，同時加強間歇性經口至食管管飼的相關知識普及度和臨床護理人員的培訓力度，切實預防和解決間歇性經口至食管管飼在臨床應用中可能存在的潛在問題。