崔金海應用調氣化痰法預防缺血性中風病復發的經驗探討

王開成 王秀芳 盧成杰 韓立娟 李海林 耿春穎 樊志忠 崔金海

1.河北省唐山市豐潤區中醫醫院中風二科，河北唐山 064000；2.河北省唐山市豐潤區中醫醫院治未病科，河北唐山 064000；3.河北省唐山市豐潤區中醫醫院心病科，河北唐山 064000；4.河北省唐山市豐潤區中醫醫院肝膽脾胃病科，河北唐山 064000；5.河北省唐山市豐潤區中醫醫院中風一科，河北唐山 064000；6.河北省唐山市豐潤區中醫醫院醫務科，河北唐山 064000；7.河北省唐山市豐潤區中醫醫院康復科，河北唐山 064000；8.河北省唐山市豐潤區中醫醫院內一門診，河北唐山 064000

近年來，受人口老齡化和社會環境因素影響，我國中風病發病率不斷上升，每年新發中風病人數130 萬～150 萬[1]。有研究報告顯示，初發中風病患者潛在的復發因素將使其中1/4～1/3 的患者面臨再次復發的風險，缺血性中風病復發帶來的危害將遠遠高于首次發病，中風病患者每復發1 次，其病情就會加重，死亡率和致殘率也會明顯上升[2-3]。我國一項研究表明，首次中風病28 d 病死率為24.5%，而中風病復發的病死率高達60%[4]。中風病復發會給社會和患者帶來沉重的負擔，因此，預防中風病患者再次發病，已成為臨床亟待解決的重大問題。崔金海主任是國家中醫藥管理局確定的第二、三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省首屆名中醫，唐山市首屆名老中醫，首屆燕趙十大名中醫，從事中醫臨床工作50 余載，治學嚴謹，學驗俱豐，提出了“分清表里上下，辨別寒熱虛實，重視病因病機，抓重點顧整體”的臨證要訣。對各種內科雜病和外科急腹癥的中醫防治頗有獨特見解。而調氣化痰法是崔金海主任立足于中風病發病機制獨創的重要預防法則，有上萬的中風病患者因此而受益。現將崔金海主任的學術經驗介紹如下：

1 缺血性中風病病因

關于中風病之癥的認識始源于《內經》“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”，而對于中風病病因的認識，唐宋以前的醫家多認為是“正虛邪中”的“外風”理論，唐宋之后“內風”致病的觀點逐漸形成。崔金海主任秉承“內風”理論，深入研究，提出中風病成因不外乎風、火、痰、瘀。風是指中風病發病經過，火是疾病初期加速疾病進展的影響因素，痰指痰濁，是人體津液不歸正途的病理產物，津液停聚，積水成飲，飲凝成痰。痰阻經絡，血凝不通，滯而成瘀，瘀的產生受痰濁的影響。當代醫家提出中風病發病責在氣機逆亂[5-7]，同時痰濁和瘀血作為中風病的主要病理產物和致病因素均可獨見，是氣機不暢導致并加重了各種病理產物的存在[8]。崔金海主任認為氣機逆亂和痰濁內阻不僅是首發中風病的成因，更是中風病病理過程量變到質變的轉折點，決定了疾病的轉歸，因此痰濁內阻成為中風病復發的發病基礎，氣機逆亂則是中風病復發的直接誘因。崔金海主任立足于中風病復發的成因和誘因，提出調氣化痰法預防缺血性中風病復發。

2 調氣化痰法預防缺血性中風病復發

2.1 調理氣機

中風病的復發責在氣血逆亂，升降失常，故預防之法重在調理氣機。中焦通聯上下，職司通降，故以暢理中焦為要，次以調肝。

脾胃是人體氣機升降運動的中樞，“脾氣升則肝腎亦升，故水木不郁；胃氣降，則心肺亦降，故金火不滯”[9]。可見脾居中州，人體氣機升降運動皆以脾胃為樞紐。崔金海主任認為中風病的發病與脾胃功能失調有關聯，因而在預防中風病復發的治療中要重視調理患者脾胃功能。人體各臟腑功能的正常均有賴于氣機功能的調順，中風病本是腦功能的異常，腦部氣機降多于升[10]，只有中氣矯健，陽生陰降，五行生克復位，引動腦絡氣血運行正常，調節腦部氣血陰陽平衡，病情才得以穩定恢復。故調氣機是恢復腦功能的重要大法，而健脾胃則是調氣機之關鍵。《血證論》有言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”[11]肝之清陽不升則水谷精微不能上達，胃氣不降則濁氣不能向下傳輸，故胃氣上逆，氣機隨之郁結。可見肝胃升降相和，為飲食水谷運化的重要基礎，崔金海主任有言“氣機升降在中焦，氣機舒暢在于肝”，在臨證中凡因不良或惡性生活事件引發五志過極激發中風病的患者，治療早期皆以舒肝理氣，安神鎮靜為主法調暢氣機，同時與患者交流，運用共情理論開導患者注意自我情志調節，鼓勵患者順應天地自然規律達到氣順血暢陰陽平和，促使疾病早日向愈[12-13]。

崔金海主任認為，“血之與氣，并走于上，則為大厥，氣復返則生，不返則死”是對中風病發病形勢的一種經典概述，由此也看出氣血逆亂是缺血性中風病發病之關鍵病機，氣為血之帥，氣亂則血不順，氣血不順則病生，氣血順則病除，在預防中風病復發中要注意觀察患者氣血，幫助其調理氣機。氣血順暢后患者病情才能得到根本性改善[14]。

2.2 化痰通絡

崔金海主任認為，痰濁作為臟腑功能失調的重要病理產物，“百病多由痰作祟”，中風病患者痰的表現形式是多種多樣的，痰濁內阻是中風病的重要病機。《丹溪心法》云“痰之為物，隨氣升降，無處不到”“中風大率主血虛有痰”“濕土生痰、痰生 熱、熱生風”。李東垣說：“風為百病之長，乃氣血閉而不行，此最重痰。”《癥因脈治·內傷半身不遂》[15]指出“半身不遂之因，或氣凝血滯，脈痹不行，或胃熱生痰，流入經隧……”。現代研究發現痰濁中阻型中風病患者腦血管多伴有炎癥損傷、腦組織存在水腫[16]；并且存在能量代謝失衡，表現為酸性代謝產物增加，腦脊液中鈣離子濃度大幅降低[17]，同時痰與血脂增高及脂蛋白異常相關[18]，這在一定程度上增加了腦中風病再發的風險。

崔金海主任主張應當重視痰邪對中風病患者的傷害。痰濁阻礙經脈氣血，經脈失養則見肢體不遂，麻木；阻礙氣機升降，清陽不升則見眩暈、頭暈、頭痛；痰濁蒙蔽神竅，元神失控則見昏仆，現代中醫內科學中，中風閉證僅有的兩種證型就是痰熱內閉清竅和痰濕蒙塞心神[19-20]。痰既是中風病的病理產物又是中風復發的致病因素。臨床中痰濁內阻而致中風病復發者多見，崔金海主任認為，患者在中風后，面對突如其來的偏身癱瘓、言語謇澀、情感失控等后遺癥都會讓患者憂思過度而致肝氣不舒，肝郁乘脾，脾失健運而蘊濕成痰，氣郁痰瘀阻滯經絡，氣血流行不暢，會使臟腑功能失調，氣血精液得不到正常的運化，導致痰瘀的產生，同時痰濁血瘀相互滋生，易使神靈中風，因此痰瘀互阻為中風病復發提供了病理基礎。

3 典型病例

患者，男，61 歲，主訴：右側半身不遂，言語謇澀2 d。于2018 年11 月10 日入住河北省唐山市豐潤區中醫醫院，體溫：36.3℃，脈搏：98 次/min，呼吸：12 次/min。患者于2 d 前情緒激動后，突發右側肢體不遂，言語謇澀，口舌歪斜，偏身麻木，右側口角下垂，頭昏沉感，反應慢，無半身不遂，喉中有痰，納可，無惡心嘔吐，小便黃，大便3 日未行，舌紅，舌苔黃膩，脈象弦滑。術中診斷：①類中風；②真中風；③缺血性中風病。結合頭顱CT 檢查，按缺血性中風病給予藥物和早期康復治療，患者住院12 d 病情好轉準備出院。出院時癥見：言語謇澀，能交流，但欠流利，右側口角輕度下垂，偶有口角流涎，頭昏沉感，右半身無力，但能獨立行走，有偏癱步態，上下樓梯困難，喉中有痰，納可，無惡心嘔吐，二便正常，舌質暗，舌苔白膩，脈象弦滑。出院時西醫診斷：腦梗死（恢復期）；中醫診斷：缺血性中風病（恢復期）。患者病程14 d，病情平穩，中醫證型穩定，故在西醫二級預防的基礎上啟動中醫二級預防，給予調氣化痰方口服，處方：金礞石15 g、玫瑰花15 g、醋柴胡12 g、清半夏12 g、生白術10 g、麩炒枳殼12 g、赤芍12 g、橘紅15 g、茯苓15 g、膽南星10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g。每日1 劑，每日2 次飯后1 h 溫服，療程1 個月。患者后期配合針灸，出院時患者已經能和家屬簡單交流，反應基本正常，無頭昏頭沉。2018 年12 月8 日復診，患者臨床癥狀明顯改善，稍有語言蹇澀，但不影響正常交流，無口角歪斜，慢走時無偏癱步態，能上下4 樓，舌淡紅，舌苔白，脈象和緩。復查肝腎功能正常，復查血脂系列中，甘油三酯由2.15 mmol/L降至1.35 mmol/L，總膽固醇由5.56 mmol/L 降至4.02 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇由3.03 mmol/L 降至2.0 mmol/L。效果明顯，無明顯不良反應，患者及家屬非常滿意。從上可見，中風病患者在病情好轉、出院后繼續服用“調氣化痰方”，每日1 次，飯后1 h 溫服，可以進一步改善其臨床癥狀和生理指標，防止病情惡化和復發。

按語：對于以本醫案為例的中風病恢復期患者，其急性期過后仍留有后遺癥，生活上難以自理，思想負擔過重，心情不暢肝氣不達，存在頭昏沉、身乏力等氣機不調的表現，患者痰濁膠膩，阻塞氣道以致口中痰涎泛溢，痰濁留戀經絡，以致言語謇澀、半身不遂恢復緩慢，崔金海主任主張化痰通絡，疏利氣機以改善癥狀預防復發，立“調氣化痰法”，組“調氣化痰方”，方中選用咸甘軟堅之品金礞石、芳香理氣之品玫瑰花為君藥，金礞石首見于清《目經大成》，為“治頑痰痹結之神藥”[21]，其通過使上蒙心神之痰下行，以達到化濁開竅之目的，金礞石味咸、甘，性平，能除其痰濕之本，柯韻伯曾言“礞石性悍，可以迅掃其曲折依伏之處，使穢濁不得膩滯而少留”。玫瑰花始載于《食物本草》[22]，其言玫瑰“主利肺脾，益肝膽，辟邪惡之氣”，《本草綱目拾遺》有言玫瑰花能夠“和血行氣，治風痹”[23]，吳鞠通謂“芳香所以敗毒而化濁”，黃麗麗等[24]研究發現中風病患者無論是否伴有意識障礙，及時地選用芳香避穢之品除去痰濕，均可阻止疾病的進一步發展。崔金海主任認為，中焦是氣機升降的樞紐，調理樞機，才能平逆亂之氣，故以柴胡、枳殼、赤芍調暢氣機、宣閉救逆作為臣藥，諸藥合用取“四逆散”之意，方中柴胡主升，入肝經，能舒肝行氣，宣暢氣血；枳殼破瘀消滯，化痰散結，既助胃氣以宣降，令上逆之氣下降，又能助氣以上升；赤芍辛散上行，入肝膽經，通絡和血，令氣血升降出入復歸有序，方中又以清半夏、橘紅、茯苓、生白術補氣健脾、淡滲利濕，以杜生痰之源；膽南星清火化痰，石菖蒲芳香化濁與郁金相伍豁痰開竅醒神，共為佐藥，諸藥合用具有氣順、痰消、竅開、經絡通的作用。

本治療中，崔金海主任應用調氣化痰法對中風病患者進行復發預防，效果明顯。中風發病，氣血逆上，挾痰挾瘀，壅塞腦絡，進而營衛運行受阻，壅塞失和，衛氣不得宣通致火毒內生，又進一步灼傷腦絡，形成腦絡損傷的惡性循環狀態。自擬調氣化痰湯可調理氣機、清化痰濁，通絡搜風，達到改善微循環作用，從而減少缺血性中風病復發。

4 小結

中風病已經成為危害人類健康的第一殺手，并具有發病率高、復發率高、致殘率高、死亡率高四大特點。中醫藥對于中風病的治療著述頗多，但在中風病復發的防治經驗中臨床報道較少，崔金海主任從中醫學對于中風病淵源理論中汲取寶貴經驗，對中風病發病及轉歸過程進行研究，在預防中風病復發上獨辟蹊徑，提出了痰濁內阻成為中風病復發的發病基礎，氣機逆亂則是中風病復發的直接誘因，并立“調氣化痰法”，組“調氣化痰方”，充分體現了中醫學“以人為本、辨病與辨證相結合”的思維優勢，為祖國中風病的防治工作貢獻了新的思路。