安海燕教授巧用“辛潤通絡法”治療糖尿病腎病經驗總結

趙 靜 安海燕 曹云松 郭曉媛

1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京 100078

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，臨床以尿微量白蛋白排泄持續增加和腎小球濾過率進行性下降為特征表現，是目前引起終末期腎病的首要原因[1-2]。數據顯示，我國30%～40%的終末期腎病是由糖尿病腎病導致[3]。然而目前現代醫學對該病尚無理想的治療方案，西醫治療強調以控制血糖、血壓、血脂為基礎的綜合干預[4]。近年來，越來越多的試驗研究證實，中醫藥在降低尿蛋白、延緩腎損害方面具有獨特優勢[5-8]。安海燕教授系北京中醫藥大學東方醫院主任醫師、教授、碩士生導師、中華中醫藥學會腎病分會委員，從事腎臟病臨床及科研30 余年，對中醫藥治療該病積累了豐富的經驗，并具有獨到的見解。筆者有幸跟隨安教授侍診學習，受益匪淺。現將安教授對糖尿病腎病的辨治思路進行總結，以饗同道。

1 探究病因病機，厘清標本虛實

中醫古籍中無糖尿病腎病的明確記載，根據其臨床表現，將其歸屬于中醫消渴病繼發的“水腫”“虛勞”“關格”“腎消”等范疇[9]。唐代王燾引《古今錄驗方》云：“消渴，病有三……渴而飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，小便數，此腎消病也。”[10]首見“腎消”之名。目前中醫規范其病名為“消渴病腎病”。安教授認為本病總屬本虛標實之證。五臟虛損、氣血陰陽失合為本，濕熱、痰濁、瘀毒等內蘊為標。病變主要圍繞“虛”“瘀”“濁”進行發展。其中“虛”為發病基礎，“瘀”為病機核心，“濁”為最終發展結局。并強調“腎絡瘀阻”為該病核心病機，貫穿疾病始終。王耀獻、趙玉庸、曹式麗等國醫大家亦強調“腎絡瘀阻”為糖尿病腎病之病機核心，貫徹始終[11-13]。葉天士言：“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。”安教授指出，消渴病日久發為該病，人體氣血陰陽皆已受損，而腎絡是氣血運行的通道，氣血運行不暢將形成瘀阻。加之腎絡細窄、迂曲復雜的結構特點，故導致病邪易入難出，邪實易滯易瘀[14]。瘀血更與濕熱、痰濁、水飲等諸邪互相凝結，膠著纏繞，加重瘀阻。研究發現[15]，隨著本病病程延長，病情加重，腎絡瘀阻嚴重程度也逐漸增加。最終導致腎絡虛損，腎用失司，精微失藏，濁毒內生。

1.1 早期氣陰兩虛，瘀阻初成

消渴病腎病由消渴病日久發展而來，消渴病病機以陰津虧耗、燥熱內盛為要。消渴病腎病初期，隨著燥熱不斷煎灼陰津，漸至陰損及氣。此階段由于燥熱未解，故病機特點為氣陰兩虛兼有燥熱。燥熱耗損陰津，煉液成痰，灼血成瘀，痰瘀互結客于腎絡，造成腎絡瘀阻。氣虛則推動乏力，血行不暢則形成瘀血。正如《醫林改錯》中所言“元氣既虛，必不達于血管，血管無氣，必停留為瘀”[16]，瘀血阻滯，加重腎絡瘀阻。周學海在《讀醫隨筆》里言“大血猶舟也，津液水也”“津液為火灼竭，則血行愈滯”[17]，陰虛津傷，脈絡涸澀，則血行澀滯亦形成瘀阻。痰瘀等病理產物傷及腎體，影響腎體功用。“腎者，封藏之本”，腎封藏失司，精微物質外泄，故早期出現微量蛋白尿。早期瘀阻形成不甚，病機以虛為主，虛中夾實。

1.2 中期脾腎陽虛，瘀阻更甚

病至中期，病程遷延，正氣日衰，陰損及陽，最終出現脾腎衰敗、陰陽兩虛的病理轉歸。脾失健運，則輸布水液功能障礙，水液運行不暢，內生痰飲水濕等病理產物，異常積聚在局部，形成水腫。腎陽虛損，腎的蒸騰氣化作用失常，水液輸布排泄失常，水液泛溢肌膚，亦形成水腫。脾腎陽虛，溫煦失司，可致寒凝濕阻。水飲痰濕積聚難化，濕瘀交結，阻滯腎絡。水病血亦病，正如《靈樞·百病始生》所言“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”[18]，故瘀血因素生成。水飲痰濕等病理產物，壅遏氣機，血行受阻亦積而為瘀。痰濕凝聚，蘊久化熱，最終痰、濕、熱、瘀等諸邪互結積聚在腎絡，痹阻難消，進一步加重腎絡瘀阻。諸邪雜合亦損傷正氣，加重腎體損傷。腎之固攝失司，精微外泄，形成大量蛋白尿，腎元虛損更甚。此期脾腎陽虛與腎絡瘀阻并重。因虛致實，因實致虛，虛實交互為患，互為因果，如此形成惡性循環，進而加重病情。

1.3 后期氣血陰陽衰敗，濁毒內蘊

疾病后期，病情久延，病情危重，病機轉化繁雜，濁毒類證從生。《金匱要略》云：“毒，邪氣蘊結不解之為毒。”濁毒之邪泛指體內一切穢濁之邪，凡外感六淫久聚不散，或體內氣、水、痰、瘀久郁不解，均可化濁毒，導致臟腑功能紊亂，氣血運行失常[19]。此期，濕、熱、痰、瘀等病理產物不斷堆積，諸邪搏結，無以排泄，蓄積蘊久生成濁毒；氣機逆亂，清陽不升，濁陰不降，精微不從正化，醞久亦釀生濁毒。另外，水濕、痰濁、瘀血等病理產物相挾為患，膠著腎絡，痼結難解，腎絡瘀阻更甚。濁毒傷及腎體，損及腎元，腎體勞衰，腎用失司，最終造成毒損絡閉。此期邪實已極，虛損更甚，瘀毒內結，五臟受損，氣血陰陽衰敗。腎體用俱病，病勢常難以逆轉。

2 巧用“辛潤通絡法”

“辛潤法”的思想最早源于《黃帝內經》，其中《素問·臟氣法時論》記載“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，提出了“辛以潤之”的觀點[20]。后世醫家張仲景創立旋覆花湯辨治“肝著”，劉完素提出“玄府氣液說”，均使“辛潤法”得以繼承和發展。清代葉天士開拓創新，把“辛潤”這一藥性理論與絡病“絡以通為用”的治則巧妙結合起來，首創辛潤通絡法。葉天士以旋覆花湯為基礎，加入辛潤之品如桃仁、歸須、柏子仁等，組成辛潤通絡法主要方藥，兼備活血化瘀及滋潤養血之功。名老中醫俞岳真先生曾言：“絡為血絡，血為濡潤之質，故藥取辛潤，辛則能通，潤則入絡。”[21]辛者，橫行通絡，化瘀散結；潤者，濡潤養絡，宣散膩滯。《本草從新》言：“辛者能散，能潤，能橫行。”安教授勤求古訓，圍繞絡脈瘀阻的病機特點，常將辛通、柔潤藥物巧妙運用，起到宣通濡養絡脈之效。

安教授在治療該病時，辨證與辨期相結合，在遣方用藥時無不體現著“辛潤通絡”的學術思想。安教授指出，消渴病腎病病位在細小、幽微、迂曲之腎絡。一般藥物恐難達病位。故取辛味橫行之性，無處不到，引諸藥直入病所。另外，消渴病腎病患者久病體虛，因此不可妄投辛香剛燥之品，避免耗傷營血，當以辛甘溫潤之品緩慢調之。辛潤通絡法以辛散之性既可通利腎絡，又有潤燥、潤養之功。故在該病各期的辨治中，多選用辛甘溫潤之品，巧用辛潤通絡之法，并隨證化裁，取辛泄潤補之意，“通”“潤”并行，補泄兼備，其效尤著。

3 分期論治，標本結合

3.1 辛凉透絡、益氣陰養為先

疾病初期，病邪初入腎絡，尚未入里傳變，病位在腎絡之淺表部位，此時病機以氣陰兩虛兼有燥熱為要。安教授治以辛涼透絡，達邪外出，兼顧護陰津。正如《蠢子集》所言：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發，在里宜透穿。”故安教授選用金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、桑葉等辛涼輕宣之品，利用其輕清上浮之性，透熱轉氣，挽邪外出，透達腎絡燥熱之邪。復以麥冬、沙參、玉竹、生地黃等甘寒質潤之品滋陰生津；以黃芪、太子參、山藥等益氣養陰。辛潤結合，剛柔相濟，扶正祛邪。熱邪得以透出，陰津得以固護，藥中肯綮。

疾病初期，痰瘀等病理產物初成，腎絡瘀阻不甚。此期安教授強調活血化瘀藥的效力和用量以輕少為主，故選用當歸、桃仁、紅花、丹皮、澤蘭等辛潤之品，以達潤通腎絡之效，瘀阻祛而諸癥自愈。當歸“辛以散之潤之，溫以通之暢之”，功善補血行血，既有活血化瘀之效，又有滋潤濡養之功。桃仁，味辛質潤，“苦能泄滯，辛能散結，甘以生新，故破瘀血者用之”，破瘀力強，功善通經達絡。此二味藥尤為安教授所偏愛，取通而不傷正、補而不滯膩之意。安教授將辛潤藥物靈活搭配，既暢絡祛邪，又無剛燥傷陰之虞。此外，“血隨乎氣，治血者必先理氣”。瘀血與痰熱搏結，本自難化，故安教授又會酌情加入辛香之理氣藥，如柴胡、郁金、香附、木香等，調和氣血，氣行則血行。痰熱較盛者，佐以瓜蔞、貝母等清熱化痰之品，以防閉門留寇，體現除邪務盡的原則。

3.2 以補達通、辛潤通絡為要

病至中期，病情漸重，此期正虛與邪實并重。針對此期病機，安教授強調扶正祛邪并舉，溫補脾腎陽虛與清除腎絡瘀滯并行。故借辛溫助陽之品鼓動腎陽，化氣行水，推動津液正常輸布[22]。《素問·陰陽應象大論》提出“辛甘發散為陽”。故安教授善用桂枝、干姜、肉桂、細辛、附子等辛甘之類，辛溫發散，甘溫助陽，化氣布津，通經絡而蠲痹阻。同時加入肉蓯蓉、菟絲子、鎖陽、淫羊藿、巴戟天等辛柔濡潤之品，溫補元陽以固根本。此類藥既無峻補之力，又無陽旺陰虧之患。此外，陽盛還能推動氣行，氣行則推動行水散瘀，使濕散瘀除，腎絡得通。故此處安教授運用溫補腎陽之類，除扶正固本，更取補達通之意。此期由于大量蛋白尿生成，腎精不足和腎絡虛損更甚。在治療上，安教授講究益氣攝精與收澀固精雙管齊下。一方面，加入黃芪、升麻、葛根、柴胡等益氣升陽以攝精；另一方面，配伍菟絲子、山茱萸、芡實、金櫻子等柔潤之品填精固精。故而，針對該期本虛的病機特點，安教授施以補陽溫腎、補益精血、以補達通之法，間接發揮辛潤通絡之力。

此期病邪盤踞入里，水濕痰飲瘀毒等病理產物深伏腎絡，膠結難解，此時腎絡瘀阻加重。在遣方用藥時，安教授強調，當歸、桃仁、紅花、澤蘭等辛潤之品，恐難徹底清除瘀血等病理產物。在此基礎上，酌情加入莪術、三棱、姜黃等破血行氣之品，此類藥力專效宏，可加強消癥通絡之力。但莪術、三棱等藥發散之力強，故用量不宜過大。隨證化裁，水濕偏盛者，酌加茯苓、澤瀉、薏苡仁等健脾利濕以通絡；痰濁偏盛者，酌加半夏、陳皮、桔梗、蒼術等化痰泄濁以通絡；氣機郁閉者，佐郁金、木香、降香、川芎等辛香通絡之品，暢達氣機，行血通絡。諸藥配伍，力起沉疴，使痰濁得化、水濕得散、瘀滯得除，臨床療效滿意。

此外，藤類之屬以其走行通利之性及無散血傷陰之功，亦為腎絡病常用藥[23-24]。故安教授善加入青風藤、雞血藤、海風藤、絡石藤等藥，祛瘀通絡，引諸藥直達病所。此期，邪實較重，各種病理產物痹阻腎絡，加上久病耗傷氣血，均使腎絡虛損失榮。藤類藥中雞血藤、首烏藤等又具補養氣血、榮養腎絡之功，可通補絡虛。臨床此階段患者較多，故在遣方用藥時安教授主張當圓機活法，臨證化裁，不拘一格，常獲良效。

3.3 辟穢滌濁、搜剔通絡為重

后期諸邪雜合，濁毒內蘊，氣血陰陽衰敗。臨床癥見惡心嘔吐、口有尿味、頭暈頭痛、少尿無尿等危重表現。安教授治療以榮養腎絡、辟穢滌濁、搜剔通絡為根本大法。芳香類藥具有疏通氣機、辟穢滌濁之功效。如《神農本草經百種錄》所載：“香者氣正，正氣盛則除邪辟穢也。”[25]臨證中安教授以佩蘭、藿香、草果、石菖蒲、木瓜等芳香化濁藥，滌濁辟穢。再酌情以土茯苓、六月雪、制大黃等祛濕降濁；佐以枳殼、桔梗、厚樸等藥升降并用，暢達氣機，分消化濁。安教授主張臨證時當靈活機變，注重個體化治療，大便秘結者，加入大黃、厚樸、芒硝、檳榔等通腑泄濁，使濁毒從大便而解。惡心、嘔吐者加蘇葉、砂仁、生姜、竹茹等；皮膚瘙癢者加地膚子、白鮮皮、防風、蛇床子等；有血尿、蛋白尿者加白花蛇舌草、白茅根、魚腥草等。

此期瘀滯毒邪病久深居腎絡，痼結難消，且腎絡迂曲復雜，故一般草木之品恐難直達病所。葉天士指出“邪留經絡，須以搜剔動藥”“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”[26]。故在臨證中安教授常佐辛咸之蟲類藥，取其走竄靈動之性，搜剔腎絡之久藏瘀毒，又可引諸藥直達病所。故遣方時加入水蛭、地龍、土鱉蟲、全蝎、穿山甲等血肉有情之品，搜剔腎絡宿疾沉疴，逐瘀開痹，取效迅捷。安教授強調蟲類藥多為活血峻品，或有毒性，當中病及止，久病初用時藥量宜小。同時，安教授也指出久病延虛，攻邪需扶正，不可純以蟲蟻藥。故適量加入當歸、雞血藤、白芍等辛潤補血活血之品。既輔助蟲類藥逐瘀通絡，又榮養腎絡，扶正固本。這里亦體現著辛潤通絡法的靈活應用。安教授強調，此期病機錯綜復雜，但仍有緩急之分，治主當緩，治客當急。后期患者氣血津液陰陽均處于失調狀態，臨證還需細辨審度，藥隨證變，方能藥到病除。

4 驗案舉隅

患者，男，58 歲，主訴：發現血糖升高15 年，蛋白尿4 年。于2019 年7 月24 日來診。15 年前患者因口干口渴喜飲、多尿，于北京市同仁醫院就診，查隨機血糖為12 mmol/L，診斷為2 型糖尿病。平素規律皮下注射胰島素及口服降糖藥，血糖控制一般；4 年前發現蛋白尿，口服纈沙坦及中藥效果不顯。既往糖尿病視網膜病變5 年，否認高血壓病。2019 年7 月16 日于醫院查：24 h 尿蛋白3.49 g/24 h，糖化血紅蛋白8.2%，血肌酐94 μmol/L，尿酸495.2 μmol/L，三酰甘油10.9 mmol/L。刻下癥見：乏力，腰膝酸軟，雙下肢無水腫，納眠可，尿中有泡沫，大便調。舌淡暗，苔薄白有瘀點，脈細澀。中醫診斷：消渴病腎病（脾腎氣虛，腎絡瘀阻）。西醫診斷：糖尿病腎病（臨床蛋白尿期）。治則：益氣升陽，補腎固精，辛潤通絡。處方：生黃芪40 g、菟絲子20 g、金櫻子20 g、芡實20 g、熟地黃15 g、山茱萸15 g、茯苓15 g、澤瀉9 g、鬼箭羽15 g、黃精15 g、當歸15 g、桃仁15 g、水蛭3 g、金銀花10 g、赤芍10 g、鱉甲10 g、甘草6 g，免煎顆粒7 劑，早、晚1 劑水沖服。

2019 年7 月30 日二診：患者服藥后未見不良反應，乏力、腰膝酸軟癥狀較前改善，尿中泡沫較前減少，納眠可，二便調。在初診方基礎上增加生黃芪、金櫻子、芡實用量各10 g，加強益氣升陽，益腎固精功效。效不更方，繼服上方，隨證稍做加減。2 個月后復查24 h 尿蛋白1.9 g/24 h，血肌酐92 μmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，繼服中藥，仍以原方加減調理。4 個月后復查24 h 尿蛋白1.27 g，血糖、血脂、腎功能穩定。服藥半年后多次復查至今，患者24 h 尿蛋白始終控制在0.6 g 左右，病情長期穩定。

按語：患者，老年男性，既往糖尿病病史多年，目前已進展為糖尿病腎病臨床期。該患者久病，脾腎皆虛，腎虛封藏失守，腎不固精，精微物質下泄故形成泡沫尿（蛋白尿）。腎精日漸流失，腎為腰府，故見乏力腰膝酸軟。該患者就診時血糖、血脂均控制不佳，結合現代微觀辨證考慮患者血液必黏稠而成“瘀”的狀態，氣血運行不暢，瘀血內阻。脾腎氣虛，水液代謝失調，水濕內停蘊久化熱，衍生濕熱濁瘀等邪不能及時化解，潛伏于腎，損傷腎絡，舌淡暗苔薄白有瘀點，脈細澀，均為瘀阻之象。故辨證為脾腎氣虛，腎絡瘀阻。證屬本虛標實，虛實夾雜。治療以益氣升陽、補腎固精、辛潤通絡之法。方中黃芪作為“補氣之長”，補氣升陽以攝精；山茱萸、菟絲子、金櫻子、芡實收澀補腎以固精。諸藥配伍，雙管齊下，以固精微，共為君藥。當歸、桃仁辛潤通絡祛瘀；水蛭取其走竄靈動之性，搜剔絡邪，逐瘀通絡。黃精、鬼箭羽活血化瘀兼顧益氣養陰，有散有補，此五味藥共為臣藥。佐以茯苓、澤瀉健脾祛濕；金銀花宣透熱邪；赤芍涼血散瘀；熟地黃、鱉甲固護陰津，諸邪盡除，以防留寇。甘草調和諸藥，為使。全方配伍嚴謹，方證相應，諸藥伍用，共奏益氣升陽、補腎固精、辛潤通絡之佳效。二診患者乏力、腰膝酸軟癥狀改善，泡沫尿減少，證明辨證得當，治療有效，故繼以前方增加黃芪、金櫻子、芡實用量，旨在加強益氣升陽、補腎固精之功。縱觀全方，緊扣病機，用藥精當，補虛與泄實并舉，故收效滿意。

5 小結

糖尿病腎病是目前臨床最常見的繼發性腎臟病，病程遷延漫長，中醫對該病的治療具有重要的指導意義。安教授認為本病為本虛標實之證，而“腎絡瘀阻”為核心病機，貫穿疾病始終。辨治時主張辨證與辨期相結合，在治療中謹守不同時期病機特點，分期而治，補虛泄實，隨證加減，并將辛潤通絡法巧用其中，療效顯著，可為臨床辨治該病提供參考。