重癥監護病房老年患者泌尿道感染病原菌藥敏及碳青霉烯酶表型分析

邱 梁

(南京醫科大學附屬老年醫院檢驗科，江蘇 南京 210024)

泌尿道感染(UTI)是重癥監護病房(ICU)中最常見的一種并發癥,是導致老年患者死亡的主要原因之一[1]。老年患者由于免疫力低下、合并多種慢性病、抗生素的長期不合理使用及多重耐藥菌的定值使細菌耐藥性增強導致治療難度增加[2-3]。本文主要就ICU老年患者泌尿道感染的病原菌分布及其藥敏進行分析，并對碳青霉烯酶表型進行鑒定，以期給臨床抗感染治療的精準用藥和醫院感染預防提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1臨床資料 依據《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)》診斷標準[4]，收集2019年9月至2021年8月ICU收治的年齡大于65周歲的泌尿道感染患者321例作為研究對象,其中男144例，女177例；年齡65～101歲，平均(80.92±5.36)歲，ICU住院時間均超過48 h，患者入院后于抗生素使用前留取中段尿進行培養。患者中伴發肺部感染145例，多器官衰竭45例，心腦血管疾病29例，腫瘤15例，腎臟疾病11例。

1.1.2菌株入選標準 (1)患者年齡大于或等于65歲；(2)同一份標本菌株種類小于或等于2種；(3)菌落計數：革蘭陽性(G+)球菌計數大于或等于104cfu/mL；革蘭陰性(G-)桿菌計數大于或等于105cfu/mL；真菌計數大于或等于103cfu/mL；(4)同一患者多次培養出相同菌株只統計第一株菌的結果。

1.2方法

1.2.1細菌培養與鑒定 該次試驗研究中尿液標本參照《全國臨床檢驗操作規程》進行接種、培養及菌株鑒定、藥敏試驗[5]。菌株鑒定采用西門子Walkaway 96 plus 微生物全自動細菌鑒定藥敏分析儀進行。藥敏試驗部分采用最低抑菌濃度(MIC)值報告結果,個別菌株用藥敏紙片法(K-B法)進行藥敏的驗證、補充試驗。采用美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)制定的2020年M100-S29標準進行藥敏試驗及結果判定[6]。

1.2.2儀器與試劑 麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板，購自鄭州安圖生物公司；碳青霉烯酶抑制劑增強實驗試劑盒購自上海源科實業發展有限公司；質控菌株分別為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單細胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212,購自美國ATCC菌種庫。

1.2.3耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)的定義 美國疾病預防控制中心關于CRE的定義為滿足以下任意一個條件：(1)對亞胺培南、美羅培南、厄他培南或多利培南任何一種碳青霉烯類耐藥者；(2)產生碳青霉烯酶。

1.2.4碳青霉烯酶抑制劑增強實驗[7]實驗步驟按CLSI推薦的K-B法進行：將待測菌調制成0.5麥氏濁度菌懸液，均勻涂布于MH瓊脂平板上，隨后貼4張碳青霉烯類抗菌藥物紙片(一般為亞胺培南或美羅培南)于瓊脂表面。1張紙片不加任何液體，1張紙片滴加APB溶液(初始濃度為30 mg/L的溶液滴加10 μL)，1張紙片滴加乙二胺四乙酸二鈉鹽(EDTA)溶液(初始濃度0.1 mol/L的溶液滴加10 μL)，最后1張同時滴加APB溶液和EDTA溶液。過夜孵育后量取紙片抑菌圈直徑。結果判讀如下：(1)添加APB溶液的亞胺培南紙片抑菌圈直徑與單藥紙片相差大于或等于5 mm，即可判斷該受試菌株產A類絲氨酸碳青霉烯酶；(2)添加EDTA溶液的亞胺培南紙片抑菌圈直徑與單藥紙片相差大于或等于5 mm，即可判斷該受試菌株產生B類金屬β內酰胺酶；(3)如僅同時添加APB和EDTA的亞胺培南紙片抑菌圈直徑與單藥紙片相差大于或等于5 mm，可判斷該受試菌株同時產A類絲氨酸碳青霉烯酶和B類金屬β內酰胺酶；(4)如含酶抑制劑的亞胺培南紙片抑菌圈直徑與單藥相差均小于5 mm，可判斷該菌不產A類或B類金屬β內酰胺酶，其耐藥機制可能為產生OXA-48型碳青霉烯酶，或產生超廣譜β內酰胺酶(ESBL)和(或)AmpC酶合并膜孔蛋白的下調或缺失。

1.3統計學處理 采用世界衛生組織(WHO)提供的WHONET 5.4軟件進行耐藥性統計學分析；應用IBM SPSS20.0軟件進行數據分析，計數資料以例數或百分率表示。

2 結 果

2.1感染病原菌分布情況 262株致病菌感染患者中男106例，女127例；主要的病原菌有：大腸埃希菌、奇異變形菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌等。見表1。

表1 262株主要病原菌分布情況分析

2.2感染病原菌耐藥情況 檢出革蘭陰性菌中大腸埃希菌產ESBL菌株占比為47.69%；大腸埃希菌對左氧氟沙星、環丙沙星等喹諾酮類藥物耐藥率超過80.00%，對甲氧芐氨嘧啶/磺胺、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥率為60.00%左右；肺炎克雷伯菌對呋喃妥因、環丙沙星、左氧氟沙星、甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥性超過60.00%；針對革蘭陰性桿菌耐藥率小于30.00%的抗菌藥有亞胺培南、美羅培南、阿米卡星，見表2。革蘭陽性球菌耐藥現象均比較嚴重,青霉素、紅霉素、磺胺類、喹諾酮類均有菌株表現為高度耐藥,萬古霉素、利奈挫胺、達托霉素均敏感。金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星、紅霉素、莫西沙星耐藥大于70.00%；屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為50.00%。未分離出耐萬古的革蘭陽性菌見表3。在檢出的真菌中對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶耐藥率均為0。

表2 主要革蘭陰性桿菌耐藥情況分析(%)

表3 主要革蘭陽性球菌耐藥情況分析(%)

2.3CRE表型分析 碳青霉烯酶抑制劑增強實驗共檢出碳青霉烯酶抑制劑增強試驗陽性的CRE菌株22株，其中產A類絲氨酸碳青霉烯酶菌株8株,產B類金屬β內酰胺酶菌株11株，同時產A類絲氨酸碳青霉烯酶和B類金屬β內酰胺酶2株，D類絲氨酸碳青霉烯酶1株。CRKP12株以A類絲氨酸碳青霉烯酶表型為主,CREi10株以B類金屬β內酰胺酶為主。見表4。

表4 碳青霉烯酶表型鑒定結果(n)

3 討 論

有研究發現，大腸桿菌是老年人群發生 UTI 最常見的病原體；與年輕人相比，老年人耐藥性分離株增加，如CRE、MRSA等[9]；因為老年UTI治療影響因素較多，專家共識中并未提出老年 UTI 抗生素的選擇及療程,只是提出對于患有UTI的老年人，應特別注意既往多重耐藥菌的定植或感染(包括除UTI以外的感染)病史及近期抗生素暴露病史，這些均可增加耐藥性[10]。

本研究中大腸埃希菌依然是排在第一位的致病菌，與大部分的研究保持一致，但是ESBLs及CRE檢出率更高[11-13]。本研究分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素抗生素耐藥率在50.00%以上，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率大于25.00%,均遠高于2019年全國細菌耐藥監測報告的32.4%和12.8%的水平；MRSA檢出率為50.00%，高于2019年全國MRSA平均檢出率30.2%和江蘇省平均45.5%的水平[14]。本研究說明了老年患者的尿路感染致病菌對抗菌藥物的耐藥性高，成為需要特別關注并需要解決的問題。因此，在抗感染治療的過程中應遵循尿路感染治療規范合理使用藥物，對耐藥率高的菌株積極預防、主動篩查、根據藥敏情況合理調整用藥，減少抗菌藥物使用頻次及加強抗生素使用情況監管。通過定期的細菌耐藥情況反饋，達到有效防控的目的，建立起本地區耐藥性的動態監測，指導本院患者合理用藥。藥物敏感性試驗結果顯示，主要革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌對呋喃妥因的耐藥率較低，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌對呋喃妥因均敏感,呋喃妥因依然可以考慮在單純性尿路感染的臨床治療中積極使用。但是肺炎克雷伯菌、奇異變形菌對呋喃妥因的耐藥性較高，提示復雜性或者多種細菌的UTI應避免單獨使用呋喃妥因。本研究分離的屎腸球菌對喹諾酮類藥物類的耐藥性大于95%，對紅霉的耐藥性超過了70%，在尿路感染治療時需要謹慎使用這些抗菌藥物。2019年全國細菌耐藥監測報告也表明屎腸球菌的臨床常用藥的耐藥性及檢出率明顯高于糞腸球菌，表明屎腸球菌的耐藥現象更嚴重，治療的選擇性更小，更加依賴藥敏試驗選擇合適的治療藥物。

碳青霉烯類抗生素是臨床上治療嚴重細菌感染的主要抗菌藥物，中國細菌耐藥監測網針對CRE監測呈每年遞增的趨勢，CRKP已經被列為重點監測菌種。本研究的CRE菌株來源為ICU患者的中段尿標本，此類患者常需要使用抗生素治療，加上患者長期臥床及呼吸機、導管等使用均增加了抗生素的使用劑量及時長，導致了腸桿菌目細菌耐藥性不斷增強。本次分離出的CRE菌株中以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主要類型，相關報道的標本來源多為痰標本，但分離的結果類似[15-16]。碳青霉烯酶抑制劑增強試驗結果A類為絲氨酸碳青霉烯酶，A類為絲氨酸碳青霉烯酶，以blaKPC(blaKPC-2-blaKPC-55)、blaSME(blaSME-1-blaSME-5)、blaIMI(blaIMI-1-blaIMI-18)、blaNMC和blaGES(blaGES-1-blaGES-43)型為主；B類為金屬β內酰胺酶，以blaNDM(blaNDM-1-blaNDM-29)、blaIMP(blaIMP-1-blaIMP- 85)、blaVIM(blaVIM-1-blaVIM-69)、blaGIM(blaGIM-1-blaGIM-2)和blaSPM型為主；D類為OXA-48型絲氨酸碳青霉烯酶，以blaOXA-181和blaOXA-232為主[7]。本研究中分離的CRKP中以產A類絲氨酸碳青霉烯酶為主,在K-B藥敏紙片復核中，發現其對頭孢他啶-阿維巴坦、替加環素及多黏菌素敏感；而CREi以產B類金屬β內酰胺酶為主，由于耐藥機制不同，其對頭孢他啶-阿維巴坦耐藥。由此可見不同菌種的碳青霉烯酶型差異明顯,積極開展CRE菌株的碳青霉烯酶表型檢測，對于指導臨床用藥有積極的參考意義。

綜上所述，老年UTI仍缺乏明確的診斷標準及治療方案和療程，中段尿常規培養鑒定及藥物敏感性試驗一般需要2～3 d，同時老年泌尿道感染患者分離的CRE菌株較高，由于CRE菌株的傳播性強、多重耐藥，臨床應及時送檢標本并根據藥敏試驗結果合理用藥，避免此類菌株感染的暴發、流行。因此，經驗性治療應結合病原學檢查及藥敏試驗進行及時調整[17]，實際工作中應結合本院、本地區感染細菌譜和抗菌藥物的耐藥趨勢，采用合理的經驗性抗菌藥物治療才是控制感染的必要手段。