胰腺頸體部良性和低度惡性腫瘤：局部剜除 vs 胰腺中段切除

陳少豐，成偉，謝陽云，劉毅

（湖南師范大學附屬第一醫院/湖南省人民醫院 胰脾外科，湖南 長沙 410000）

胰腺良性和低度惡性腫瘤的檢出率呈逐年增長趨勢，傳統術式如胰十二指腸切除術或胰體尾切除術盡管保證了腫瘤切除的根治性，但切除了過多的正常胰腺組織，對患者的遠期生存質量存在較大的影響，尤其是內、外分泌功能障礙發生率較高[1]。目前，胰腺實質和功能的保留日益受到關注，對于胰腺頸體部的良性和低度惡性腫瘤，保留功能的胰腺手術，如胰腺局部剜除術、胰腺中段切除術等，盡可能地保留了正常胰腺組織及功能的完整性，從而降低了胰腺內、外分泌功能不足的發生率。但也有學者認為，此類手術近期并發癥的發生率較高。因此，本文針對胰腺局部剜除術和胰腺中段切除術兩種術式在手術指征、手術技術要點、術后并發癥及處理、遠期生存質量等方面進行探討。

1 手術指征

胰腺良性腫物生物學行為通常較穩定，臨床上僅需觀察，但對于有明顯癥狀，如腫瘤壓迫胰管引起反復胰腺炎發作，腫瘤迅速增大繼發腹痛、腹脹等，確診或懷疑有惡變的腫瘤，建議外科治療。

行局部剜除術的胰腺頸體部良性腫瘤適應證包括：（1）直徑＜2 cm的胰腺神經內分泌腫瘤（如胰島素瘤、無功能性的G1、G2級胰腺內分泌腫瘤）[2-3]；（2）腫瘤直徑較小、位置表淺、距離主胰管有一定距離的胰腺囊腺瘤（如胰腺漿液性囊性瘤、胰腺黏液性囊性瘤、非侵襲性的胰腺分支型導管內乳頭狀黏液性腫瘤）[4]；（3）腫瘤較小，包膜完整且與周圍組織界限清楚的胰腺實性假乳頭狀瘤[5]。局部剜除術應用于胰腺頸體部低度惡性腫瘤尚存在爭議，主要在于難以保證腫瘤切緣干凈。其次，胰腺頸部的腫瘤行局部剜除術技術難度高，中轉開腹率及術后并發癥發生率高。

行胰腺中段切除術的胰腺良性和低度惡性腫瘤適應證包括[6-8]：（1）直徑≥2 cm的胰腺內分泌腫瘤；（2）腫瘤直徑較大（2～5 cm）或距主胰管較近（＜2 mm）的胰腺囊性瘤；（3）主胰管型或混合性胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤；（4）對周圍組織有侵犯的實性假乳頭狀瘤；（5）不適合局部剜除的胰腺真性囊腫。我國多中心研究數據表明胰腺囊腺瘤術前與術后病理診斷對照符合率僅為33.0%，尤以漿液性囊腺瘤最低（13.7%）[9]。若術前懷疑腫瘤為惡性可能，行局部剜除術則可能無法達到根治性切除，建議結合術中快速病檢結果，改行胰腺中段切除或更大范圍的切除。

2 手術技術要點

局部剜除術復雜程度不高，但手術操作難度及精細度卻不低；要點在于主胰管的保護、血管及術后創面的處理。胰腺中段切除術相對復雜，并發癥較高；重點在于胰腺的切除與消化道的重建，周圍復雜解剖結構的處理。高清晰度腹腔鏡與機器人3D放大視覺平臺效果，對此類術式具有明顯優勢。國內外越來越多的中心研究均證實，與開腹手術相比，腹腔鏡及機器人的保留器官功能的胰腺手術具有安全性和可行性[10-13]。Kuroki等[14]建議，術前放置鼻胰管，術中行鼻胰管造影，再結合術中超聲（IOUS）以確定主胰管與腫瘤的位置關系，從而避免損傷主胰管。隨著3D打印技術的日趨成熟，根據術前影像學資料判斷胰管直徑大小，可利用生物材料制作大小合適的胰管支撐管。但術前鼻胰管的放置可能引起胰腺腫脹，不利于手術進行，因此需謹慎選擇。術中在充分暴露腫瘤位置后，應首先評估能否行局部剜除術。對于術前考慮胰腺頸體部良性或低度惡性腫瘤的患者，根據我中心經驗，建議術前結合影像學資料，評估腫瘤大小、與主胰管位置關系，在術中根據術中超聲（IOUS）進一步明確腫瘤深度及與主胰管之間的關系，在術前與患者充分溝通的前提下，盡可能行腫瘤剜除術。超聲刀熱損傷小，適合小范圍組織剝離與止血，能最大程度降低對胰管的損傷。超聲刀緊貼腫瘤真、假被膜游離腫瘤，游離時注意保護周圍血管、膽管以及胰管。較淺的胰腺斷面直接敞開引流，創面血管及分支胰管斷端逐個縫扎，創面上下緣放置引流管，保持引流通暢。為徹底切除腫瘤，迫不得已需切除部分主胰管壁時，若破損范圍不大，在放置胰管支撐管后可直接行胰管修補成形術[15-17]。若腫瘤位于胰腺實質深部、鄰近大血管、與主胰管過近無法行局部剜除術時，可行胰腺中段切除術。還有一點需特別注意：一定要根據術中快速冰凍切片病理結果的回報，決定是否進一步行擴大切除。

行胰腺中段切除術時，以腸系膜上靜脈前方為標志，建立胰后隧道，此操作過程注意勿損傷腸系膜上、下靜脈、脾靜脈、脾動脈、門靜脈、肝總動脈。也可上下結合，先易后難原則。胰腺近端斷端的處理，既可以利用超聲刀離斷，也可利用一次性切割閉合器離斷。利用超聲刀離斷胰腺時，當找到主胰管時，剪刀銳性分離，避免熱損傷，離段后縫扎主胰管，可降低胰瘺的發生率；采用一次性切割閉合器則要根據胰腺質地和厚度選用適當的釘匣，以防止過度壓榨而引起胰腺壞死。兩種離斷方式的術后胰瘺發生率無明顯統計學差異[18-19]。在處理遠端胰腺時，注意保護脾動靜脈，仔細處理好其與胰腺的血管分支，建議動靜脈施Hem-o-lok夾同時用血管縫線縫扎，予以“雙保險”，避免因Hem-o-lok夾脫落導致術后嚴重并發癥。胰腺遠端的重建主要有胰腸吻合和胰胃吻合，二者的總體并發癥發生率、再手術率和病死率均無明顯統計學差異[20-21]。

既往認為主胰管損傷后無法修復和重建，主要原因在于胰管細小，肉眼修復困難，并且胰腺位置相對固定，端端對攏吻合相對困難。近年來，隨著腹腔鏡、機器人技術及微創理念的發展，有學者在胰管修補方面做了諸多嘗試，提出了胰管修復外科理念[22]，該理念有望糾正主胰管無法重建的傳統認知[23-24]。有學者提出了新的胰管外科修復術式——榮式胰腺中段切除術[25]，根據主胰管缺損的程度選擇不同的修補方式，術后注意保持術區引流管的引流通暢。此種術式避免了胰腺與消化道的吻合，胰液未與消化液接觸，胰液未被激活，從而一定程度減少了胰瘺出血的風險[25]。我中心進行了多例3D腹腔鏡下胰腺良性腫物剜除并胰管修補成形術（主胰管缺損＜3 cm），在置入胰管支撐管后予以5-0 PDSII進行胰管修補，胰腺斷面對攏縫合包埋主胰管（圖1），胰腺斷面上下緣各置引流管一根，平均術中出血約20 mL，術后均未出現嚴重的C級胰瘺，1 周內拔除腹腔引流管，術后1 個月復查CT術區無明顯積液，無胰腺炎表現（圖2）。術中放置胰管支撐管是必要的，術后保持引流管通暢，盡管出現胰瘺，但因胰液未被消化液激活，出血及感染的風險而大大降低，通過保持引流通暢、抑酶、加強營養支持等保守治療后均可痊愈。目前國內多家大容量胰腺中心均逐漸開展此類術式，但還需更充分的證據來證實其安全性及有效性。

圖1 主胰管（粗箭頭）內放置胰管支撐管（細箭頭）后行胰管修補

圖2 術后1 個月復查CT顯示術區無明顯積液

3 術后并發癥及處理

局部剜除術的術后總體并發癥發生率為28.3%～63.0%[26-27]，但并發癥復雜嚴重程度較常規術式顯著降低，文獻報道局部剜除術的總體胰瘺發生率為20%～50%[28-30]，胰腺頸體部腫瘤行局部剜除術后胰瘺大多為生化瘺，較少發生嚴重的C級胰瘺[31]，這與胰液未被激活有關。腫瘤位置過深、與主胰管位置過近（＜2 mm）是局部剜除術后胰瘺的高危因素[32]，術中疏于發現損傷的主胰管，則必然面臨嚴重的胰瘺，甚至是二次手術。因此降低胰瘺的重點與難點在于對主胰管的保護，避免繼發性胰管損傷。術前放置胰管支架，結合術中超聲（IOUS）有利于術中主胰管定位，防止主胰管的損傷。胰瘺處理原則是“保持引流通暢，預防感染”。大多數胰瘺在經抑酶、保持引流通暢、加強營養支持后能自行痊愈，若胰瘺遷延不愈，則待竇道形成后往往需要行外科干預[27]。此外，胰液在腹腔積聚可引起胃排空障礙、假性囊腫形成、腹腔感染等并發癥，應盡早通過介入行外引流處理[33]。

胰腺中段切除術的近期并發癥發生率相對較高，術后住院時間延長，其總體并發癥發生率為51%～72%，再手術率為6%，病死率為3%[34-35]。Wolk等[36]分析顯示胰腺中段切除術組（26例）和局部剜除組（17例）胰瘺發生率分別為26.9%和35.3%，差異無統計學意義，但此研究樣本量過少。Santangelo等[37]對1992—2015年發表的關于胰腺中段切除術的文獻進行了系統性回顧，胰瘺發生率為0～65%，這可能與術中殘留兩個胰腺斷面有關。此外，遠端胰腺殘留、胰腺質地、胰管粗細、遠端胰腺與消化道重建方式的選擇、Oddi括約肌的保留也是引起術后胰瘺的相關因素[35]。盡管胰腺中段切除術后胰瘺發生率高，但大部分患者為A級胰瘺，經術區通暢引流、生長抑素抑酶及營養支持下痊愈[35，38]。胰腺遠端重建方式的選擇對于胰瘺的影響目前仍存在很大的爭議。筆者建議實施手術的醫師選擇自己擅長或熟練的重建方法，可以降低胰瘺的發生率。術后出血主要原因與胰瘺相關，最常見的出血血管是胃十二指腸動脈、脾動脈。處理上，當術后出血時，如果患者生命體征尚穩定，DSA是首選；若生命體征不穩定，則應該毫不猶豫選擇急診剖腹探查[39]。

4 遠期生存質量

隨著胰腺內、外分泌功能檢測手段的提升，以及患者對術后生活質量追求的提高，胰腺內、外功能的保留逐漸引起重視。胰腺實質的丟失、十二指腸生理供應的酶和富含碳酸氫鹽的腸液的額外損失、殘余胰腺的纖維化等都是引起胰腺外分泌功能不全的因素。與傳統的術式相比，胰腺局部剜除術和胰腺中段切除術引起的內、外分泌功能不全的發生率明顯降低。多篇Meta分析文獻表明[40-42]胰腺中段切除術后外分泌功能不全發生率為5%～11.9%，新發糖尿病發生率為4%～5.5%。Beger等[43]研究表明，局部剜除術后外分泌功能不全發生率為5.7%。158 例在腹腔鏡下行胰腺腫物剜除術的患者中有10例（6.3%）出現了外分泌功能不全或新發糖尿病[44]。此外，一項歷時9年的單中心研究表明，對于胰腺頸體部的良性和低度惡性腫瘤，胰腺中段切除術與胰體尾切除術在術后腹痛、粘連性腸梗阻、消瘦、食欲不振等并發癥的發生率無統計學差異[45]。由此可見，局部剜除術與胰腺中段切除術對于胰腺的內外分泌功能的保護、緩解術后消化道癥狀方面，都存在積極的意義。

5 小結

綜上所述，胰腺體部良性腫物局部剜除和胰腺中段切除術較標準術式能較多地保留胰腺實質，降低患者內外分泌功能不全的發生率，提高遠期生存質量，但其適應證及診治流程仍需規范化。隨著影像學與病理學技術的發展，以及手術技術的提升，結合日趨成熟的三維重建技術，保留功能的胰腺手術已逐漸成為趨勢，腹腔鏡及機器人手術會逐漸成為主流術式。我們只有嚴格把握適應證，不斷完善和規范胰腺良性腫瘤的臨床診治流程，才能提高患者的長期生存率及生活質量。