金屬支架聯合ERCP及Spyglass在幽門梗阻合并胰管結石中的應用

蒲唯高，馬晨輝，王海云，王云鵬，張靜，何普毅，許博，陳昊，2，3

（1.蘭州大學 第二臨床醫學院；2.蘭州大學第二醫院 腫瘤外科；3.甘肅省消化系統腫瘤重點實驗室，甘肅蘭州 730030）

胰管結石（pancreatic duct stone，PDS）發病率不超過1%[1]，PDS常繼發于慢性胰腺炎（chronic panreatitis，CP）[2]。PDS導致胰腺組織和功能持續性、進行性損害，臨床表現為上腹部疼痛、脂肪瀉，繼發性糖尿病、梗阻性黃疸等，越來越多的研究表明應當將PDS視為胰腺癌的癌前病變[3-4]。外科手術通常要切開胰腺實質，找到胰管后切開胰管，取出結石做胰腸吻合。雖然外科治療與內鏡治療在緩解臨床癥狀方面收效相似，然而手術創傷大且相關并發癥多[5]。內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）適用于膽胰管結石、膽胰管梗阻、膽胰惡性腫瘤等，目前已被部分國家指南推薦為胰管結石的首選治療方式[6]。Spyglass的運用使ERCP邁向直視化，可以清晰地觀察膽胰管結石與狹窄的部位，減少了造影頻次，能在直視下進行碎石，進一步提高了診療效果[7]。

幽門梗阻合并胰管結石的臨床報道罕見，本例患者胃鏡檢查發現幽門梗阻，采用內鏡下氣囊擴張術效果短暫，而金屬支架置入術可迅速有效地解除梗阻，也為后續內鏡治療胰管結石創造了先決條件，因此在與患者及家屬溝通后選擇內鏡治療方案，避免了外科手術，減輕創傷，改善預后。現將蘭州大學第二醫院完成的1 例金屬支架聯合ERCP及Spyglass治療幽門梗阻合并PDS病例報道如下。

1 臨床資料

患者男性，47歲，2021年8月15日因“上腹部間歇疼痛1年加重10 d”收住入院。影像學檢查MRCP（圖1）：胰管胰頭段結石；胃竇部胃壁信號異常，局部結節狀改變。血常規示：白細胞13.78×109/L↑、血淀粉酶550 U/L↑，血清脂肪酶821 U/L↑，IL-6 85.81 pg/mL↑，降鈣素原0.624 ng/mL↑。電子十二指腸鏡檢查，見胃腔擴大，幽門口明顯呈瘢痕外觀，幽門狹窄鏡身無法通過（圖2A），活檢病理診斷為黏膜慢性炎癥急性活動期。先行金屬十二指腸覆膜支架（波士頓科學公司，22 mm×60 mm，圖2B、C）放置術，造影示支架釋放良好（圖2D）。支架放置后3 d，行ERCP見幽門管支架在位，擴張充分，鏡身順利穿過支架到達十二指腸，見十二指腸乳頭呈半球樣隆起，采用三腔刀插管引入導絲進入胰管，注射38%造影劑見胰管內存在多個不規則充盈缺損，最大徑8 mm，胰頭部管腔明顯狹窄，遂行柱狀球囊擴張術（波士頓科學公司，型號：M00558390，壓力ATM：3-6-10，球囊長度5.5 cm，圖3A、B），擴張30 s后引入取石球囊，取出數枚大小不等的白色結石（圖4A、B）。為排除胰管內其他病變，明確是否存在出血及殘余結石，避免多次使用造影劑導致造影劑相關胰腺炎，選擇Spyglass檢查胰管（圖4C、D），未見贅生物，見胰管內局部黏膜粗糙伴狹窄（圖5），并附著絮狀物及小結石碎片，無菌鹽水沖洗后排出。退出Spyglass后放置胰管支架（南京微創公司，5 F×9 cm，圖4E、F）結束操作。安返病房后給予生長抑素、抑酸和抗感染等處理，患者無發熱、腹脹、嘔血、脂肪瀉和黑便等癥狀。術后24 h復查：白細胞6.75×109/L，血淀粉酶132 U/L，降鈣素原0.391 pg/mL；術后48 h血淀粉酶93 U/L，胰液培養結果陰性。復查腹部彩超：主胰管可見留置管，回聲減低，無殘余結石。患者出院后對胰管內支架引流通暢情況進行定期復查。

圖1 MRCP：急性胰腺炎，胰管胰頭結石嵌頓（白色箭頭），主胰管及分支胰管擴張

圖2 內鏡下金屬支架置入術

圖3 放置支架3 d后再次內鏡治療，經十二指腸球部插管至主胰管

圖4 Spyglass直視下清理胰管結石并置入支架

圖5 Spyglass直視下探查胰管，結石已取凈，管腔狹窄且局部黏膜粗糙

2 討論

2.1 內鏡下置入支架解除幽門梗阻

1986 年內鏡下球囊擴張術（endoscopic balloon dilation，EBD）被首次描述，該方法是在胃鏡引導下（或聯合X線）將球囊插入狹窄口，使該部位發生機械性撕裂以擴大狹窄部位口徑[8]。研究發現，對于良性狹窄，臨床運用球囊擴張等手段，吞咽困難緩解率達80%～90%，然而長期的臨床隨訪發現狹窄復發率高達30%～60%[9-10]。可見，EBD通過外力牽拉幽門口肌肉和瘢痕纖維組織，故擴張效果短暫、長期療效不明顯，常需要反復進行擴張，對咽食管連接部、賁門及幽門等正常狹窄部位也有一定危險。在金屬支架置入解除消化道梗阻的研究中，Ye等[11]對22例良性消化道狹窄患者進行臨床研究，術中無嚴重并發癥發生，置入自膨式金屬支架后18例（81.8%）患者梗阻癥狀得到改善，隨訪期間患者體重增加，營養狀態明顯改善。因此，本例中為及時解除患者幽門梗阻，采取金屬支架置入術，術后支架擴張充分、位置良好，迅速有效的解除梗阻癥狀并恢復胃腸營養，也是后續PDS治療的先決條件。

2.2 胰管結石的病因及診斷

PDS的發病率不超過1%，其病因與CP、膽管疾病、酗酒、甲亢及遺傳免疫等因素有關[1，12]。PDS的形成機制尚未明確，目前主流觀點認為CP與PDS關系最為密切[13]，在CP發生的第5、14 年，PDS的發生率達50%和100%，這主要是因為：CP導致胰腺腺體組織發生彌漫性、局灶性纖維化、胰管狹窄致胰液引流不暢，PDS形成后壓迫刺激胰管，進一步加重胰管狹窄與上皮纖維化，導致使慢性胰腺炎反復發作，因此PDS和CP互為因果[14]。PDS的臨床表現主要為上腹部不規則疼痛，呈持續性或反復發作，飲酒或進食油膩食物可加重，此外，消瘦、脂肪瀉、梗阻性黃疽、腹脹、腹部腫塊、糖尿病均是PDS可能出現的癥狀[15]。而在影像學檢查中，李峰等[16]的研究顯示B超、MRCP、CT診斷胰管結石的準確率分別為77.2%、78.2%，59.3%，腹部超聲、CT、ERCP檢查對PDS診斷的敏感度分別為31%、71%、67%，而EUS則具有高度的敏感性（88%）和特異性（93%）[17-18]。在診斷PDS時，根據患者的病因、臨床表現，檢測血尿淀粉酶、脂肪酶等指標，結合影像學檢查綜合研判是避免發生誤診，及時明確診斷的重要手段。

2.3 胰管結石的治療

PDS治療措施主要包括禁食止痛、補充胰酶、手術及內鏡治療等，以前往往采用胰管空腸側側吻合術（Partington-Rochelle術）、胰尾部加脾切除聯合胰空腸吻合術治療PDS。研究證實，內鏡與手術治療在結石殘留與臨床癥狀緩解方面收效相似[19]。Chen等[20]根據結石在胰腺組織內發生部位的不同將PDS分為4型以指導治療方式，Ⅰ型：結石主要位于胰頭部；Ⅱ型：胰體部；Ⅲ型：結石主要位于胰尾部；Ⅳ型：結石廣泛分布于胰管頭、體和尾部。位于胰頭部且近胰頭端胰管無明顯狹窄，數目在3 枚或3 枚以下且直徑小的結石是內鏡治療的絕佳適應證，而對于位于胰管的后方、胰尾部并伴胰管狹窄、胰頭腫塊或嵌頓的胰管結石，可先用體外沖擊波碎石術（ESWL）粉碎結石再用內鏡取石以提高成功率[21]。研究表明，主胰管結石＜5 mm，可以通過取石球囊或取石網籃取出，若為胰管遠端狹窄，需先進行狹窄段的胰管球囊擴張術，再行取石[22]。一項臨床研究對1 000 例CP患者進行了隨訪，結果表明在通過內鏡治療后2/3的患者腹痛得到明顯緩解[23]。Khamaysi等[24]的研究表明，在使用內鏡下胰腺括約肌切開術治療的171例患者，僅7例出現了并發癥包括急性胰腺炎和穿孔，技術成功率為97.7%。然而ERCP并非完美無瑕，ERCP術后胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP）的發生率為3.5%～9.7%，高危人群其發生率甚至可高達14.7%，病死率為0.1%～0.7%[25-26]。一項多因素Logistic回歸分析顯示[27]：插管頻次、造影劑注射頻次、括約肌功能障礙和鼻膽管引流均是PEP的獨立危險因素。因此，中國、歐洲、日本指南推薦所有無非甾體類抗炎藥禁忌證的患者，在ERCP前應常規給予雙氯芬酸（100 mg）或消炎痛栓（100 mg）塞肛預防PEP，并且在PEP患者中預防性進行胰管支架置入術，建議使用直徑5 Fr的胰管塑料支架[28]。在胰管支架的放置技巧上，潘駿等[29]指出支架的放置應越過結石位置或狹窄段以遠1 cm處為宜，以確保胰液通暢引流，后續支架更換術與置入術相似。為排除胰管內有無存在其他病變、檢查結石是否清理干凈、明確有無因球囊清理結石導致胰管上皮細胞的損傷，可選擇使用Spyglass檢查胰管，在直視下清晰的觀察胰管內存在結石與狹窄的區域，減少造影頻次[30]。PDS的成分是由碳酸鈣包繞的鎳、鐵和鉻等化合物構成，這些成分導致PDS的質地較膽管結石、泌尿系結石等更加堅硬，尤其是合并胰管鈣化，或當結石位于胰管管腔彎曲處時傳統內鏡取石更加困難[31]。運用Spyglass進行激光碎石（laser lithotripsy，LL）、液電碎石（electrohydraulic lithotripsy，EHL），可將堅固的結石化整為零，最大限度避免了取石不凈貽誤病情的狀況。已有多項國際單中心、多中心的臨床研究表明，Spyglass可以彌補了ERCP的不足，并提高其療效[32]，國內Spyglass直視化碎石術治療胰管結石的相關研究仍較少，本中心通過該例患者的診療經過證實了Spyglass在PDS中的有效性和安全性，較手術治療同類患者可明顯縮短手術時間和術后住院時間，降低術中出血量。

總之，發生幽門梗阻合并PDS時應全面了解患者病情，明確可能合并的其他疾病進行綜合評判，采用精準個體化治療，以免貽誤病情。采用影像學、ERCP及Spyglass等手段實現優勢互補，使診療更加科學、準確。堅持術后定期隨訪也是提高此類患者治療效果的重點。總之，內鏡下聯合治療是一種微創、安全、療效顯著的診療方式，可最大限度減少并發癥，使患者獲益最大化。隨著內鏡治療技術的不斷發展完善，必將在各類消化道疾病的診療中續寫新的華章。