經ERCP膽道支架置入治療惡性膽道梗阻效果的影響因素分析

韓哲琦，裘碧瑩，魯葆春，沈志宏，朱志楊

（1.紹興文理學院 醫學院；2.紹興市人民醫院 肝膽外科，浙江 紹興 312000）

惡性腫瘤梗阻性黃疸可發生于肝臟、肝外膽管、胰腺、十二指腸、膽囊等多種原發癌，也可發生于轉移性疾病[1-2]。大多數惡性腫瘤膽道梗阻患者在診斷時不能進行手術治療，使用外束放療和化療對疾病控制較差，因此經內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）膽道支架治療作為手術的替代方案越來越受歡迎，它提供了一種更舒適、創傷更小的解決方案，能夠有效降低膽紅素水平[3]。然而，經ERCP膽道支架置入的效果在不同的患者中卻有著較大差異。在此，本研究針對193例經ERCP膽道支架置入治療的惡性腫瘤膽道梗阻病例，結合患者基本情況、腫瘤特征及手術操作等進行綜合分析，了解影響療效的相關因素，為臨床膽道支架治療的合理應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2022年5月紹興市人民醫院收治的193 例診斷為惡性腫瘤梗阻性黃疸并經ERCP膽道支架置入治療的病例資料，其中男110例，女83例；年齡35～95歲，中位年齡73歲。患者術前均有不同程度的黃疸。病理或影像學診斷為肝癌累及第一肝門30 例（包括原發性肝癌21 例，轉移性肝癌9例），肝外膽管癌88例，胰腺癌39例，十二指腸癌17 例，膽囊癌19 例。本研究以膽囊管與肝總管匯合部的水平線為區分界限，低位膽道梗阻113例，高位膽道梗阻80 例。ERCP顯示，膽道狹窄長度＜3 cm者85例，≥3 cm者108例；其中狹窄部分完全狹窄55例，部分狹窄138例。

1.2 病例納入和排除標準

納入標準：（1）病理或者影像學診斷為肝癌（累及第一肝門）、肝外膽管癌、胰腺癌、十二指腸癌、膽囊癌；（2）術前完成血生化檢查，總膽紅素＞21 μmol/L；（3）住院期間完成經ERCP膽道支架置入治療，并在術后5 d完成血生化復查。

排除標準：（1）良性疾病造成的膽道梗阻；（2）術前膽紅素指標正常；（3）術前檢查存在明顯內鏡膽道支架置入術禁忌證；（4）術后5 d未完成血生化復查；（5）行ERCP支架置入治療失??；（6）住院期間死亡。

1.3 治療方法

完善術前各項檢查，排除手術禁忌，術前常規禁飲食。采用局部麻醉，麻醉后在十二指腸鏡下尋找到十二指腸乳頭開口，將導管逆行插入。如遇到插管困難者，可將Oddi括約肌切開。將造影劑通過導管注入，觀察狹窄的部位、范圍、程度等，然后在導絲引導下將支架送入膽管至預定部位。

1.4 療效判斷

了解患者治療效果：治療后5 d總膽紅素較術前下降≥1/3，或者總膽紅素值在正常值范圍內，視為治療效果好[4]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25.0統計軟件，使用χ2檢驗對分類數據進行比較。采用單因素和多因素Logistic回歸分析法，探討影響經ERCP膽道支架置入療效的相關因素；單因素分析中P＜0.20的因素被認為是影響療效的潛在因素，再進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況及治療情況

根據文獻[4]，本研究將193 例患者分為療效好（n=95）和療效差（n=98）兩組。兩組患者在腫瘤類型、梗阻位置、膽道狹窄長度、膽道狹窄程度、支架類型等方面的占比存在統計學差異（P＜0.05）。在療效差的組內，高位膽道梗阻、膽道狹窄長度≥3 cm、膽道完全狹窄以及使用塑料支架的患者比例更高。具體見表1。

表1 患者基本情況及治療情況[例（%）]

2.2 影響經ERCP膽道支架置入治療效果的單因素分析

在單因素Logistic分析中發現，年齡、腫瘤類型、梗阻位置、支架類型、膽道狹窄長度、膽道狹窄程度、有無膽管結石是影響治療效果的潛在因素（P＜0.20）。肝癌引發膽道梗阻的患者，經ERCP支架置入的治療效果相較肝外膽管癌和胰腺癌引發膽道梗阻的患者要差（P＜0.05）。具體見表2。

2.3 影響經ERCP膽道支架置入治療效果的多因素分析

通過多因素Logistic回歸模型對單因素中潛在的影響因素進一步分析發現，影響經ERCP膽道支架置入療效的獨立危險因素是高位梗阻、使用塑料支架、膽道狹窄長度≥3 cm（P＜0.05）。具體見表2。

表2 影響經ERCP膽道支架置入術療效的單因素和多因素Logistic回歸分析

3 討論

經ERCP膽道支架置入已成為惡性腫瘤膽道梗阻患者的安全有效的治療方法，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，為后續進一步抗腫瘤治療創造條件。然而目前對于治療效果影響因素的相關研究較少。本研究通過對紹興市人民醫院193 例惡性腫瘤膽道梗阻行ERCP膽道支架置入治療的病例資料進行Logistic單因素和多因素分析，為臨床提供有效的參考。

本研究單因素分析提示，經ERCP膽道支架置入治療后，肝癌患者膽道梗阻5 d黃疸緩解效果遠差于肝外膽管癌（OR=0.252，P=0.003）以及胰腺癌（OR=0.312，P=0.026）患者。其原因主要是由于肝癌引起的膽道梗阻常因腫瘤的占位效應，使肝內膽管相互分離，通常引流難以徹底，導致治療效果大幅下降。尤其是對于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的患者，完全引流不僅很難實現，還常常因為堵塞和腫瘤組織的生長而導致支架通暢難以維持[5]。因此對于復雜膽道梗阻的引流，經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）一直被當作首選；但是相較于ERCP，PTCD會給患者帶來不適感，生活質量會有所下降[6]。而近期的研究提示，ERCP聯合超聲內鏡下膽道引流術相較于PTCD治療復雜的肝內膽管梗阻具有更低的膽道梗阻復發率，且再次干預需求更少，正逐步成為一種替代PTCD的安全有效的治療方案[7]。

臨床中我們常根據ERCP造影下膽道狹窄情況選擇最適合的引流方式及支架類型，但是目前關于膽道狹窄長度對治療效果影響的研究較少。國外相關研究報道，膽道狹窄長度是影響膽道支架治療效果的潛在危險因素，但是沒有統計學意義[8]。而國內有研究顯示，膽道狹窄較長、病變范圍較廣，腫瘤生長易通過支架網眼或超過支架邊緣，從而使得治療效果下降[9]。本研究提示，膽道狹窄長度≥3 cm是影響支架療效的獨立危險因素，膽道狹窄長度≥3 cm的患者，ERCP治療效果相較于膽道狹窄長度＜3 cm的患者更差（OR=5.632，P＜0.001）。其可能的原因是，膽道狹窄越長，經ERCP支架置入及疏通狹窄的難度越大，引流效果越差。

目前臨床上對于最佳的膽道支架類型尚無定論，但是大多數研究結果傾向于選擇金屬支架。與金屬支架相比，塑料支架具有更高的閉塞率、更高的治療失敗率、更高的再干預率，以及更高的膽管炎發生率[10]。歐洲胃腸內鏡協會指南也指出，與塑料支架相比，使用金屬支架的患者生存時間更長、支架功能障礙風險更低[11]。不僅如此，金屬支架還能給患者帶來至少6 個月的無癥狀生存期，且后期并發癥更少[12]。本研究多因素分析也表明，塑料支架置入相較于金屬支架的療效更差（OR=3.488，P=0.004）。因此，對于預期壽命較長的患者，金屬支架是更好的選擇。

支架置入聯合導管內射頻消融作為一種近年來出現的治療方法受到了臨床醫師的關注。導管內射頻消融主要是在膽管癌和胰腺癌支架置入前使用，其利用熱能引起組織凝固性壞死，可在膽道支架置入前減小腫瘤體積。Yang等[13]研究顯示，支架置入聯合導管內射頻消融術后患者膽紅素水平明顯低于單用支架的患者。但與他們的結論相反，本研究發現，是否聯合射頻消融的使用并不是影響支架置入治療效果的相關因素（χ2=0.007，P=0.932）。我們認為可能的原因在于觀察指標的選擇，在Yang等[13]的研究中觀測的是術后2 周的膽紅素水平，而本研究中比較的是術后5 d的膽紅素水平。

總的來說，對于肝癌引發膽道梗阻患者，經ERCP支架置入的治療效果弱于肝外膽管癌和胰腺癌引發膽道梗阻的患者。而高位膽道梗阻、膽道狹窄長度≥3 cm和塑料支架的使用是影響經ERCP支架置入療效的獨立危險因素。