前上縱隔異位甲狀旁腺瘤1 例

李永昊，陳雪紅（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000）

病例女，49歲，主因“胸部疼痛3 周余”入院。查體未見明顯異常。患者3 月前因“右腎多發(fā)結(jié)石”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療。此次入院后血清甲狀旁腺激素（PTH）為2 257.00 pg/mL，血清鉀2.44 mmol/L，血清鈣3.54 mmol/L，血清磷0.53 mmol/L，血清鎂0.45 mmol/L。甲狀腺、甲狀旁腺彩超檢查均未見明顯異常。胸部增強(qiáng)CT：前縱隔可見一大小約4.9 cm 腫塊影，平掃密度約37 HU，增強(qiáng)雙期密度分別為81 HU、76 HU，邊界清楚，內(nèi)部見囊變區(qū)，考慮胸腺瘤；胸廓骨質(zhì)密度減低、雙側(cè)多發(fā)肋骨形態(tài)失常（圖1～3）。注射99mTC-MDP（北京師宏藥業(yè)有限公司）15 mCi 后2 h 行99mTC-MDP 全身骨顯像，SPECT采用西門子公司生產(chǎn)的SymbiaT1b，配置低能通用準(zhǔn)直器，矩陣256×1 024，能峰140 keV，窗寬20%，掃描速度22 cm/min，提示雙側(cè)頂骨放射性示蹤劑異常濃聚，呈“頭盔征”表現(xiàn)，兩側(cè)肋骨呈串珠狀，四肢長骨骨皮質(zhì)對稱性異常濃聚。結(jié)合患者病史，前縱隔異位甲狀旁腺瘤待排（圖4）。行99mTC-MIBI雙時相甲狀旁腺顯像，注射99mTC-MIBI（北京師宏藥業(yè)有限公司）10 mCi 后15 min、2 h 分別采集早期相與延遲相，SPECT采用西門子公司生產(chǎn)的SymbiaT1b，配置低能通用準(zhǔn)直器，矩陣256×256，能峰140 keV，窗寬20%，放大3.2倍，前位采集計數(shù)300 K，顯像提示縱隔處團(tuán)塊狀示蹤劑異常濃聚影，考慮異位甲狀旁腺瘤。進(jìn)一步行SPECT-CT 局部斷層顯像示胸骨后前縱隔處類圓形示蹤劑攝取影，頸部正常甲狀旁腺區(qū)未見異常，考慮異位甲狀旁腺瘤（圖5，6）。隨后患者在全麻下行胸腔鏡縱隔病損切除術(shù)，術(shù)后病理：細(xì)胞示CK19（-），Syn（+），CgA（弱+），Ki-67（3%+）；結(jié)合HE、形態(tài)及免疫組化，符合異位甲狀旁腺瘤（圖7，8）。術(shù)后1 d 復(fù)查血清鉀3.53 mmol/L，血清鈣2.00 mmol/L，血清磷0.56 mmol/L，血清鎂0.47 mmol。患者出院1 周后電話隨訪，家屬代訴患者手足抽搐明顯，建議患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查離子，結(jié)果回報血清鈣1.75 mmol/L，加強(qiáng)補(bǔ)鈣治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

討論原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（Primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺自身病變導(dǎo)致PTH 水平升高，進(jìn)而引起鈣磷代謝紊亂。75%～80%的PHPT 是由甲狀旁腺瘤引起的，其次為甲狀旁腺增生，而甲狀旁腺癌較為少見。甲狀旁腺瘤中，孤立性腺瘤最為常見，而6%～10%的甲狀旁腺瘤可異位于胸腺、心包及食管后等部位[1]。

甲狀旁腺分為上下兩對，上甲狀旁腺由于重力作用可異位于喉返神經(jīng)后方、甲狀腺下動脈下方及后縱隔等部位，下甲狀旁腺與胸腺共同起源于第三腮囊，隨著胸腺的下降途徑可異位于縱隔等部位。據(jù)文獻(xiàn)報道，相較于原位甲狀旁腺病變，異位甲狀旁腺病變血清PTH、血清鈣、堿性磷酸酶水平較高[2-3]，骨掃描具有典型代謝性改變特征。

甲狀旁腺瘤的診斷需要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查。其典型的臨床表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的尿路結(jié)石、骨痛、多發(fā)性骨折、畸形等。實驗室檢查包括高血清PTH、高血清鈣、低血清磷、堿性磷酸酶升高、尿鈣增高。超聲、CT、MRI的聯(lián)合應(yīng)用對于正常部位的甲狀旁腺瘤的診斷具有重要價值[4-6]。對于異位甲狀旁腺瘤，由于其發(fā)病率相對較低，如超聲等檢查未能發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺區(qū)異常，應(yīng)考慮到異位甲狀旁腺的可能，以免漏診、誤診。99mTC-MIBI 雙時相甲狀旁腺顯像作為一種功能顯像，對機(jī)體各部位亢進(jìn)的病灶均可顯示，對于異位甲狀旁腺瘤的定位診斷具有重要意義[7]。

手術(shù)切除是異位甲狀旁腺瘤的最佳治療方式，手術(shù)成功后高鈣血癥和高PTH 血癥將很快得到糾正，1～2 周骨痛開始減輕，但骨結(jié)構(gòu)的修復(fù)需要1～2 年甚至更久。值得注意的是，對于有纖維囊性骨炎的患者，由于“骨饑餓”可繼發(fā)嚴(yán)重的低鈣血癥[8]。本例患者出院后雖口服鈣劑，但仍出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥，對于這類患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)鈣治療并嚴(yán)密監(jiān)測離子水平。