X 線攝影聯(lián)合超聲檢查在乳腺癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值

張璐，韓露，葉冬熳

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110042）

乳腺癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例數(shù)高達(dá)230萬(wàn)，位居腫瘤發(fā)病的首位，嚴(yán)重威脅全球女性的健康[1]。乳腺癌篩查是乳腺癌早診早治的重要預(yù)防手段，可有效降低乳腺癌患者的死亡率[2]。合理運(yùn)用有效的篩查技術(shù)可提高乳腺癌的診斷率和治愈率。在過(guò)去的幾十年里，世界各地已經(jīng)開(kāi)展了不同規(guī)模的乳腺癌篩查，為制定乳腺癌篩查方案提供數(shù)據(jù)支持。由于中國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)較歐美女性略有不同，不能完全照搬西方國(guó)家的篩查模式，探索適用于中國(guó)女性的篩查模式可提高成本效益和早診率。

當(dāng)前，臨床上乳腺癌篩查多采用不同影像學(xué)方法相結(jié)合的方式，其中X 線攝影和超聲檢查（Ultrasound，US）是最常見(jiàn)的篩查方法[3]。近年來(lái)，乳腺影像學(xué)檢查方法增多，包括數(shù)字化乳腺X 線攝影即二維成像（Digital mammography，DM）、數(shù)字乳腺斷層融合X 線攝影（Digital breast tomosynthesis，DBT）、US 和“螢火蟲(chóng)”技術(shù)，已經(jīng)廣泛用于臨床。應(yīng)用DM 檢查時(shí)，由于乳腺病灶區(qū)域經(jīng)常被乳房?jī)?nèi)致密的纖維腺體和其他正常組織所掩蓋[4]，造成病灶可見(jiàn)度降低，常導(dǎo)致漏診或誤診[5]。為了解決這個(gè)問(wèn)題，DBT 通過(guò)將X 射線管旋轉(zhuǎn)到一定角度，可更好地識(shí)別被正常組織掩蓋的乳腺病灶[6-7]。與DM 相比，DBT 能有效提高乳腺癌的檢出率并降低召回率[8]。雖然MRI 也是常用的乳腺檢查技術(shù)，但由于特異性相對(duì)較低，可能會(huì)導(dǎo)致較高比例的過(guò)度治療[9]。由于亞洲女性多為致密型乳腺，體積較小，因此傳統(tǒng)乳腺X 線攝影對(duì)于亞洲女性乳腺癌篩查的靈敏度較低。US 可在一定程度上彌補(bǔ)X 線攝影的不足，作為補(bǔ)充手段，可提高乳腺癌篩查的靈敏度和檢出率，發(fā)現(xiàn)更多早期乳腺癌患者，具有重要篩查意義。常規(guī)二維US 對(duì)病變內(nèi)的微鈣化檢出率不及X 線攝影，但微小鈣化作為乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)之一，對(duì)于乳腺癌的早期診斷具有十分重要的意義。隨著US 高頻探頭的不斷發(fā)展，對(duì)乳腺內(nèi)病變的微鈣化檢出能力大大提高，“螢火蟲(chóng)” 技術(shù)可將采集到的原始信號(hào)進(jìn)行分析處理，使在二維圖像中難以檢測(cè)的微鈣化顯示的更加醒目，提高惡性腫瘤的檢出率。此外，MRI 的費(fèi)用較高也限制了其在乳腺癌篩查中的廣泛應(yīng)用。本研究旨在探究DM、DBT、US、“螢火蟲(chóng)” 技術(shù)及多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在乳腺癌篩查中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018 年1 月—2021 年9 月在遼寧省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行乳腺癌篩查的受檢者共8 622例，平均年齡（51.1±6.3）歲，所有受檢者按照篩查流程均進(jìn)行了DM、DBT 及US 檢查，對(duì)于BIRADS 分類為3 類及以上的乳腺病變受檢者通過(guò)“螢火蟲(chóng)”技術(shù)對(duì)微鈣化進(jìn)行檢測(cè)。其中，78 例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療并獲取病理結(jié)果（良性結(jié)節(jié)56例，乳腺癌22 例）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡40～65 歲；②無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙或精神疾患，自愿參加乳腺癌篩查；③已經(jīng)確診為腫瘤患者、有其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病正在治療者、妊娠期及哺乳期女性排除在外。

1.2 乳腺癌篩查方法

1.2.1 DM 檢查

采用鉬靶機(jī)進(jìn)行檢查。檢查方法：受檢者取站立位，常規(guī)拍攝頭尾位和內(nèi)外斜位。由兩位高年資醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立閱片，觀察腫塊的形態(tài)、大小、密度和鈣化等影像學(xué)特征，根據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system，BIRADS）分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。當(dāng)診斷結(jié)論不一致時(shí)，由第三位高年資醫(yī)師再次獨(dú)立閱片并得出最終結(jié)論。

1.2.2 DBT 檢查

采用乳腺DBT 掃描儀進(jìn)行檢查。檢查方法：患者取站立位，常規(guī)拍攝頭尾位和內(nèi)外斜位，采用扇形步進(jìn)式掃描，掃描角度為25°，9 次曝光，采集時(shí)間<10 s。掃描結(jié)束后通過(guò)重建技術(shù)得到三維斷層圖像。由兩位高年資醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立閱片，觀察腫塊的各種影像學(xué)特征，根據(jù)BIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫塊進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)診斷結(jié)論不一致時(shí)，由第三位高年資醫(yī)師再次獨(dú)立閱片并得出最終結(jié)論。

1.2.3 US 及“螢火蟲(chóng)”檢查

采用TOSHIBA AplioXG 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查。檢查方法：受檢者取仰臥位，由高年資超聲醫(yī)生采用6～13 MHz 探頭以乳頭為中心及腋窩處進(jìn)行放射狀掃查，觀察腫塊的形態(tài)、邊界、血流信號(hào)以及有無(wú)鈣化等超聲征象，根據(jù)BIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫塊進(jìn)行評(píng)估。“螢火蟲(chóng)”技術(shù)作為本次篩查的輔助診斷技術(shù)，對(duì)于BIRADS 分類為3 類及以上的結(jié)節(jié)，切換到“螢火蟲(chóng)”模式后，確定取樣框的位置，調(diào)節(jié)取樣框大小，使其大于結(jié)節(jié)范圍，觀察病灶內(nèi)部鈣化點(diǎn)的數(shù)目及密集程度等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。DM、DBT和US 檢查以BIRADS 分類4 類及以上為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，“螢火蟲(chóng)”技術(shù)以檢出可疑鈣化為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（NPV）。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)），PPV=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)），NPV=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。本研究中，串聯(lián)試驗(yàn)是指多種篩查技術(shù)均為陽(yáng)性即認(rèn)定檢查結(jié)果為陽(yáng)性，而并聯(lián)試驗(yàn)是指多種篩查技術(shù)中只要有一個(gè)為陽(yáng)性即認(rèn)定檢查結(jié)果為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌篩查結(jié)果

本研究中，DM、DBT 和US 檢查篩選出BIRADS分類4 類以上的結(jié)節(jié)分別為309 例（3.6%）、335 例（3.9%）和180 例（2.1%）。與DM 檢查相比，DBT 檢查對(duì)BIRADS 分類3 類、4 類和5 類結(jié)節(jié)的檢出率均有所提高（表1）。

表1 DM、DBT 和US 檢查的診斷結(jié)果

2.2 對(duì)比不同技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能

本研究78 例患者中，乳腺癌22例，良性結(jié)節(jié)56例。單獨(dú)應(yīng)用DM、DBT、US 和“螢火蟲(chóng)”技術(shù)以及不同技術(shù)進(jìn)行串聯(lián)和并聯(lián)組合對(duì)乳腺病變進(jìn)行檢查的診斷結(jié)果見(jiàn)表2 和表3。單獨(dú)使用DBT 檢查時(shí)，診斷靈敏度最高可達(dá)86.36%，NPV 最高達(dá)到89.66%；當(dāng)DBT 串聯(lián)US 檢查時(shí)，PPV 最高可達(dá)51.85%，且正確指數(shù)最高，可達(dá)到40.43%。由表2 可見(jiàn)，當(dāng)DM、DBT、US 和“螢火蟲(chóng)”4 種技術(shù)串聯(lián)使用時(shí)，特異度最高可達(dá)94.64%。由表3 可見(jiàn)，當(dāng)乳腺X 線攝影（DM、DBT）并聯(lián)US時(shí)，靈敏度、NPV 可高達(dá)100%。

表2 應(yīng)用DM、DBT、US 和“螢火蟲(chóng)”技術(shù)串聯(lián)檢查時(shí)的診斷結(jié)果

表3 應(yīng)用DM、DBT、US 和“螢火蟲(chóng)”技術(shù)并聯(lián)檢查時(shí)的診斷結(jié)果

本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制了DM、DBT、US、US+“螢火蟲(chóng)”、DM+DBT、DM+US、DBT+US、DM+DBT+US 以及DM+DBT+US+“螢火蟲(chóng)”不同技術(shù)單獨(dú)檢查及串聯(lián)檢查的受試者工作特征（Receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，結(jié)果如圖1 所示。上述不同技術(shù)單獨(dú)檢查及串聯(lián)檢查的ROC 曲線下面積（Area under the curve，AUC）分別為0.604、0.664、0.645、0.537、0.604、0.615、0.702、0.615 和0.514。DM -DBT、DM -US、DBT -US、DM -DBT -US、DM -DBT-US-“螢火蟲(chóng)”不同技術(shù)進(jìn)行并聯(lián)檢查的AUC 分別為0.664、0.634，0.607、0.607、0.607（圖2）。圖3，4所示為本研究進(jìn)行DM、DBT、US 及“螢火蟲(chóng)”檢查的兩位病例，可見(jiàn)多種技術(shù)聯(lián)合診斷能有效提高診斷準(zhǔn)確率。

3 討論

臨床上乳腺常規(guī)檢查方法主要有乳腺X 線攝影、US 和MRI。由于MRI 的費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)，在乳腺癌篩查中常不納入。DM 是乳腺癌篩查最常用的方法之一，對(duì)于發(fā)現(xiàn)簇狀鈣化具有較高的靈敏性。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦45～<55 歲的女性進(jìn)行每年一次的乳腺X 線攝影篩查，≥55 歲的女性進(jìn)行每?jī)赡暌淮蔚暮Y查[10]。《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》指出乳腺X 線攝影在50 歲以上的亞洲女性中診斷準(zhǔn)確性較高，US 可以作為X 線攝影檢查提示致密型或篩查結(jié)果為BIRADS 0 類的補(bǔ)充檢查[11]。前期研究表明，乳腺X 線攝影檢查可以降低15%～54%的乳腺癌死亡率[12]。DM 同樣存在一定假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果。而對(duì)于腺體致密的女性，假陰性可能會(huì)有所增高[13]。DBT 是一種新型體層成像技術(shù)，能獲得乳腺重建圖像，可在一定程度上減少漏診和誤診，增加檢出率[14-15]。一項(xiàng)隊(duì)列研究納入了198 881 例女性進(jìn)行乳腺癌篩查，其中142 883 例行DM 檢查，55 998 例行DBT 檢查，結(jié)果表明DBT 的召回率明顯低于DM，且腫瘤檢出率略高于DM[16]。DBT 雖然在乳腺癌篩查上具有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍存在一定的不足，如輻射劑量的增加、閱片時(shí)間的增加、相關(guān)成本的增加等[17]。US 在乳腺疾病上同樣具有較高的診斷價(jià)值，具有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、成本低的優(yōu)點(diǎn)，但在顯示微小鈣化上存在一定局限性，對(duì)操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平依賴性較大。彈性成像和“螢火蟲(chóng)”技術(shù)是近年來(lái)逐漸應(yīng)用于US 診斷工作中的新技術(shù)，在乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別中具有重要的價(jià)值。微鈣化是乳腺惡性腫瘤重要的影像學(xué)特征，而“螢火蟲(chóng)”技術(shù)在顯示微鈣化上具有明顯的優(yōu)勢(shì)[18]。相關(guān)研究表明，通過(guò)聯(lián)合“螢火蟲(chóng)”技術(shù)對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行診斷，靈敏度、特異度均得到顯著提升[19]。

目前，國(guó)內(nèi)乳腺癌篩查多采用乳腺X 線攝影聯(lián)合US 的方式，研究發(fā)現(xiàn)乳腺X 線攝影聯(lián)合US 在乳腺癌的早期篩查中起著重要的作用。本研究在此基礎(chǔ)上，同時(shí)在篩查中增加DBT 和“螢火蟲(chóng)”兩種新技術(shù)對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)一步提高了診斷的準(zhǔn)確率。在進(jìn)行乳腺癌篩查方案優(yōu)選時(shí)，需從靈敏度、特異度、診斷效能等多方面進(jìn)行綜合考慮。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)乳腺X 線攝影（DM、DBT）并聯(lián)US時(shí)，靈敏度、NPV 可高達(dá)100%，明顯高于單獨(dú)使用US、DM、DBT 單一篩查技術(shù)；US 串聯(lián)DBT 診斷試驗(yàn)的PPV 及正確指數(shù)相較于單獨(dú)應(yīng)用US、DM、DBT有所提高，且當(dāng)DM、DBT、US 及“螢火蟲(chóng)”技術(shù)串聯(lián)使用時(shí)，特異度可達(dá)94.64%。綜上分析，乳腺X 線攝影（DM 或DBT）聯(lián)合US 的篩查方案既可以發(fā)揮并聯(lián)診斷試驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)也可以發(fā)揮串聯(lián)診斷試驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，在二者并聯(lián)有效提高靈敏度、降低乳腺癌漏診率和提高診斷效能的同時(shí)，二者串聯(lián)又使得診斷的PPV 提高，降低了假陽(yáng)性率，從而避免了不必要的有創(chuàng)性檢查或手術(shù)。這主要是并聯(lián)和串聯(lián)試驗(yàn)本身內(nèi)在的屬性決定的，并聯(lián)試驗(yàn)是指兩種篩查技術(shù)中只要有一個(gè)為陽(yáng)性即認(rèn)定檢查結(jié)果為陽(yáng)性，所以靈敏度會(huì)增加，而串聯(lián)試驗(yàn)是指兩種篩查技術(shù)均為陽(yáng)性即認(rèn)定檢查結(jié)果為陽(yáng)性，所以靈敏度會(huì)下降。

本研究基于8 622 例乳腺癌篩查受檢者進(jìn)行了DM、DBT 和US 檢查，對(duì)于BIRADS 分類為3 類及以下病變的受檢者無(wú)需特殊處理，定期觀察即可，而對(duì)于BIRADS 分類為4 類及以上的受檢者則建議進(jìn)一步檢查。在對(duì)BIRADS 分類為4 類及以上受檢者進(jìn)行跟蹤隨訪的過(guò)程中，受其主觀意愿的影響，部分受檢者選擇繼續(xù)觀察而未進(jìn)行下一步處理。因部分受檢者在隨訪過(guò)程中積極性不高、配合度較差等原因，本研究最終僅對(duì)78 例受檢者進(jìn)行了手術(shù)治療，并獲得了病理結(jié)果作為本研究的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)不同影像技術(shù)的診斷效能進(jìn)行對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)乳腺X線攝影（DM 或DBT）聯(lián)合US 要優(yōu)于單一的篩查技術(shù)。接下來(lái)需要確定US 聯(lián)合DM 還是聯(lián)合DBT 是更優(yōu)的選擇。US 串聯(lián)DBT 的鑒別診斷效能明顯高于US 串聯(lián)DM，AUC 由0.615 提升至0.702，靈敏度由40.91%提升至63.64%。此外，DM、DBT、US 及“螢火蟲(chóng)”串聯(lián)的篩查方案特異度最高，當(dāng)幾種檢查結(jié)果均提示未見(jiàn)異常時(shí)，提示該患者患病的概率較低。綜上分析，乳腺癌篩查的最佳優(yōu)選方案是DBT 聯(lián)合US，條件允許的情況下，DM、DBT、US 及“螢火蟲(chóng)”技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合檢查，特異度最高。

綜上所述，乳腺X 線攝影和US 的聯(lián)合應(yīng)用是乳腺癌篩查中有效的檢查手段，將DBT、“螢火蟲(chóng)”技術(shù)與傳統(tǒng)的篩查技術(shù)聯(lián)合，可有效提高乳腺癌診斷的特異度，并進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。