去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的應用進展

顧永 任艷明 楊朝華 徐南威綜述 張躍康審校

(1.四川大學華西醫院神經外科，四川 成都 610041；2.四川大學數學學院，四川 成都 610041)

創傷性腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)是由于外力造成的損傷性病變，如擊打、高處墜落、交通事故等[1]，長期以來，根據格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)將TBI分為輕型(GCS 13～15分)、中型(9～12分)和重型(3～8分)[2]。重型顱腦損傷是世界范圍內的一個重大公共衛生和社會經濟問題。根據世界衛生組織統計，每年約有500多萬人死于創傷，占世界每年死亡人數的9%，創傷還導致數百萬非致命性損傷，如終身殘疾等。在所有類型的損傷中，顱腦損傷導致的死亡與永久殘疾占比最大[3]。全球每年約6900萬人遭受顱腦外傷，但由于數據采集的不完整，TBI及其風險似乎被低估了，尤其是中低收入國家所面臨的TBI幾乎是發達國家的三倍[4]。重型顱腦損傷常合并彌漫性腦水腫、腦組織挫傷或擴張性血腫等。由于顱腔的空間限制，腦水腫導致顱內壓(Intracranial pressure，ICP)升高，進而導致腦灌注壓(Cerebral perfusion pressure，CPP)、腦血流量和氧合降低。這些效應會進一步加重腦水腫，形成惡性循環，嚴重致腦疝和死亡[5]。隨著交通法規的完善、頭盔氣囊等安全護具的普遍使用，以及工作場所安全條例的規范化，重型顱腦損傷的發生率呈下降趨勢[6]，但重型顱腦損傷的傷害與影響依舊嚴峻。

去骨瓣減壓術(Decompressive craniectomy，DC)是一種去除部分顱骨并打開下方硬腦膜的手術，為不斷腫脹的腦組織提供代償空間，從而降低TBI患者ICP升高和腦疝風險[7]。許多研究表明，ICP升高是TBI高死亡率的獨立危險因素[6，8-10]。Badri等[6]與Farahvar等[11]在各自的研究中，也指出了CPP低于50～55 mmHg時，將導致腦缺血，引起腦組織不可逆損傷。因此，重型顱腦損傷的診療都是基于有效控制ICP與CPP。DC能有效降低ICP，改善CPP，是重型顱腦損傷的重要治療方式[12]。本文就DC在重型顱腦損傷中的應用進展進行綜述，為重型顱腦損傷的診療與DC的選擇提供幫助。

1 DC的歷史回顧

DC的歷史可追溯到古埃及和古羅馬，在公元前10000年的新石器時代，便出現了頭骨鉆孔[13]。1518年，意大利解剖學教師Berengario da Carpi，第一次描述了開顱手術[14]。1896年，Charles Adrien Marcotte[15]在其畢業論文中第一次對DC進行科學描述，并提出DC可有效降低ICP。1909年，瑞士醫生西奧多·科赫系統描述了TBI的“去大骨瓣減壓”。第二次世界大戰期間，哈維-庫欣認為穿透性腦損傷的患者應進行DC[16]。隨著DC進入臨床實踐，其臨床效果卻并不佳，平均死亡率為46%～96%[15]。在上個世紀，DC經歷了輝煌和飽受爭議，太多DC術后患者遭受嚴重的殘疾和植物人狀態。進入21世紀后，隨著神經重癥護理和計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)技術的發展，DC的臨床應用再次興起[17]。

2 DC的爭議

盡管DC提高了TBI患者的生存率，但更高比例的DC幸存者經歷了中重度殘疾。DC相關殘疾引發了重要的倫理爭議。2020年，“去骨瓣減壓在彌漫性創傷性腦損傷”(Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury，DECRA)臨床研究指出，DC并沒有改善TBI患者的預后，術后成為植物人的患者增多[18]。Hakiki等[19]指出，DC常導致患者術后長期傷殘。有學者統計，接受DC的患者預后良好的比例僅為20%～25%[20]，并且DC和隨后的顱骨成形術與許多并發癥有關[21-23]。如DC術后腦室擴張和腦積水，而DC是否是腦積水的獨立危險因素，目前也存在一定爭議[24-26]。其余并發癥如出血、感染、顱骨缺損綜合征等也使得DC備受質疑[27]。英國經濟學家Behranwala等[28]指出，相較于保守治療，接受DC治療的患者，人均醫療費用高出約9萬英鎊，這也從經濟學的角度對DC提出了爭議。盡管DC飽受爭議，近幾年的研究文獻更多支持DC對于挽救生命的重要意義。Gao等[29]分析了全國56個中心的TBI患者數據，得出結論，DC對有腦疝征象的TBI患者有明顯治療效果，重型顱腦損傷的患者接受DC治療后都獲得一定療效。Trivedi等[30]研究指出，TBI院內30天死亡率約為21.7%，相較此前已取得較大改善，DC能有效降低TBI患者院內死亡率。Wei等[31]研究指出，DC可以使ICP得到更好的控制，同時增加CPP和腦血流，提高患者的生存率。在2017年第4版美國重型顱腦損傷指南[32]中，將DC作為Ⅱ-A級推薦。在重型顱腦損傷患者的治療中，DC仍然是最重要的核心手段。

3 DC的分類及手術指征

3.1 一期DC (Primary DC)

一期DC是指在急性期血腫等占位病灶(硬膜外、硬膜下、腦實質內創傷性血腫或挫傷)清除后，同時去除骨瓣[3]。一期DC常在損傷后早期(通常24 h以內)進行。要么是因為大腦腫脹超出了顱骨，要么是患者在隨后幾天腦水腫風險很高。雖然 TBI伴有急性期血腫等占位病灶的手術指征是明確的，但對神經外科醫生來說，血腫清除后是否要去除骨瓣，目前還沒有一個有效的評分系統來預測哪些患者應該接受DC。2015年發表的《顱腦創傷去骨瓣減壓術中國專家共識》[33]強力推薦一期DC的手術指征：①重型顱腦創傷瞳孔散大的腦疝患者，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯(中線移位、基底池受壓)。②ICP進行性升高、>30 mmHg持續30 min的重型顱腦創傷患者。

2019年發表的《國際共識會議關于去骨瓣減壓術在創傷性腦損傷治療中的作用的共識聲明》，具體提出了以下3種類型急性期TBI是否行一期DC的手術指征[3]。

3.1.1 硬膜下血腫 對于需急診手術的硬膜下血腫，在清除血腫后，若腦組織膨出高于顱骨內板，則建議DC，若腦組織坍陷，術前CT未提示進展性腦腫脹風險(無明顯腦實質損傷)，則還納骨瓣。硬膜下血腫清除后是否需要DC處理，需要手術醫生在兩者之間決定。

3.1.2 單純的硬膜外血腫 對于需要急診手術清除單純的硬膜外血腫，在清除血腫后一般不需要DC。

3.1.3 腦挫裂傷血腫 對于腦挫裂傷血腫，首先要決定是否清除腦挫裂傷血腫。如果不清除，可以選擇單純DC，但在臨床實踐中難以準確把握DC指征。由于重型TBI患者病情復雜多變，如何能夠精準實施DC，有時會面臨著艱難選擇。從損傷類型看DC的概率：硬膜下血腫>腦內血腫(腦挫裂傷)>硬膜外血腫。關于一期DC，清除血腫后，如果有腦組織膨出則必須DC。沒有腦組織膨出時，要根據具體情況具體處理。游潮教授等[34]提出，對于有明顯占位性損傷的TBI患者，術前GCS≤6、術前雙瞳散大、術中腦組織膨出都應DC，術中發現也是決定是否DC的重要因素。對于急性期TBI出現腦疝的患者，在清除血腫后是否DC，目前一部分患者可以保留骨瓣。Lan等[35]學者研究提出，DC不一定會增加重型顱腦損傷伴腦疝時的死亡率。此外，術中腦組織隆起超過骨窗內板，則表明腦組織腫脹及ICP升高，可作為重型顱腦損傷伴腦疝的DC指征[35]。Yang等[36]對245名重型顱腦損傷患者進行了回顧性評估，提出一期DC對伴有血腫等占位的重型TBI患者有益，術前瞳孔反射消失和CT顯示基底池閉合是一期DC的獨立預測因子。李強等[37]學者認為，在決定重型顱腦損傷患者是否需要一期DC時，應綜合考慮術前GCS評分、環池狀態及損傷類型等方面，做出最有益于患者的個體化決策。目前對于中等程度的急性硬膜下血腫，在清除血腫后，腦組織既不松弛也不腫脹時，尚不明確是否DC[38]，這有待于未來的臨床研究進一步細分亞組。

3.2 二期DC (Secondary DC)

當DC作為難治性顱內高壓分級治療方案的一部分時，此時稱為二期DC。當患者顱內高壓維持在20～35 mmHg，且藥物治療無效時，二期DC常作為最后的治療。二期DC也可以用于持續時間較短的早期顱內高壓患者，這種情況下，二期DC可被視為一種神經保護措施[3]。

3.2.1 二期DC的手術指征 《顱腦創傷去骨瓣減壓術中國專家共識》[33]于2015年提出，二期DC的手術推薦為：“進行性意識障礙的急性TBI患者，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯(中線移位、基底池受壓)、經滲透脫水利尿藥物治療后，顱內高壓仍無法控制”。游潮等[34]認為，對于無明顯占位損傷的TBI患者，應嚴密監測ICP與CPP，當ICP超過25 mmHg或CPP低于50 mmHg時，經一線藥物治療無效時，應該二期DC。同樣，2019年發表的《國際共識會議關于去骨瓣減壓術在創傷性腦損傷治療中的作用的共識聲明》，也提出了二期DC的手術指征[3]：①作為TBI患者難以控制的顱內高壓的二線治療。②單純的ICP閾值不足以決定DC，還要結合其他臨床指標。把ICP當作時間劑量來考慮，ICP25～30 mmHg持續1 h以上，ICP30～40 mmHg持續數分鐘以上，可考慮DC。

3.2.2 二期DC的手術時機 二期DC主要用于藥物治療無效的重型TBI患者，對于這類患者，盡早DC是否有助于改善神經功能預后、降低死亡率，引發了一系列討論。關于臨床實踐中如何把握二期DC的手術時機，2017年第4版美國重型顱腦損傷指南[32]中建議，對于重型彌漫性TBI患者(不伴有血腫等急性占位)，在1 h內ICP升高至>20 mmHg超過15 min，藥物治療無效時，不推薦二期DC。該建議是基于DECRA臨床研究的結果所提出。Cooper等[39]根據DECRA臨床研究在6個月時的結局，提出對重型彌漫性TBI伴難治性顱內高壓的成人，早期DC可降低ICP，減少重癥監護室(Intensive Care Unit，ICU)住院時間。但早期DC與保守治療的死亡率相似(DC組為19%，保守組為18%)，且接受DC的患者更多出現死亡、植物人或嚴重殘疾。隨著研究進行，DECRA臨床研究第12個月時的結果呈現，重型TBI患者伴有早期難治性ICP升高，二期DC沒有改善預后，也未提高植物人患者的存活率[18]。另一項“開顱手術治療難治性顱內壓升高的隨機評估”(Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure，RESCUEicp)的臨床研究得出，對于TBI患者ICP>25 mmHg并持續1～12 h，二期DC可有效降低死亡率(26.9%vs49.9%)，但會提高植物人、嚴重殘疾的發生率[40]。基于以上研究，重型顱腦損傷治療指南2020年DC建議的更新[41]中，撤銷了第4版的建議，增加了3項新建議：①推薦二期DC治療晚期難治性ICP升高，可降低死亡率及改善預后。②不推薦二期DC治療早期難治性ICP升高，二期DC不能降低死亡率及改善預后。③作為早期或晚期難治性ICP升高的一種治療方法，二期DC能降低ICP，減少ICU住院時間，但這些影響和患者預后之間的關系尚不確定。

綜合目前文獻報道，對于彌漫性重型顱腦損傷患者，不推薦早期行二期DC，早期DC不能降低死亡率及改善預后。

4 DC的手術方式：骨瓣與皮瓣(切口設計)

關于DC治療重型顱腦損傷的手術方式，額顳頂大骨瓣優于傳統的額顳局部骨瓣，同時強調擴大修補硬膜，以減少并發癥，已得到絕大多數中心的認可。Sedney等[42]學者提出，DC的骨瓣大小可能與TBI患者死亡率顯著相關。Jiang等[43]研究認為，對于重型顱腦損傷患者，標準外傷去大骨瓣相較于額顳局部骨瓣，能顯著降低遲發性顱內血腫、腦脊液漏等并發癥。對于TBI伴有難治性顱內高壓、腦疝、顱內血腫的患者，更推薦標準額顳頂大骨瓣。Qiu等[44]研究表明，DC采用大骨瓣術式在降低ICP、死亡率和改善神經功能方面優于常規顳頂骨瓣。因此，對于重型顱腦損傷患者，從第4版美國重型顱腦損傷指南[32]，到該指南2020年更新[41]中都始終建議：采用額顳頂大骨瓣(面積不小于12×15 cm或直徑不小于15 cm)，同時打開硬腦膜，以有效降低ICP，減少靜脈引流引起的繼發皮質損傷。

去大骨瓣減壓術(Decompressive Hemicraniectomy，DHC)時的標準皮瓣，傳統采用的是“反問號”(reverse question mark，RQM)切口。標準的RQM切口始于顴弓根及耳屏前1cm處，切口延伸至耳廓頂，向后延伸以繞過頂骨結節，然后向前彎曲至中線，繼續延伸至發尖[45]。傳統RQM切口，需要犧牲掉枕動脈和耳后動脈，若顳淺動脈也被犧牲時，術后感染風險較高，因為有大面積的皮瓣而血供有限[46-47]。隨著社會的進步發展，人們越發關注TBI患者的生存質量與DC的切口瘢痕美觀等。隨著美容整形外科的興起，DC切口的設計也愈發多樣，皮瓣的設計不再僅僅追求手術目的，同樣需要考慮術后愈合、美觀等綜合方面。臨床神經外科醫生不斷提出新的切口設計理念，并設計出不同的皮瓣切口。

4.1 Kempe切口 在伊拉克戰爭期間，美軍軍醫們發現傳統RQM切口后緣常受重力影響，而出現切口腫脹，當RQM切口合并頭皮多發傷時，會出現頭皮裂開、壞死[16]。為解決傳統RQM切口相關問題，美國陸軍軍醫Kempe[16]于1968年提出的肯普(Kempe)切口再次引起關注。Kempe切口設計為一個T形切口，一條切口由發際線中點至枕骨粗隆，另一條切口由顴弓根耳屏前2cm處向上垂直延伸至中線切口。Kempe切口的設計目的旨在達到最大程度減壓并保留皮瓣的血管蒂[48]，能有效保護枕動脈與耳后動脈。Abecassis等[48]研究顯示，Kempe切口能安全有效替代RQM切口，它可能達到更大的骨瓣減壓。與傳統RQM切口相比，Kempe切口的感染風險沒有增加，患者預后無顯著差異。當重型顱腦損傷患者合并以下病情時：①雙側頭部病變。②有復雜的頜面部骨折，可能需要雙額葉開顱術進行眶帶重建。③主要是顱骨后部病變(例如后頂骨占位或枕骨挫傷)。此時Kempe切口的效果會更好。

盡管目前文獻更多支持Kempe切口的正面價值，能安全有效替代RQM切口，但當前關于Kempe切口的文獻有限，尚缺乏大規模的前瞻性研究支持。關于Kempe切口的缺陷與負面影響尚未見報道，尤其是顴弓根至中線的垂直切口，對顳肌破壞較大，不能保護顳淺動脈，可能會出現術后顳肌萎縮、頭皮壞死。甚至可能對面神經造成損傷，造成患者術后面癱，尤其是女性患者更可能因此產生焦慮抑郁等心理危機。另一方面，兩條切口的T型連接處，頭皮愈合情況也未見報道。隨著今后Kempe切口的前瞻性研究大規模開展，其負面影響與缺陷也會逐步顯現，屆時才能客觀綜合評價Kempe切口的利弊。

4.2 RA切口 耳后(Retroauricular，RA)切口，是由美國Dowlati等[49]學者于文獻中正式提出，該切口起于乳突尖端，逐漸向上和內側彎曲，繞過頂骨結節后方形成弧線，最終并入中線。RA切口能有效保護顳淺動脈與耳后動脈，更好保留皮瓣的血供。相較于傳統RQM切口，RA切口能減少術后傷口并發癥，并提供更大的骨瓣減壓。另一方面RA切口位于耳后，避開顳肌與面神經，能完整保留術后咀嚼與面神經功能。美國Soto等[50]學者也推薦使用“耳后問號切口”，對重型顱腦損傷患者進行DHC。德國Veldeman等[51]學者也提出使用“改良耳后問號切口”進行DHC，該切口后期修補顱骨的失敗率與感染率更低[52]。無論是“耳后問號切口”還是“改良耳后問號切口”，其具體手術切口與RA切口非常接近，筆者認為可統一歸入RA切口。

RA切口的不足之處在于無法保留枕動脈，可能會導致枕部皮膚、肌肉后期缺血萎縮等。同時，RA切口并不適合所有DHC手術，如果損傷區域靠前，選擇RQM切口或者雙額DC更妥當。但對于涉及耳前耳后，顳葉、頂葉后額葉區域的大面積損傷，RA則更有優勢[49]。盡管RA切口可作為RQM切口的安全有效替代切口，但仍需要進一步前瞻性研究來證實RA切口的有效性和優越性。

目前關于DC手術切口的設計愈發多樣，其余諸如“枕額U形切口”、“n型切口”、“三葉草切口”等也見文獻報道[52-55]。由于這些切口只是單中心少量病例運用，或者并未用于重型顱腦損傷，故本文未再贅述。盡管豐富多樣的DC切口為臨床醫生提供了更多選擇，但傳統RQM切口仍有其不可替代的優勢，尤其是在重型顱腦損傷的治療上。一方面，傳統RQM切口進行DHC可以有效降低ICP，同時保護面神經。另一方面，RQM切口的解剖為眾多神經外科醫生所熟悉，操作熟練。如重型顱腦損傷患者行一期DC時，熟悉的RQM切口可縮短手術時間，能盡快去除血腫、降低ICP，這對于急性血腫的患者至關重要。隨著各種DC切口興起，傳統RQM切口的地位受到了撼動，但也豐富了DC治療重型顱腦損傷的手術方式，增加了臨床醫生的選擇。在未來的研究中，應該對各種切口進行大規模的前瞻性對比研究，以期得出各種DC切口最佳受益群體。對于我國廣大基層醫院的神經外科醫生來說，重型顱腦損傷常常由于車禍、墜落等外傷急診入院，病情緊急危重，常常需要急診DC，此時傳統RQM切口仍是首選。

5 小結與展望

重型顱腦損傷是一項重大的全球衛生挑戰和公共事件，DC是控制ICP升高的有效手段，是挽救生命的重要手段。盡管DC存在許多嚴重并發癥，會對預后產生負面影響，但目前文獻更多支持DC拯救生命的正面價值。未來需要進一步研究DC術后的病理生理過程，以降低其并發癥的發生率，為TBI患者提供最好的手術結果。在臨床試驗上，對于DC仍有爭議的損傷類型，需要進一步細分亞組，以明確DC最有益的TBI群體。另一方面，不同皮瓣切口在TBI患者中的前瞻性研究，都是今后的重點。