甲狀腺結節大小對細針穿刺細胞學及多模態超聲診斷準確度的影響

花 霞，趙艷紅，鹿丹丹，梁 燕

(河北省邯鄲市第一醫院功能科，河北 邯鄲 056002)

甲狀腺結節是指甲狀腺組織異常增生的癥狀，在人群中有較高的檢出率，雖然其中較少部分結節為惡性結節，但易發展為甲狀腺癌，因此及早診斷甲狀腺結節的良惡性對患者具有重要意義[1]。細針穿刺細胞學(fine-needle aspiration cytology，FNAC)檢查具有診斷可靠性、準確度高，微創、并發癥風險低，是目前國際上首選的鑒別甲狀腺結節良惡性的方法。國內外研究顯示，甲狀腺結節中的微小結節及>30 mm的大結節會對FNAC檢查診斷的準確度產生影響，同時Bethesda分類系統中不明確結節有5%～15%為惡性結節，加之FNAC在我國起步較晚，尚不規范成熟，因此存在一定的局限性[2-3]。隨著超聲技術的發展，因其準確度高、無創、成本低等特點，多模態超聲技術已廣泛應用于多種疾病診斷，主要有高頻彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)、超聲彈性成像(ultrasound elastography，UE)、超聲造影(contrast enhancement ultra sonography，CEUS)等，目前臨床應用單一超聲檢查在甲狀腺結節診斷的研究較多，而多模態超聲的研究較少[4-5]，基于此本研究回顧性分析比較不同大小甲狀腺結節患者的FNAC及多模態超聲檢查與術后病理結果，探討多模態超聲在提高FNAC對甲狀腺結節診斷的準確度的臨床價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2019年9月—2021年3月我院收治的經超聲確診并擇期手術的甲狀腺結節患者152例(160個結節)，所有患者均行超聲引導FNAC及CDFI、UE、CEUS等多模態超聲檢查，其中男性68例，女性84例，年齡22～71歲，平均(42.58±11.62)歲。根據手術結束后切除的結節直徑大小分組，其中≤10 mm的患者64例為A組，10～30 mm的患者61例為B組， ≥30 mm的患者35例為C組。甲狀腺結節FNAB適應證：①直徑>1 cm的甲狀腺結節，超聲檢查有惡性征象者應考慮行穿刺活檢；②直徑≤1 cm的甲狀腺結節，不推薦常規行穿刺活檢。但如果存在下述情況之一者，可考慮US-FNAB：①超聲檢查提示結節有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；⑤18F-FDG PET顯像陽性；⑥伴血清降鈣素水平異常升高。

本研究所有患者知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1細針穿刺細胞學檢查 儀器使用西門子ACUSONS3000 型彩色超聲診斷儀， 探頭頻率 5～12 MHz，所有患者取仰臥位，檢查時均保持平靜狀態，呼吸、血壓平穩。充分暴露胸鎖乳突肌及甲狀腺雙葉，常規超聲掃描甲狀腺，結節的位置、大小、形態、邊界、回聲、鈣化、血供等情況。75%酒精清洗消毒，鋪巾局部麻醉，在超聲實時監測下將23 G 5 cm活檢針穿刺入結節內，拔出針芯，在結節內穿插7～10次，每個結節不同方向來回穿刺2～3針，取出抽吸物涂片3～5張，標本質量由具備5年以上工作經驗介入醫師和護師共同評估，合格標本于95%乙醇中固定后送檢。采用Bethesda報告系統[6]對甲狀腺結節進行分類：Ⅰ級，無診斷意義；Ⅱ級，良性；Ⅲ級，意義不明確的細胞非典型病變；Ⅳ級，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級，可疑惡性腫瘤；Ⅵ級，惡性。以Ⅴ～Ⅵ級為惡性，其余為良性。

1.2.2CDFI檢查 檢查時患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規掃描甲狀腺，留取結節及周圍甲狀腺組織的完整的圖像，周邊血流信號分布情況。CDFI血流分級[7]：1分，結節內部以及周邊無血流信號；2分，結節周邊有血流信號，結節內部未觀察到血流信號；3分，結節病灶內有血流信號，結節周邊未觀察到血流信號；4分，結節內部及周邊均有血流信號。以1～2分為良性，3～4分為惡性。

1.2.3UE檢查 機器模式調整為彈性成像，選取二維縱切面，調整合適的取樣框位置及大小，覆蓋結節及其周圍正常甲狀腺組織，避開大血管及骨骼。手持探頭置于皮膚上施加輕微壓力，觀察儀器壓力波形，當其穩定于4～6時凍結圖像，選取波峰明顯、圖像清晰的數據，觀察彈性圖整體顏色變化(紅色：較軟組織，綠色：平均硬度的組織，藍色：較硬組織)，進行彈性評分。彈性圖像分級標準[8]：1分，結節內及周圍組織完全為綠色；2分，結節內藍綠混雜，以綠色為主(超過50%)；3分，結節內藍綠混雜，以藍色為主(超過50%)；4分，結節內完全為藍色；5分，結節周圍組織為藍色。以1～3分為良性，4～5分為惡性。

1.2.4CEUS檢查 機器調整為造影模式，經患者前壁淺靜脈建立靜脈通路，選取清晰的切面，彈丸式注入配置好的造影劑1.2 mL并迅速推注5 mL生理鹽水，推注完成后3 s開始計時，實時連續觀察病灶的造影劑灌注情況及回聲強度變化。回聲強度分類標準[9]：Ⅰ類，均勻彌漫增強；Ⅱ類，環狀增強；Ⅲ類，無增強；Ⅳ類，不均勻低增強。以Ⅰ～Ⅲ類為良性，Ⅳ類為惡性。所有超聲結果均由2名5年以上工作經驗的超聲醫師采用雙盲法分析，意見不一致時討論達成一致。

1.3觀察指標 以組織病理結果為金標準，多模態超聲以CDFI、UE、CEUS檢查兩種及兩種以上結果陽性為陽性，其余結果為良性。多模態超聲聯合FNAC以任一結果陽性為陽性，其余結果為良性。采用4格表計算多模態超聲、多模態超聲聯合FNAC的診斷不同大小甲狀腺結節良惡性的敏感度、特異度、準確度。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。等級資料比較采用秩和檢驗，采用四格表法計算敏感度、特異度與準確度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1FNAC檢查結果 160個甲狀腺結節組織病理檢出惡性結節75個(46.88%)，A組28個、B組29個、C組18個，A組惡性結節包括甲狀腺乳頭狀癌24個、未分化癌2個、濾泡狀癌2個，B組惡性結節包括甲狀腺乳頭狀癌25個、未分化癌3個、濾泡狀癌1個，C組惡性結節包括甲狀腺乳頭狀癌18個；160個甲狀腺結節FNAC檢查檢出I級結節23個、Ⅱ級結節3個、Ⅲ級結節27個、Ⅳ級結節44個、Ⅴ級結節28個、Ⅵ級結節35個，見表1。

表1 FNAC檢查結果Table 1 Results of FNAC detection (例數，%)

2.2FNAC、多模態超聲檢查及其聯合與病理金標準結果比較 B組、C組FNAC的準確度、敏感度高于A組，B組特異度高于A組、C組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組多模態超聲的準確度、特異度、敏感度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組聯合的準確度、特異度、敏感度高于FNAC，差異有有統計學意義(P<0.05)；C組聯合的準確度、特異度高于FNAC，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 FNAC、多模態超聲檢查及其聯合與病理金標準結果比較Table 2 Comparison of FNAC, multimodal ultrasound and their combination with pathological results as the gold standard (例數)

表2 (續)

3 討 論

甲狀腺結節是常見的甲狀腺疾病，是甲狀腺組織內異常增生、腫大，與地域、性別、年齡、家族遺傳史等因素有關，大多數結節是良性的，約5%的結節是惡性的，良性和惡性甲狀腺結節的臨床治療不同，因此術前鑒別良惡性結節能降低良性結節患者行甲狀腺切除術的總發生率，降低患者負擔，節約醫療資源[10]。超聲引導FNAC是一種簡單、安全、經濟和準確的診斷方法，被推薦為甲狀腺結節良惡性的首選診斷方法，但其診斷標準尚不統一，準確度受到質疑，FNAC易出現標本穿刺出血、病理細胞學診斷錯誤、結節穿刺相對困難等情況，可能導致穿刺標本質量不合格，定性診斷困難，可能出現假陰性和假陽性結果[11]。研究表明，FNAC活檢的敏感度范圍為54%～90%，特異性范圍為60%～98%[12]，本研究結果與其相近。本研究結果顯示≤10 mm的甲狀腺結節準確度較低，良惡性預測值為63.64%、66.67%，明顯低于>10 mm的結節，與趙美麗等[13]研究報道不同，可能原因在于≤10 mm的結節過小，不易吸取足夠的濾泡細胞或易被紅細胞污染，>10 mm的結節也存在假陽性，與結節的位置、內部結構、鈣化、結節異質性、囊性變、高血供等特征密切相關，結節越大結節內成分越復雜，吸取到惡性細胞的概率越低，也存在穿刺的醫生經驗、操作熟練程度的影響。隨著超聲技術的應用推廣，甲狀腺微小癌檢出率呈上升的趨勢，給微小甲狀腺結節的良惡性診斷帶來嚴峻的挑戰[14]。

常規超聲以形態、邊界、內部回聲作為觀察指標，良惡性病灶形態、邊界、內部回聲均有差別。良性病灶多為高回聲型、形態規則、邊界清晰，然而甲狀腺惡性結節亦出現高回聲、形態規則等特征，因此僅形態學圖像不足以準確診斷結節特征[15]。近年來以CDFI、UE、CEUS為主的超聲新診斷成像技術已被普遍用于評估甲狀腺結節，圖像分辨率、質量大幅提高，可清晰地分辨出甲狀腺結節的內部回聲、硬度、血流等特征，更好地辨別良惡性甲狀腺結節[16]。CDFI是一種血流顯像技術，可直觀地顯示病灶血流速度及血流性質，通常惡性甲狀腺結節的血流速度、壓力和阻力指數均高于良性結節，且隨著病灶增大，血流越豐富、越復雜、越快，但其易丟失低頻和低速的小血管血流信號，CEUS是一種無創成像技術，能通過實時動態觀察甲狀腺組織內注射造影劑的血流回流信號，反映小血管的血液循環情況，清晰顯示微小病變，惡性結節多具有豐富的血管，血流信號較為強烈，而良性結節則沒有明顯的血流信號，以此可鑒別甲狀腺結節的良惡性[17]。UE是在常規超聲基礎上對病灶施加壓力并實時監測內部組織的形變，反映病灶組織的硬度，通常惡性甲狀腺結節硬度高于良性結節，為甲狀腺結節良惡性診斷提供新的指標[18]。多模態超聲結合了CDFI、UE、CEUS等超聲檢查的優勢，綜合分析甲狀腺結節的不同特征，本研究結果顯示，多模態超聲對于≤10 mm、10～30 mm、≥30 mm的甲狀腺結節均具有較高的準確度。本研究在FNAC基礎上聯合多模態超聲分析不同大小甲狀腺結節良惡性顯示，FNAC聯合多模態超聲后，對于≤10 mm的甲狀腺結節的良惡性準確度得到大幅的提高，同時提高了FNAC對≥30 mm的甲狀腺結節良性預測值，降低了誤診的發生。

綜上所述，FNAC對于≤10 mm、≥30 mm的甲狀腺結節良惡性鑒別準確度不高，而多模態超聲對不同大小甲狀腺結節良惡性鑒別具有較高的準確度。聯合多模態超聲有助于提高FNAC對≤10 mm、≥30 mm的甲狀腺結節良惡性鑒別準確度。本研究不足之處在于FNAC可能還與結節血運、結節深度有關，在文中未討論，有待進一步完善。