心臟超聲與心肌血流儲備分數診斷冠心病心肌缺血的價值

張建月，吳秋花，鄭 艷，沈延梅

(1.青海紅十字醫院超聲科,青海 西寧 810000；2.青海紅十字醫院心內科,青海 西寧 810000)

心肌缺血是由冠狀動脈粥樣硬化及狹窄所引起，長時間的缺血、缺氧可對心肌細胞的收縮及舒張功能造成不利影響，引發運動狀態異常。而經心臟超聲檢查可呈現出一種節段性室壁運動異?，F象，譬如運動減弱、運動消失、矛盾運動等。但也有學者[1]建議采用心肌血流儲備分數(fraction flow reserve,FFR)檢測，即在最大充血狀態下記錄冠狀動脈狹窄病變的遠端壓力、主動脈壓及中心靜脈壓，通過了解最大心肌血流量，判斷心外膜狹窄受限程度。另外，該方法不受血壓、心率等血流動力學改變的影響，因此在臨床上得到廣泛應用及推廣[2-3]。但目前臨床上關于心臟超聲室壁運動異常與FFR的對比性研究較少，故本次選取疑似冠心病心肌缺血患者95例的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較心臟超聲節段性室壁運動異常與FFR的特異度、敏感度、準確度等，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月—2021年4月青海紅十字醫院收治的疑似冠心病心肌缺血患者95例的臨床資料進行回顧性研究，經冠狀動脈造影確診為冠心病心肌缺血共52例；均予以心臟超聲檢查與FFR的檢測。冠心病心肌缺血診斷標準：符合《冠心病心絞痛介入前后中醫診療指南》[4]中關于心絞痛的診斷標準，即胸部伴有陣發性疼痛，疼痛時間可持續數分鐘。納入標準：①認知功能正常；②無先天性心臟病史；③無肝腎功能不全等疾病。排除標準：①合并嚴重感染性疾病；②存在顱腦外傷等疾??；③伴有慢性支氣管炎。95例受檢人員中男性50例，女性45例；年齡36～80歲，平均(49.57±10.05)歲；伴有吸煙史共42例，伴有飲酒史共36例，伴有糖尿病史36例，伴有高血壓史30例，伴有高脂血癥史25例。

1.2方法

1.2.1心臟超聲檢查 采用阿洛卡α10型彩色多普勒超聲診斷儀(日立公司)，探頭頻率為2.5～3.5 MHz，指導患者取左側臥位后對其進行掃描，利用左心室長軸、左心室系列短軸、心尖四腔，以及心尖兩腔切面，根據16節段左室壁劃分法密切觀察患者是否存在節段性室壁運動異常，其中室壁異常包括運動減弱、運動消失、矛盾運動、室壁瘤等情況，若發生其中一種，則視為陽性。

1.2.2冠狀動脈造影檢測 采用全數字減影血管造影機(General Electric公司生產)，對患者進行床底部X線管多方位投照，取得冠狀動脈圖像。使用非離子型低滲造影劑。先指導患者取平臥位，建立股動脈手術入路，采用4F Judkins診斷導管行左、右冠狀動脈造影。其中，左冠狀動脈造影體位為左足位、足位、右足位、右頭位、頭位、左頭位；右冠狀動脈造影體位為頭位、左前斜位。每個體位投照時間為3個心動周期，由經驗豐富的醫師對其結果進行分析。

1.2.3FFR檢測 在冠狀動脈造影的基礎上撤除造影導管，更換至6F導引導管，根據患者體重選擇合適的肝素劑量，連接壓力導絲與壓力測試系統，在導引導管到達相應冠狀動脈開口后，校零與定標壓力導絲，將帶有壓力傳感器的壓力導絲推送至冠脈開口，再次校零，調整壓力換能器的高度后繼續推送壓力導絲，直至其達到冠狀動脈病變遠端3～5 cm處的管腔內，隨后經前臂靜脈輸注腺苷注射液，當收縮壓較輸入腺苷注射液前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則認為達到最大充血狀態，記錄兩條壓力曲線及其平均值、主動脈平均值壓力(Pa)、冠狀動脈狹窄病變遠端壓力差(Pd)。FFR=Pd·Pa-1。其中，FFR>0.8表示不存在可逆性心肌缺血，≤0.8表示存在可逆性心肌缺血[5]。

1.3觀察指標 ①評估心臟超聲、FFR的陽性預測值、陰性預測值、準確率、誤診率、漏診率。其中陽性預測值、陰性預測值、準確率、誤診率、漏診率采用四格表法計算。②分析兩種檢查方法的ROC曲線。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0軟件對數據進行分析。計數資料比較χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；預測價值評估采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1陽性預測值及陰性預測值分析 疑似冠心病心肌缺血患者95例經心臟超聲檢查后其節段性室壁運動異常陽性預測值為81.63%，陰性預測值為73.91%；低于金標準(P<0.05)；經FFR檢測后其陽性預測值為96.15%，陰性預測值為95.35%；與金標準相比差異無統計學意義(P>0.05)。且FFR法的敏感度、特異度、準確度均高于心臟超聲(P<0.05)。見表1。

表1 不同檢測方法的陽性預測值和陰性預測值比較Table 1 Comparison of positive predictive value and negative predictive value of different detection methods (例數)

2.22種方法對不同病變血管檢出率的比較 FFR法的總檢出率高于心臟超聲(P<0.05)；其中，FFR法的前降支病變檢出率高于心臟超聲(P<0.05)；FFR法的回旋支病變、右冠狀動脈病變檢出率差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2種方法在不同病變血管的檢出率比較Table 2 Comparison of the detection rates of the two methods in different diseased vessels (例數，%)

2.3ROC曲線分析 FFR法的AUC值、敏感度及特異度均高于采用心臟超聲方法(P均<0.05)。見表3。ROC曲線見圖1。

表3 2種檢查方法的效能分析Table 3 Effectiveness analysis of two detection methods

圖1 心臟超聲與FFR的ROC曲線分析

3 討 論

冠心病是臨床上的多發病與常見病，以冠狀動脈內膜增厚及內膜斑塊形成為主要病理基礎。隨著內膜的增厚與斑塊的形成會逐漸引起冠狀動脈管腔狹窄，繼而在一定程度上影響心肌的供血[6]。心臟檢查通過檢出室壁節段運動異常反映局部心肌缺血情況[7]。但也存在不足之處，即室壁節段運動異常會受血管狹窄程度及主觀判斷等因素的影響，對于經驗不足的醫師而言，易造成誤診及漏診等情況的發生。而FFR與其不同，其測量結果并不受生理因素的影響，譬如心率、血壓等血流動力學條件的改變，并且具有較好的重復性，通過全面評估血管功能，判斷冠狀動脈狹窄是否會引起心肌缺血，以此為依據，為血運重建提供參考[8-10]。此外，國內外多項研究表示，FFR在臨床上可應用于左主干病變、分叉病變、彌漫性病變，以及多支病變介入治療的指導[11-13]。

在本研究結果顯示，FFR的準確率高于心臟超聲檢測的節段性室壁運動異常，而誤診率、漏診率低于心臟超聲節段性室壁運動異常。其中，心臟超聲節段性室壁運動異常具有較高的假陽性率，經分析發現，與右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支具有直接關系，因兩者供血范圍存在較大的變異性，當其存在閉塞或狹窄時，側支循環已經建立，則無法表現出節段性室壁運動異常[14-15]。而在FFR檢測方法中，其假陽性、假陰性較低，診斷確診率與金標準相比，統計學差異無統計學意義。在正常情況下，即冠狀動脈無狹窄，FFR為1.0，當冠狀動脈存在狹窄病變，FFR則會<1.0，以FFR>0.80為不存在可逆性心肌缺血，FFR<0.80表示存在可逆性心肌缺血，前者說明冠狀動脈狹窄所引發的心肌缺血可能性較小，而后者具有較高的心肌缺血發生率，通過對其狹窄病變程度的評估，為行經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PIC)治療提供參考依據，有助于降低缺血事件發生率及再狹窄風險。在ROC曲線分析中也可看到，FFR的曲線下面積AUC值為(0.958)，與心臟超聲節段性室壁運動異常相比，其預測價值更高。有學者研究中也可看到，FFR用于診斷心肌缺血的ROC AUC為0.848，提示FFR具有較高的診斷效能，有助于提高診斷確診率[16]。

綜上所述，FFR對冠心病心肌缺血的應用價值高于心臟超聲檢測的節段性室壁運動異常，能為冠心病心肌缺血診斷、治療方案的選擇提供參考依據。