活血止痛中藥外敷輔治急性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床觀察

龔華惠，陶 帥，戴 瑜，印紅兵，鄭 薇

（江蘇省泰州市中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科/骨科，江蘇 泰州 225300）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷以踝部疼痛、踝部腫脹及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)。研究表明［1］，本病在早期若未得到合理規(guī)范的治療，易導(dǎo)致韌帶發(fā)生重塑，造成韌帶過度松弛和踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，后期容易出現(xiàn)反復(fù)扭傷，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響正常行走。目前治療方法一般為RICE療法，即休息（R）+冰敷（I）+ 加壓包扎（C）+ 抬高患肢（E），同時(shí)配合非甾體類抗炎藥物以緩解患踝腫脹和疼痛［2］。但RICE療法的治療機(jī)理主要依賴關(guān)節(jié)制動(dòng)后韌帶的自我修復(fù)，這需要較長時(shí)間的恢復(fù)周期，部分患者在恢復(fù)過程中因踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)而造成再次損傷［3］。中醫(yī)對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的診治具有悠久的歷史，方法眾多，手段獨(dú)特，已形成一套較完善的理論體系。中藥外敷是中醫(yī)治療的重要方法之一，外用膏藥直接作用于患踝，能夠暢通局部氣機(jī)，消散瘀血，起到活血消腫止痛的功效。另外，膏藥中的藥物成分能夠有效抑制炎性因子浸潤和滲出，調(diào)節(jié)疼痛物質(zhì)合成與釋放，從而發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛作用［4］。本研究用活血止痛中藥外敷輔治踝關(guān)節(jié)扭傷效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共82例，均為2018 年10月至2020年1月我院診治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各41例。治療組男23例，女18例；年齡最小20歲，最大57歲，平均（37.2±6.1）歲；病程最短3h，最長39h，平均（29.1±4.2）h；內(nèi)翻扭傷36例，外翻扭傷5例；左踝24例，右踝17例。對照組男22例，女19例；年齡最小18歲，最大58歲，平均（37.5±6.2）歲；病程最短5h，最長38h，平均（29.3±4.0）h；內(nèi)翻扭傷37例，外翻扭傷4例；左踝25例，右踝16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》［5］對“急性踝關(guān)節(jié)扭傷”的西醫(yī)診斷。①存在踝關(guān)節(jié)受傷史；②患踝出現(xiàn)腫脹、壓痛及瘀斑癥狀；③踝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力或內(nèi)翻應(yīng)力或前抽屜實(shí)驗(yàn)顯示為陽性；④X線顯示踝關(guān)節(jié)無骨折或脫位，就診時(shí)均主訴踝部疼痛、腫脹和功能受限。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］對“閉踝關(guān)節(jié)扭傷”的診斷，中醫(yī)證型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，辨證為氣滯血瘀證［7］。外傷引起踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，痛處固定，有瘀斑，呈青紫色，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，舌質(zhì)紫黯，或出現(xiàn)瘀斑，脈弦澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲，病程少于60h，踝關(guān)節(jié)扭傷分度為I度和II度，入院前未采用特殊處理，有較好的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肌腱、肌肉及韌帶等軟組織全部斷裂急需手術(shù)治療，合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等對踝關(guān)節(jié)功能造成影響的疾病，合并嚴(yán)重的皮膚疾病或踝關(guān)節(jié)局部皮膚破損，對研究藥物、醫(yī)用膠布存在過敏反應(yīng)，妊娠期、哺乳期，合并嚴(yán)重的精神病。

2 治療方法

兩組均在踝關(guān)節(jié)扭傷48h內(nèi)先用冰敷，每次20min，間隔4h冰敷1次。48h后外涂雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020176），根據(jù)患處面積取適量藥膏均勻涂抹，使之滲透皮膚，每日涂抹3次，連續(xù)用藥2周。同時(shí)用彈力繃帶包扎制動(dòng)患踝，在制動(dòng)保護(hù)下進(jìn)行足趾屈伸、患足內(nèi)外旋等適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

治療組加用活血止痛中藥外敷。當(dāng)歸、赤芍、川芎、大黃、延胡索、蘇木、桑枝、伸筋草、透骨草、花椒、桂枝、防風(fēng)、威靈仙、虎杖、海桐皮、乳香、沒藥各30g。研粉，取20g冰片以乙醇溶解后加入藥粉中，兌入15mL白醋調(diào)制成糊狀的中藥膏，均勻涂抹于醫(yī)用紗布上，制作成厚度為0.5cm，直徑為6cm的膏藥。以踝部阿是穴為中心進(jìn)行貼敷，醫(yī)用膠布進(jìn)行固定，每次貼敷6h，貼敷過程中出現(xiàn)疼痛、瘙癢等無法耐受癥狀時(shí)應(yīng)立即停止治療。

兩組均連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)

踝關(guān)節(jié)癥狀積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中的癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)對踝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、瘀斑、腫脹程度及功能障礙進(jìn)行量化積分，每項(xiàng)分為4個(gè)等級，按照癥狀無、輕、中、重分別記0、1、2、3分，分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。

疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）對靜止、負(fù)重未行走及行走時(shí)的疼痛狀況進(jìn)行評估，分值為3個(gè)疼痛評分的均值，以無痛為0分，10分最劇烈的疼痛。

關(guān)節(jié)功能評估：參照踝與后足評分（AOFAS）標(biāo)準(zhǔn)對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行進(jìn)行評定，其主要包括疼痛、支撐情況、步態(tài)、功能和自主活動(dòng)、步行、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性等內(nèi)容，總分100分，分值越高表示關(guān)節(jié)功能越佳。

關(guān)節(jié)形態(tài)測量：行足踝部DR正側(cè)位片檢查，測量踝穴寬度，即踝穴頂部切線與內(nèi)、外踝內(nèi)側(cè)面切線相交線間的距離，然后測量雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差，即患側(cè)內(nèi)踝與外踝腫脹最高點(diǎn)之間的周徑-健側(cè)內(nèi)踝與外踝最高點(diǎn)之間周徑。

用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。痊愈：踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛及腫脹完全消失，關(guān)節(jié)癥狀積分降低95% 以上。顯效：膝關(guān)節(jié)伴有輕度疼痛及皮下瘀斑，疼痛得到明顯緩解，關(guān)節(jié)癥狀積分降低70%～ 95%。有效：膝關(guān)節(jié)伴有明顯疼痛及皮下瘀斑，行走乏力，疼痛有所緩解，關(guān)節(jié)癥狀積分降低30%～ 70%。無效：膝關(guān)節(jié)功能、腫脹、疼痛等無改善，關(guān)節(jié)癥狀積分降低不足30%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后踝關(guān)節(jié)癥狀比較見表2。

表2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)癥狀比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)癥狀比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 例 疼痛積分 壓痛積分 瘀斑積分 腫脹程度積分 功能障礙積分治療組 治療前 41 1.65±0.31 2.19±0.33*△ 1.25±0.24 1.75±0.27 2.05±0.33*△治療后 41 0.72±0.09*△ 0.68±0.09*△ 0.56±0.07*△ 0.67±0.08*△ 0.71±0.09*△對照組 治療前 41 1.59±0.27 2.24±0.29 1.29±0.28 1.83±0.30 2.11±0.29治療后 41 1.15±0.18* 1.05±0.17* 0.92±0.13* 1.08±0.21* 1.02±0.17*

兩組治療VAS 評分和AOFAS評分見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分和AOFAS 評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后VAS 評分和AOFAS 評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 例 VAS評分 AOFAS評分治療組 治療前 41 5.63±0.73 33.12±4.45治療后 41 0.71±0.09*△ 72.65±8.39*△對照組 治療前 41 5.54±0.67 32.86±4.37治療后 41 1.26±0.24* 61.59±7.28*

兩組治療前后關(guān)節(jié)形態(tài)比較見表4。

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)形態(tài)比較 （mm，±s）

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)形態(tài)比較 （mm，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 例 踝穴寬度 雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差治療組 治療前 41 35.75±5.12 36.29±4.81*△治療后 41 31.49±4.26*△ 9.35±1.16*△對照組 治療前 41 35.86±4.89 36.14±4.68治療后 41 33.67±4.51* 15.61±2.71*

6 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體中最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，在平穩(wěn)站立狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)承受1.25倍的體重，但在劇烈運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下會(huì)增加至5.5倍體重的力量，因而急性踝關(guān)節(jié)扭傷是骨傷科的常見病種之一，發(fā)病率約占全部運(yùn)動(dòng)損傷疾病的30%。本病可發(fā)生在任何年齡，多因在凹凸不平的路面上行走、跑步、跳躍時(shí)不慎跌倒，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外翻背伸或內(nèi)翻跖屈所致。臨床研究表明，急性踝關(guān)節(jié)扭傷若得不到及時(shí)有效治療，因慢性腫脹、疼痛及韌帶松弛等引起的踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)易造成踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，嚴(yán)重者會(huì)繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)粘連等慢性損傷，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能［8］。目前治療方法主要為休息、冰敷、包扎制動(dòng)，并輔助藥物治療和早期功能訓(xùn)練，能夠取得較明顯的療效［9］。但冰敷時(shí)間掌握不準(zhǔn)確易凍傷皮膚，佩戴支具固定存在局部皮膚磨損和支具松動(dòng)等問題。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)“筋傷”范疇。經(jīng)筋脈絡(luò)受損，血液離經(jīng)而溢出脈外，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣血痹阻不通，形成氣血內(nèi)傷。以氣滯血瘀為主要病機(jī)，治療應(yīng)以活血祛瘀、行氣止痛為總則。活血止痛中藥外敷方中當(dāng)歸活血補(bǔ)血、祛瘀止痛，延胡索行氣活血、理氣止痛，川芎活血行氣、祛瘀止痛，赤芍活血散瘀、消腫止痛，大黃活血逐瘀、消癰止痛，蘇木、桑枝、伸筋草、透骨草、花椒、桂枝活血化瘀、溫通經(jīng)脈、祛風(fēng)勝濕，海桐皮、乳香、沒藥、虎杖通絡(luò)止痛、散結(jié)攻毒、清熱消腫止痛，白醋散中有收、預(yù)防過度耗血?jiǎng)友；钛幣湮樾袣馑幠軌驅(qū)崿F(xiàn)氣血共調(diào)，寒涼藥與溫性藥相佐能夠固護(hù)機(jī)體陽氣，辛散藥與收澀藥相佐能夠預(yù)防正氣過度耗散。諸藥配伍，共奏活血祛瘀、消腫止痛之功。藥理研究表明，當(dāng)歸具有促進(jìn)造血細(xì)胞生成、增強(qiáng)造血功能及顯著的抗炎作用［10］；延胡索總堿中的成分延胡索乙素能夠?qū)辜顾枭螪2受體，從而發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用，另外延胡素各種類型的炮制品均具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用［11］；川芎具有促進(jìn)血管擴(kuò)張、抑制血小板凝聚、對抗血小板形成、鎮(zhèn)痛及抗炎的作用［12］；大黃具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善局部微循環(huán)的作用［13］；乳香、沒藥具有對抗血小板凝聚、抗凝血、促進(jìn)纖溶及明顯的鎮(zhèn)痛作用［14］；伸筋草、透骨草具有對抗血小板凝聚、預(yù)防血栓形成、抗炎的作用［15］；冰片具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎及促進(jìn)藥物透皮吸收的作用。可見方中大部分中藥具有抑制血栓形成、改善局部微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，其是治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的重要機(jī)制。

活血止痛中藥外敷能夠緩解疼痛及腫脹，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)形態(tài)及功能的恢復(fù)。