加味升降散輔治糖尿病腎病臨床觀察

張椏銘，任鶴民，周千琦，王劍平

（河南省鶴壁市人民醫院藥學部/內分泌科，河南 鶴壁 458030）

糖尿病腎病（Diabetis nephropathy，DN）是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，其已成為世界終末期腎病的第二病因，僅次于腎小球腎炎，據統計，約有40%的新發終末期腎病是由糖尿病腎病發展而來［1］。當前，臨床根據病程及病理生理演變過程將糖尿病腎病分為5期，其中Ⅲ期是早期糖尿病腎病期，又稱“微量白蛋白尿期”，此時雖有持續性微量白蛋白尿，但腎小球濾過率及血壓維持相對正常或輕度升高，是臨床治療的關鍵時期，若治療不及時，一旦進入臨床蛋白尿期，則腎臟的損害無法逆轉［2］。目前臨床治療Ⅲ期DN多以基礎治療為主，如降壓、降糖、調脂、低蛋白飲食等，雖然基礎治療能夠較好控制血糖、血壓、血脂，但對病情的控制并不理想。本研究在西醫治療基礎上加以中醫中藥治療，中醫認為白蛋白的性質及生理作用與中醫學“精”相似，故屬于“精”之范疇，精的生成、運行及功能有賴于脾之運化升清，腎之封藏，若脾腎二臟異常，則精不能正常運化布散而下泄，即精不歸正化，本研究用加味升降散輔治DN效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共91例，均為2020年1月至2020年12月我院收治的糖尿病腎病患者，擲幣法分為兩組。對照組45例，男24例，女21例；年齡48～68歲，平均（58.17±6.05）歲；病程7～20年，平均（13.49±1.54）年。觀察組46例，男27例，女19例；年齡45～70歲，平均（57.88±6.45）歲；病程8～18年，平均（13.83±1.27）年。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：兩組均符合《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》［3］中關于糖尿病腎病的診斷標準，且均為糖尿病腎病Ⅲ期。腎小球濾過率及血肌酐水平正常，6個月內連續尿檢查，有2次尿微量白蛋白在20～200μg/min，即24h尿蛋白定量30～300mg/d。中醫診斷標準參照《中醫內科學》［4］尿濁之脾腎兩虛證。小便乳白如脂膏，精神乏力，少氣懶言，脘悶納差，腰膝酸冷，肢體浮腫，舌淡胖有齒痕，脈沉無力。

納入標準：符合診斷標準及中醫辨證標準，存在糖尿病病史，近期未接受其他相關治療，經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均對研究知情，并簽署知情同意書。

排除標準：合并慢性腎功能衰竭、急慢性腎小球腎炎等其他腎臟疾病，其他原因引起的尿蛋白增加，對研究所用藥物存在禁忌等。

2 治療方法

兩組均接受飲食干預、健康教育、控制血糖、降低血壓等常規治療。藥物治療包括胰激肽原酶腸溶片（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H19993089），空腹服用，1次120～240U，日3次。

觀察組加用加味升降散治療。藥用白僵蠶9g，蟬蛻9g，姜黃10g，大黃10g，炒白術20g，黃芪15g，芡實12g，覆盆子10g。由藥房統一煎煮包裝，每袋約200mL，每次1袋，每天早晚各1次溫服。

兩組均持續治療8周。

3 觀察指標

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］對小便如脂膏，脘悶納差，肢體浮腫等中醫癥狀進行評分，0分為無，2分為輕度，4分為中度，6分為重度，得分越低表示證候越輕。

采集空腹靜脈血，采用全自動生化儀檢測血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）。

收集24h尿液，取5mL標本經離心后采用全自動生化分析儀檢測24h尿微量蛋白排泄率（UAER）以及24h尿蛋白定量（24h Upr）。

用SPSS21.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

兩組中醫癥狀評分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫癥狀評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫癥狀評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 小便如脂膏 脘悶納差 肢體浮腫治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 5.07±0.78 3.81±0.63* 4.76±0.71 3.19±0.55* 4.83±0.75 3.53±0.50*觀察組 46 5.14±0.80 3.06±0.51* 4.83±0.70 2.76±0.47* 4.76±0.79 2.75±0.44*t 0.4225 6.2484 0.4736 4.0125 0.4333 7.9048 P 0.6737 0.0000 0.6370 0.0001 0.6658 0.0000

兩組實驗室指標比較見表2。

表2 兩組治療前后實驗室指標比較 （mmol/L，±s）

表2 兩組治療前后實驗室指標比較 （mmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 Scr BUN FBG治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 98.75±10.12 90.30±8.95* 7.03±0.68 6.04±0.60* 11.59±0.88 7.48±0.76*觀察組 46 99.11±9.69 82.43±7.71* 6.86±0.80 5.12±0.48* 11.70±0.80 6.07±0.58*t 0.1733 4.4973 1.0911 8.0859 0.6242 9.9625 P 0.8628 0.0000 0.2782 0.0000 0.5341 0.0000

兩組蛋白尿相關指標比較見表3。

表3 兩組治療前后蛋白尿相關指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后蛋白尿相關指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 Alb（g/L） UAER（mg/d） 24h Upr（g）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 33.04±5.18 34.58±5.79* 751.12±71.33 517.83±52.16* 2.55±0.33 2.02±0.25*觀察組 46 32.70±5.42 37.60±7.21* 749.18±73.25 470.20±45.53* 2.63±0.30 1.63±0.18*t 0.3058 2.2002 0.128 4.6436 1.2106 8.5543 P 0.7605 0.0304 0.8985 0.0000 0.2293 0.0000

5 討 論

目前，本病確切的發病機制尚不明確，可能與高血糖、高血壓、蛋白質非酶糖化、腎血流動力學改變等因素有關，而蛋白尿作為DN的重要癥狀，不僅是糖尿病腎病腎臟損傷的首要標志物，同時還參與腎小球硬化和腎小管、間質纖維化的發生發展［6］。腎小球內皮細胞是組成腎小球屏障功能的第一道防線，它具有大量窗孔結構，窗孔之間存在一種糖萼結構，含糖萼結構的內皮細胞對血漿蛋白的濾過起到重要屏障功能，糖萼的減少與結構的破壞是導致蛋白尿形成的重要原因，而血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子、脂肪因子、炎性因子等是導致內皮細胞糖萼減少、結構破壞的重要細胞分子機制［7］。目前，臨床對于糖尿病腎病的治療多以優化降糖、降壓、調脂、低蛋白飲食等基礎治療為主，雖然一定程度上能夠較好控制血糖、血壓水平，但對病情的控制并不理想。

中醫典籍文獻中并無糖尿病腎病相關病名的記載，臨床根據其蛋白尿、周身浮腫等癥狀特征當屬消渴病繼發“尿濁”、“水腫”等范疇，蛋白尿是典型表現，早期蛋白尿并不明顯，尿常規可查見蛋白，并伴有乏力、水腫等癥狀，晚期腎功能進行性下降，蛋白尿逐漸明顯，并伴有二便不通，惡心嘔吐，神志不清等癥狀，最終發展成“關格”危侯。蛋白尿的多少與嚴重程度密切相關，蛋白尿的出現會加重腎臟損害程度，因此及時、有效的控制蛋白尿，對于延緩疾病進展、保護腎功能具有重要積極意義。蛋白其性質及生理作用與中醫的“精”十分相似，均為濡養全身臟腑之物，故將其歸于“精”之范疇。精的產生、運行、功能均依賴脾之升清、腎之封藏、肺之宣肅、三焦通暢。而糖尿病腎病是消渴病累及腎臟所致，其病機與消渴相似，均以氣陰兩虛為本，隨著消渴病程的進展，陰虛日久損及陽氣，而致脾腎陽虛，脾陽虛則運化升清功能異常，腎陽虛則精氣封藏不固，而致“精”失其固攝，運化布散失常，易隨糟粕下泄，加之糖尿病腎病患者體內蛋白質、糖脂代謝失常，日久化為濕濁、熱毒、瘀血，諸邪壅滯，而致機體氣機不暢，升降失司，終至精不歸正化而反下流形成蛋白尿。故對于蛋白尿治療，應以調暢氣機、升清降濁為主，以健脾益腎、加強固攝為輔。升降散出自《傷寒瘟疫條辨》，由白僵蠶、蟬蛻、姜黃、川大黃組成，加味升降散是在升降散基礎上化裁而來。方中以白僵蠶、蟬蛻為君藥，二者均具輕清之性，屬氣分藥，善升陽中清陽，使輕清之精上行布散而濡養臟腑；以姜黃、大黃為臣藥，二者均屬血分藥，善降陰中之濁陰，調節中焦氣機，蕩滌腸胃，推陳致新，使郁積之濁得以清除；佐以炒白術、黃芪，二者均具益氣補氣之功，炒白術長于健脾燥濕，黃芪長于升陽補肺；佐以芡實、覆盆子，二者均屬益腎固精之品，可固澀精氣，防止精氣下泄。四藥合用，使肺之宣肅、脾之運化升清、腎之封藏功能如常，以助精歸正化，循正道。全方有調暢氣機、升清降濁、健脾益腎之功。

研究結果顯示，治療后觀察組UAER及24h Upr低于對照組，Alb高于對照組，同時觀察組中醫征象評分低于對照組，表明加味升降散能顯著降低DN患者UAER及24h Upr，減少白蛋白流失，減輕各項癥狀。分析其原因可能是由于加味升降散中白僵蠶、蟬蛻具有升清功能，能減少精之下泄，同時芡實、覆盆子具有益腎固精之功效，能增強腎之封藏固攝作用，避免精微物質的流失。現代藥理實驗表明，升降散能顯著降低腎組織NF-kB表達，抑制腎小球系膜細胞與基質增生，從而減少腎小球腎炎大鼠模型尿蛋白排泄量，進而減輕腎臟損害程度，延緩病情進展［8］。

研究結果顯示，治療后觀察組Scr、BUN、FBG低于對照組，表明加味升降散能顯著改善腎小球濾過能力，減輕腎臟損傷程度，另外還可更好的控制血糖水平。分析其原因可能是由于加味升降散中芡實、覆盆子均具有益腎固精、收斂縮尿之功效，能夠補益腎精，進而改善腎功能。現代藥理實驗研究表明，芡實中有效成分可能通過調節糖尿病腎病大鼠模型腎臟MMP-9、TIMP-1的表達，減少細胞外基質積聚，從而減輕腎小球硬化，減少蛋白尿，保護腎臟功能，延緩DN進展［9］。覆盆子中主要成分為二萜類化合物、三萜類化合物、芬酸類等，其能夠顯著降低糖尿病大鼠模型血糖、血脂水平，有效控制血糖、血脂，同時還可降低腎病大鼠血清尿素、肌酐、尿酸等水平，減輕腎臟組織病理學改變，從而對腎臟具有保護作用［10］。

綜上所述，加味升降散輔治糖尿病腎病效果較好，尤其對減少蛋白尿，保護腎功能等具有優勢。