從壯醫“毒”“壅”“虛”角度論慢性乙型病毒性肝炎病機演變規律及治法治則

朱玟霜 邱 華 蒙蔭杰 李 旺 王梓塨 黃 鵬

1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023

慢性乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的肝臟慢性炎癥壞死性疾病，其具有傳染性。據報道，全球約有2.57億慢性HBV感染者[1]，每年約有88.7萬人死于 HBV 感染相關疾病，其中肝硬化和原發性肝細胞癌死亡率分別占 52% 和 38%。由此可見，HBV引起慢性肝損傷后，如果不加干預治療，將向肝纖維化，肝硬化乃至于肝癌持續性發展。廣西是我國HBV感染高發省份，HBV感染導致慢性肝損傷后，肝組織損傷過度修復反應是大多數肝纖維化的起始因素[2]，慢性乙型病毒性肝炎又是原發性肝癌(PHC)發病的獨立危險因素[3]，據研究數據結果顯示，我國肝癌患者中，90%有乙型肝炎病毒感染史[4]。因此探究慢性乙型病毒性肝炎的疾病演變規律，抓住各階段的病機關鍵，對于改善患者的疾病預后及提高生存質量顯得格外重要。壯族人民在長期與疾病斗爭過程中，創造了具有鮮明地域和民族特色的醫學理論，壯醫對慢性乙型病毒性肝炎的疾病演變有著獨特的認識，本文將從壯醫“毒、壅、虛”理論角度分析慢性乙型病毒性肝炎的病機演變規律，旨在為臨床治療慢性乙型病毒性肝炎，逆轉肝纖維化進程，延緩并阻止肝硬化,乃至于肝癌的發生拓寬思路。

1 壯醫關于“毒”“壅”“虛”的內涵

壯醫認為，“毒”包括四方面內容[5]，一為致病原因，黃漢儒在《中國壯醫學》[6]中首次提出了“毒虛致百病”的壯醫病因病機論，并把毒作為壯醫最主要的致病原因，從內涵上屬于廣義之毒，包括有形之毒、無形之毒、內生之毒濁三種，這就是著名的三毒病因學說；二為有毒之物，如毒草、毒樹、毒蛇、毒水等，從屬于狹義之毒；三為毒藥和解毒藥, 隋代巢元方在《諸病源候論》中記載了嶺南俚人使用的五種毒藥：“嶺南俚人別有不強藥、藍藥、焦銅藥、金藥、菌藥。此五種藥中人者，亦能殺人。”唐《新修本草》中收載了兩種壯族地區著名的解毒藥，即陳家白藥和甘家白藥；四為病癥，即毒病，由于壯族地區特殊的地理氣候環境特點，導致當地邪毒易生、毒病多發，壯族地區常見的毒病種類主要有痧毒病、濕毒病、瘀毒病、郁毒病、風毒病、熱毒病等，由此看來以毒命名是壯醫病癥名稱的特點。“壅”，從土, 雍聲, 本義:塞, 阻塞；阻擋。“三道兩路”是壯醫學著名的生理病理觀[7]。“三道”是維持人體生命活動的營養物質化生、貯藏、運行，以及糟粕排泄輸布的通道，包括谷道(壯語稱為“條根埃”)、氣道、水道。“兩路”，指龍路和火路。龍路是體內運行血液的場所，也是約束血液運行的通道，其化生和調節的樞紐臟腑是心臟(壯語稱為“咪心頭”)；火路是體內傳感各種信息，以維持人體內外環境之間的平衡協調，以及調節體內生理平衡的通路，其化生和調節的樞紐臟腑是大腦( 壯語稱之為“巧塢”)。壯醫認為，人體維持一個健康狀態，必須依靠天、地、人之間的協調同步運行以及人體上、中、下三部之氣的協調平衡，而這種協調平衡是通過“三道”和“兩路”的調節來實現的。道路以通為用，任何一條道路壅塞不通，均將導致臟腑功能失調，噓勒失衡，運行失常，天、地、人三氣不能同步而導致疾病的發生。“虛”主要是指正氣不足，是以正氣虛損為矛盾主要方面的一種病理反應，臨床上可出現一系列虛弱、衰退和不足的證候，多見于先天素體虛弱或各種疾病的后期。正氣虛損既是發病的原因，也是病理的結果和病態表現。

2 壯醫對慢性乙型病毒性肝炎病機演變規律的認識

慢性乙型病毒性肝炎根據其臨床癥狀，可歸屬于壯醫“脅痛”“黃病”“水蠱”“肝積”等范疇，病因較為復雜，多由于先天稟賦不足，正氣虛弱，復感濕熱疫毒之邪，或因飲食不節，情志失調，內生毒濁，毒邪藏伏于咪疊(肝臟)，壅塞三道兩路，導致臟腑功能失調，噓(氣)勒(血)失衡，運行失常，天、地、人三氣不能同步而發病。壯醫認為，“毒”是病毒性肝炎的致病外因，“虛”是病毒性肝炎的致病內因，毒襲路壅，毒虛損正是其病機關鍵，病性主要是本虛標實，多以虛實夾雜為多。現代醫學[8]認為，慢性HBV感染的自然病程及發病機制十分復雜，其自然史根據自然病程可劃分為4個臨床時期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動期。壯醫認為，HBV感染人體后，機體對抗毒邪能力的強弱，即正氣的盛衰決定著疾病的預后及轉歸，這與現代免疫學理論存在著相似性。

2.1 病伏期正虛毒弱，邪正相安 《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”《靈樞·百病始生篇》又云：“蓋無虛，邪不能獨傷人。”受中國古代唯物論及辯證法思想的影響，壯醫在疾病的預防和治療中，重視邪氣和正氣的整體辨證關系，認為“毒邪”是病毒性肝炎的致病外因，正氣虛損是病毒性肝炎的致病內因，是疾病發生、發展及加重的根本原因。HBV侵襲人體后是否發病取決于正氣的盛衰，而疾病的發展轉歸，又取決于正氣與毒邪雙方力量的對比。乙肝病毒毒邪侵襲的早期，機體多由于正氣虛損，不能鼓邪外出，濕熱疫毒亦不甚，不能深入傳變，正虛毒弱，毒伏于內，臨床癥狀輕微，甚至或有或無，雙方處于邪正相安的狀態，這與現代醫學認為機體由于免疫缺陷或功能不足，對HBV抗原耐受，不能產生免疫應答從而處于免疫耐受期有相通之處。

2.2 活躍期毒盛正強，邪正相爭 壯醫論病，首重尋因，百因毒為首，毒是壯醫最主要的致病因素。《素問·異法方宜論》指出：“南方者，天地所長養，陽之盛處也，霧露之所聚也。”壯醫認為，慢性乙型病毒性肝炎初期以濕熱疫毒為甚，此階段毒邪強盛而機體正氣未虛，正氣奮起抗邪，邪正相爭，臨床常表現為脅肋脹痛，急躁易怒，口苦口黏；皮膚發黃，黃色鮮明；“勒答”(眼睛)白睛黃染，脈絡邊界浸潤混濁，模糊不清；甲色黃而鮮明，甲象多為胬肉甲；小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃，脈弦滑數，呈一派陽證征象，病性以邪實為主。若濕熱疫毒之邪不祛除，日久傷正耗氣，導致邪氣留戀，重滯難去，遷延難愈而進入慢性期。

2.3 慢性期毒戀正傷，病勢纏綿 壯醫認為嶺南地區多濕毒，作為主要的致病邪氣，亦有內外之分，可分為外濕毒和內濕毒[9]。慢性乙型病毒性肝炎初期病機以外感濕熱疫毒為主，此階段機體正氣強盛，毒邪迅猛，邪正相爭，病勢激烈，根據機體正氣與毒邪雙方力量的對比，可有兩種疾病預后：一為正勝邪退，疾病向好轉和痊愈方向發展；二為正不勝邪，毒邪未盡，正氣大虛，或毒邪深伏傷正，正氣無力祛除毒邪，病勢纏綿難愈。《溫病條辨》中云: “濕為陰邪，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼則退，故難速已。”壯醫認為濕為陰毒，易阻礙氣機，損傷陽氣，其性重獨、黏滯。濕熱疫毒之邪侵襲機體，藏伏于咪疊(肝臟)，致使咪疊疏瀉失常，日久疊郁乘隆，進而影響咪隆(脾臟)運化水谷、水液功能，咪隆陽氣不振，運化無權，水濕停聚，水液代謝失常，導致內外濕毒為患；氣機不暢，道路壅而不通，天、地、人三氣不能同步而纏綿難愈。此階段臨床癥狀多表現為脅肋隱痛或脹痛；情志抑郁，善嘆息；食少腹脹，神倦乏力；皮膚黃色鮮明或晦暗；勒答(眼睛)白睛黃染，龍路脈絡邊界浸潤混濁，模糊不清；甲色黃，月痕暴露過多，甲象多為扭曲甲；大便溏爛，舌質淡有齒痕，舌苔白膩或薄白，脈弦，呈一派陰證征象，病性以正虛為主，病勢多纏綿難愈。

2.4 晚期毒盛正虛，病情危重 隋·巢元方在《諸病源候論》中曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”宋·嚴用和在《濟生方》中云：“夫積者傷滯也，傷滯之久，停留不化，則成積矣。”清·葉天士在《臨證指南醫案》中提出“經主氣，絡主血”，初為氣結在經，久則血傷入絡”以及“久病在絡氣血皆窒”的觀點等。壯醫認為，慢性乙型病毒性肝炎晚期，機體正氣虛損，外感濕熱疫毒之邪與內生之濕邪相搏結，阻滯氣機，病久入絡，深入龍脈，噓(氣)郁勒(血)滯，血液凝滯不暢而成瘀，水液運化失常而聚痰，多因相合，濕熱痰瘀之毒膠結難解，多種病理因素損及諸臟，壅塞三道兩路，最終致天、地、人三氣失調而導致肝纖維化、肝硬化乃至于肝癌的發生。臨床多表現為面色萎黃或黧黑；脅肋隱痛或脹痛；倦怠乏力，形體消瘦；或腹部脹大，按之如囊裹水，或按之堅滿，皮色蒼黃，脈絡顯露；或腹部結塊，按之不移；或有出血，面頸部，手掌有赤絲紅紋；勒答(眼睛)9～11點處有黑斑黑點，或白睛龍路脈絡彎曲較多，或呈穗狀，掃帚狀；甲象多為癥瘕甲；食欲大減；大便溏爛或有黑便，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀，呈一派陰證征象，病屬邪實正虛，虛實夾雜，病情較危重，多預后不良。

3 壯醫治療慢性乙型病毒性肝炎的治法治則

壯醫主張辨病與辨證相結合，以辨病為主，是決定治療原則和處方用藥的主要依據。慢性乙型病毒性肝炎型病毒性肝炎，顧名思義屬于壯醫“毒病”范疇，“毒”貫穿整個疾病發展過程，因此解毒法是壯醫治療慢性乙型病毒性肝炎的重要法門，有治病求其本之義。辨證是處方用藥的重要參考，疾病的陰陽屬性發生變化，即證的變化可以預測疾病的轉歸。慢性乙型病毒性肝炎病伏期患者人群龐大，臨床表現較為隱蔽，或僅表現為乏力，食欲下降等虛證，毒邪深伏于內，蓄勢而發,傳染性極強，是潛在主要的HBV傳染源和病毒庫，治療上可方選白花香蓮解毒顆粒，前期邱華教授團隊通過隨機、安慰劑對照的臨床研究方法，發現白花香蓮解毒顆粒能顯著改善慢乙肝病伏期患者脅痛、乏力、納差等不適癥狀，同時能抑制其病毒復制，改善肝纖維化進程[10]。活躍期多屬陽證，治療上以解濕熱疫毒為主，臨床上可選壯醫經驗方十兩功勞蒲雞板藍湯等；活躍期發展至慢性期甚至晚期，是陽證轉化為陰證的表現，機體正氣大虛，毒邪未盡，多種病理因素合而為患，導致病勢纏綿，遷延難愈甚至預后不良。慢性期治療以補虛損正氣為主，解殘留濕毒為輔，方可選人字水蓮湯等；晚期治療上以毒、瘀、痰、虛立論，注重解內外之毒，同時不忘扶助正氣，補虛損，臨床可選用壯方白花香蓮解毒顆粒或白花丹消蠱湯抗肝纖維化[11]，復方鐵草膠囊抗腫瘤等[12]，調整人體氣血陰陽恢復平衡，以達天地人三氣同步狀態，從而維持人體一個健康的常度。

4 總結

綜上所述，慢性乙型病毒性肝炎病情是不斷變化發展的，病機演變錯綜復雜，病情纏綿難愈，治療頗為棘手，如何防治其向肝纖維化、肝硬化乃至于肝癌持續性進展是國內外肝病學家們關注的焦點。壯醫對慢性乙型病毒性肝炎的病機演變及證治規律有著獨特的認識，認為“毒”“壅”“虛”貫穿其病機演變的整個過程。根據毒邪與機體正氣雙方力量的對比，可分為慢性乙型病毒性肝炎病伏期、活躍期、慢性期、晚期四個階段。病伏期，機體正虛毒弱，邪正相安；活躍期，機體毒盛正強，邪正相爭；慢性期，機體毒戀正傷，病勢纏綿；晚期，機體毒盛正虛，多因相合，病情危重。深入探究慢性乙型病毒性肝炎每個階段的發病特點，確立治法治則，有助于臨床上對癥治療，充分發揮壯醫在治療毒病方面的獨特優勢，對臨床治療慢性乙型病毒性肝炎，延緩并阻止其疾病進展具有深遠的臨床意義。