“三辨”診療模式在橋本甲狀腺炎中的應用與思考

陶 紅 李 俊 楊 攀 柏力萄*

1.重慶醫科大學附屬第二醫院中西醫結合科， 重慶 400010；2. 上海中醫藥大學附屬市中醫醫院， 上海 200071；3.重慶醫科大學附屬第二醫院急救部， 重慶 400010；4.重慶市人民醫院/中國科學院大學重慶醫院心血管外科， 重慶 400013

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎性自身免疫性疾病，以甲狀腺組織中大量的淋巴細胞浸潤、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和/或甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平升高為主要特征，50%的患者最終發生甲狀腺功能減退。有報道HT在臨床上發病率約為0.3‰～1.5‰，其中女性的發病率為男性的15～20倍，且發病率有逐年增高的趨勢[1]。甲狀腺功能減退癥可引發多系統的損害，合并妊娠時會大大增加流產的風險，還有研究[2-3]表明HT作為一個獨立危險因素可顯著增加甲狀腺癌的發病率。HT起病隱匿，早期多無明顯不適，多在體檢時發現，因此在臨床上早期可能存在無證可辨的情況，而且其病程遷延，治療周期較長，需要調養結合，體質在其發生發展過程中起了重要作用。三辨模式是將辨體、辨病、辨證相結合所建立的綜合診療模式，其以體質、疾病、證候三者之間的相互關系為前提，以辨體論治為基礎和根本，以“體病相關”和“體質可調”學說為依據，溝通疾病、證候和體質的內在聯系，在具體應用上，或防病重調體，或治病先調體，或治病兼調體，尤其當無證可辨時，辨體可補偏救弊[4]。從三辨模式入手，將辨體論治融入辨病、辨證論治之中，可以一定程度上彌補HT臨床診療上的不足。

1 依體預防，辨體施治

體質與先天所得及后天所養關系密切，不同的體質類型決定對人體對于病邪的易感性及病變過程中的傾向性，同時也影響病機、證候的形成和疾病的轉歸。現代體質分類多為“九體分類法”，即平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質和特稟質[5]。王小龍等[6]對60例甲狀腺功能正常HT患者體質調查發現9種體質出現頻次分別為：氣虛質19.42%，氣郁質17.27%，痰濕質15.11%，陽虛質8.63%，陰虛質8.63%，平和質7.91%，血瘀質7.91%，濕熱質5.04%，特稟質2.89%。張柳香[7]對450例TPOAb和TgAb陽性人群的體質調查顯示氣郁質22%，氣虛質16%，陰虛質14.7%，平和質14%，陽虛質10%，濕熱質9.33%，痰濕質7.33%，血瘀質3.33%，特稟質3.33%。徐曉白[8]對102例甲功正常的HT患者體質研究發現氣虛質19.44%，氣郁質16.05%，陽虛質14.81%，痰濕質12.04%，陰虛質10.80%，平和質9.57%，濕熱質8.95%，血瘀質6.79%，特稟質1.54%。彭俊祥[9]對150例甲功正常HT患者體質調查表明氣虛質27.3%，陽虛質20.0%，氣郁質10.0%，血瘀質10.0%，平和質10.0%，濕熱質8.5%，痰濕質6.0%，陰虛質5.3%，特稟質2.7%。通過體質辨識可發現慢性病的高危體質類型。研究表明甲功正常HT患者體質占比前四位依次是氣虛質、氣郁質、陽虛質及痰濕質，而體質具有復合呈現的特點。HT往往病程較長，預后不一，疾病的發生與否取決于正邪之間斗爭的結果，而正氣不足是疾病發生的主導因素。因此，陽虛、氣虛等正氣虧損狀態是疾病發生的高危因素，氣郁、痰濕則是疾病發生發展的重要因素。通過判斷患者的體質類型，可以對HT的危險人群體質進行預警，并通過辨體干預，可降低高危人群疾病進展的風險。首先對于無證可辨的患者，可根據體質類型通過一些非藥物方法進行調護。氣虛和陽虛質在飲食上可多食用相對溫補的食物，如山藥、大棗、粳米、牛肉、羊肉等，佐以艾灸關元、足三里、神闕等穴位以補氣溫陽；氣郁質患者在飲食調護方面可予以理氣之品，如佛手、萵苣、白蘿卜、玫瑰花、綠茶等，佐以推拿膻中、太沖、內關、陽陵泉等穴位以舒達氣機；痰濕質患者需要體重管理及改善飲食習慣，飲食調護可予以薏苡仁、白扁豆、陳皮、香菇、白蘿卜、赤小豆等化痰利濕之品，還可艾灸或推拿中脘、足三里、陰陵泉、豐隆等穴位。其次辨體論治要綜合考慮患者體質類型和發病特點，有針對性地遣方用藥。調整體質不僅可以預防疾病發生，而且會對疾病治療產生有益作用。大多數HT患者病情均處在一個虛實夾雜的狀態，通過對患者體質狀態的辨識，可作為處方用藥的重要參考。

2 衷中參西，辨病議藥

辨病(中醫的“病”和西醫的“病”)是針對疾病全過程的病理特點及規律，是對疾病發生、發展規律的總體認識。HT屬于中醫學“癭病”的范疇，現代醫學認為其發病機制不明確，主要與遺傳及免疫有關，患者的甲狀腺組織因淋巴細胞或漿細胞浸潤、間質纖維化、甲狀腺濾泡上皮細胞變性破壞，最終會導致甲狀腺功能減退[10-11]。血清TPOAb、TgAb水平升高實際上表示甲狀腺處于活動狀態，因為自身免疫破壞導致TPO、TG從甲狀腺濾泡釋放入血增多，使機體產生大量的甲狀腺自身抗體。大多數患者的自身免疫性炎癥對于甲狀腺的破壞是一個慢性進展的過程。從中醫理論上來看這種病理發展屬于邪正交爭的過程。有學者提出HT伏邪致病的理論，當正氣不足，未能及時清除邪氣，邪氣潛伏于體內，待機而作。伏邪可以為內生痰飲、瘀血等病理產物積聚不除或外感六淫纏綿不愈，也可以是稟賦不足或由于父母之邪內遺所做[12]。伏邪致病有一個逐漸積累的過程，邪氣未盛或正氣亦非過虛可暫不發病，或正邪交爭的程度較低不能彰顯于外，暫時無臨床癥狀。但是伏邪能夠自我積聚，遺邪內伏，纏綿難愈，正氣減損，積聚到一定程度則發病[13]。大多數學者都認為HT基本病機以正氣虧虛為本，氣滯、痰濁、瘀血等邪氣積聚為標。其起病之初以氣郁為主，氣郁不舒，日久化火，漸漸影響津血運行，痰濁、瘀血等濁邪內生。痰瘀膠結，邪盛成毒，正氣漸漸耗損，導致陽氣虛憊。此外，部分患者可由于氣郁化火，火毒內生，導致氣陰兩虛的變證[14-15]。這種由淺入深、由實入虛的病機轉變與HT的病情進展相符。HT早期的臨床表現并不典型，僅有甲狀腺腫大或有咽部不適感，部分患者出現一過性甲亢，后期多數患者會發展為甲減。根據現代醫學對HT具體的病因及病理變化認識，可為疾病的診治提供新的思路。氣郁質以逍遙散為主方，氣郁痰凝則加用半夏厚樸湯。陰虛火旺者予以知柏地黃丸加用百合、墨旱蓮、女貞子等以滋陰降火，還可加用鱉甲、牡蠣、夏枯草、決明子等；痰瘀互結者，予以桃紅四物湯配合化痰散結之品。陽虛質，以右歸丸合金匱腎氣丸加減，佐以疏肝化痰之品。林蘭教授認為結合HT病情分期有利于中醫的辨證分型及針對性治療，早期予以疏肝理氣、化痰消癭，甲亢期滋陰清熱、軟堅散結，甲減期溫補脾腎、化痰祛瘀[16]。還可以借鑒現代醫學藥理研究[17-18]，在辨證論治基礎上選用對HT有治療作用的藥物，如紫河車、穿山龍、雷公藤、夏枯草等可改善橋本甲狀腺炎患者免疫功能，降低甲狀腺自身抗體的滴度。在患者發生甲減時補充甲狀腺素，硒酵母片臨床研究證實對HT具有有益作用。

3 臟腑定位，辨證分型

辨證是將疾病發生發展過程中某階段的病理特點及規律作為研究的主體，是考慮病性、病位及臟腑氣血陰陽盛衰的狀態并概括現階段疾病對機體所造成的影響。HT目前的中醫辨證分型尚無統一的標準。許芝銀教授將HT分為三期三證，早期心肝郁熱、氣陰兩虛，以滋陰清熱，方用生脈飲合丹梔逍遙散加減；中期濕阻痰凝、氣滯血瘀，以活血化瘀、理氣化痰，方用半夏厚樸湯合桃紅四物湯加減；后期脾腎陽虛，以溫陽散寒、軟堅散結，方用右歸丸合陽和湯加減[19]。陳如泉教授結合多年臨床經驗將本病分為四型，氣郁痰阻以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加減；痰結血瘀以活血消癭湯加減；氣陰兩虛以二至丸合生脈散或益氣養陰方加減；脾腎陽虛以右歸丸或溫腎方加減[20]。魏軍平教授采用病證結合理論，將本病分為肝郁脾虛、氣郁痰阻、心肝火旺、痰結血瘀、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛8個證型[21]。程益春教授將本病分為3個基本證型，陰虛火旺型以生脈散合柴胡疏肝散加減；痰凝血瘀型以當歸補血湯加清熱散結藥；脾腎陽虛型以腎氣丸加軟堅散結藥[22]。不同醫家對HT辨證分型的側重點不同，但均離不開虛實兩端。本病以本虛標實為主，虛者是正氣虛，包括氣虛、陽虛、陰虛；實者乃邪氣實，如氣滯、火盛、痰凝、濕阻、血瘀。《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”有形之實邪起于無形之氣病，本病初起病位在肝，或因稟賦不足，或因情志抑郁，致肝失條達，不少學者[23]認為肝疏泄失調是發病的始動因素。氣郁不舒，肝郁脾虛，津液輸布運行失常，痰濕內生，或氣滯血瘀，滯氣、痰濕、瘀血凝結于頸前，則諸癥皆作。若肝疏泄太過，或痰氣久郁化火，可致肝火上炎，亦可以累及心臟而致心肝火旺，火旺傷陰，這是本病的主要變證，并不是所有患者均會出現。氣痰瘀等留滯過久，耗傷正氣，病窮則內歸于腎，脾腎陽氣虧虛，虛寒內生，這是本病的主要結局。本病主要涉及肝、脾、腎三臟，臟腑邪正關系的進退直接影響到疾病的轉歸，臨證之時要緊緊把握臟腑虛實病機之轉變。

4 總結與思考

HT是一種器官特異性免疫疾病，屬于自身免疫性甲狀腺病的一種，其發病率逐年升高，是原發性甲狀腺功能減退癥的主要原因之一。由于HT起病隱匿，早期臨床表現不明顯，后期癥狀多變，西醫治療以對癥處理為主，尚缺乏有針對性的治療手段。近年來，中藥在對HT的病因病機的認識及治療方面取得了一些進展，特別是結合辨體、辨病、辨證的“三辨”模式可以與西醫治療形成互補優勢，通過對疾病的綜合掌握進行整體辨治。在HT的前期，通過體質辨別方法進行針對性預防，可以做到未病先防。在疾病的中后期，臨床癥狀及病機復雜多變，通過對臨床檢查、癥狀或臟腑正邪關系的掌握，靈活地將辨病分期和辨證分型結合在一起，可以更好地分析疾病的證型演變及證治規律，提高臨床辨治水平。隨著醫療水平和技術的提高，醫學研究熱點在未來將更多的轉變為對疾病的預防。辨體預防是中醫治未病理論的關鍵，應用前景廣闊，還需進一步研究與挖掘，以提高HT等慢病的防治能力。中醫藥治療HT有其獨特優勢，在充分發揮“三辨”診治模式效果的前提下，仍要強調西醫診斷、治療的重要性，這樣才能使得臨床療效最大化。