胡淑萍教授治療小兒呃逆臨證經驗

張 珊 胡淑萍

天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193

1 呃逆的中西醫認識

1.1 呃逆的西醫學認識 呃逆俗稱打嗝，是由膈肌、肋間肌等痙攣所導致的一種臨床常見疾病，相當于西醫中的膈肌痙攣。當呃逆頻繁發作持續48小時以上者則為頑固性呃逆。呃逆可發生在生長發育的各個時期，包括胎兒期、嬰兒期、兒童期以及成人，可單獨存在，亦可與他病共同存在，發病時病情或輕或重，輕者持續時間往往十分短暫，且可自行痊愈，重者可持續數天甚則數月，發展成為頑固性呃逆，從而影響其日常生活[1]。臨床上將其分為功能性呃逆和器質性呃逆2種，目前呃逆的病機尚未清楚，臨床上主要認為與生理解剖學以及神經生化學有關[2]，西醫在治療本病時，多以對癥治療為主，主要用藥有氯丙嗪、甲氧氯普胺、巴氯芬以及質子泵抑制劑等。但是兒童呃逆多以功能性為主，由于兒童的特殊生理功能，現代醫學治療本病時在藥物的選擇上往往具有一定的局限性，中醫藥治療方法可以彌補其不足，臨床上可選用中藥、針灸推拿以及耳穴等治療方法，具有一定獨特的優勢。

1.2 呃逆的中醫學認識 中醫學中最早將其稱之為噦，是指氣逆上沖、喉間呃呃連聲、聲短而頻、不能自制之證[3]。《素問·宣明五氣》提出“胃氣上逆”為本病的發病機制。張仲景在《傷寒論》中提到：“傷寒發汗……噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”后代醫家根據前人的治療上總結出了“理氣和胃、降逆止呃”的原則，藥物選擇上常以理氣和胃之藥，配以重鎮之品，臨床上可以取得較好的療效。然而目前隨著臨床上對本病的深入研究、探討發現，本病的發生與五臟均有關系，其病位在胃，與脾失健運、肝失疏泄、肺氣郁閉、腎失納攝、心氣逆亂等有關[4-5]。治療上主要以外治法和內治法兩種治療方法為主，各醫家從不同的角度出發，對本病提出了不同的治療觀點，如在升陽益胃法治療難治性呃逆中提出升發清陽、補益胃氣，恢復脾胃氣機升降的功能的治療方法[6]，楊雨蒙等[7]用小半夏湯采用寒熱平調的思路治療小兒呃逆等。胡淑萍主任醫師從事中醫臨床工作30余年，臨床中發現兒童呃逆以虛寒性呃逆為主，虛寒性呃逆在臨床過程中常病程較長、見效較慢，若治療中以溫補之品，常可出現“虛不受補、化熱化火”的情況，從而寒熱錯雜，增加本病的治療難度。筆者跟隨導師學習時發現，導師在治療兒童呃逆時多從“中焦陽氣”著手，用藥把握精準，中病即止，以調動中焦陽氣，恢復脾胃生理功能為主，往往取得顯著療效。

2 病因病機

現代中醫學研究認為呃逆的發生與飲食因素、情志因素、外感六淫、正氣虧虛以及痰飲瘀血等有關或飲食無節，嗜食寒冷辛辣之物，導致寒邪凝滯中焦或濕熱內阻，從而中焦氣機逆亂，脾胃運化無權而發為本病；脾主升清，胃主降濁，一升一降，氣機運行和暢，若情志不遂，或憂思傷脾，或怒氣傷肝、肝木克脾土，脾失升清、胃失降濁，胃氣上逆而致呃逆；正氣存內、邪不可干，年老體弱者，素體虧虛，正氣不足，脾胃虛弱，運化失司，內生痰飲，同時進一步損傷脾胃，甚者久病及腎，腎失攝納，沖氣上逆動膈。

《靈樞·口問》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺,今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦。”首次提出呃逆的病機是寒邪導致中焦氣機逆亂。《諸病源候論》首次對小兒噦進行論述：“小兒噦，由哺乳冷，冷氣入胃，與胃氣相逆，冷折胃氣不通，則令噦也。”由此可見寒邪與本病的發生密不可分。胡淑萍教授認為小兒中焦陽氣損傷是本病發病的關鍵所在。其病機有二：一者小兒“肺常不足”，腠理不固，外感風寒邪氣易從外而入，寒性凝滯，易于損傷脾陽、阻滯氣機，中焦陽氣不得升發，氣機壅滯失調，脾不升清，胃失和降發為本病；二者小兒具有“脾常不足”的生理特點，中焦運化功能未臻完善，隨著現代生活水平提高，父母縱之太過，患兒易于貪寒飲冷，飲食水谷與寒氣搏結，折損中焦陽氣，從而氣機失調，胃失和降，發為本病。

3 辨治思路

3.1 辨證思路 本病起病時病情或輕或重，常伴有反酸、腹脹、食欲減退以及大便干燥或稀溏等癥狀。胡淑萍教授認為兒科疾病辨證較成人簡單，然特別之處在于辨證兒科疾病時需結合患兒特殊的生理病理特點，重視舌象以及生活習慣，從細節處著手，以更加準確地判斷寒熱屬性，小兒雖為“純陽”之體，患病易從熱化，然臨床中發現小兒生活中以喜貪寒飲冷者較多，正如醫家陳文中所認為兒科疾病非熱邪為主，往往傷陽者居多[8]。兒科脾胃系統疾病若熱者往往呈現出舌質紅、手足心熱、大便干燥等一派熱象，則禁用辛燥之劑，若寒者則具有舌質色淡，手足欠溫、大便稀溏等特點。小兒患病具有“易寒易熱”的特點，在本病的辨證過程中需結合小兒“脾常不足”的生理特點，審因論治，因人質宜。

3.2 遣方用藥 “藥性既溫則固養元陽，冷則敗傷真氣”[9]。胡淑萍教授認為患兒用藥應點到即止，若辛溫太過則助熱化火，治療時應以少許辛熱之品調動中焦陽氣，以溫散中焦寒邪，中焦陽氣得復，脾臟運化功能自當得以正常發揮，胡淑萍教授在治療虛寒型脾胃系統疾病時常運用理中湯化裁，由黨參、茯苓、炒白術、干姜、吳茱萸、陳皮、法半夏、蘇梗、砂仁、炒麥芽、甘草組成。方中黨參、干姜共為君藥，溫中散寒，健運脾陽，現代藥理學研究[10]表明理中湯除具有恢復胃腸功能、抑制潰瘍等作用，可以治療功能性消化不良、胃腸道潰瘍等疾病，還具有抗痙攣的作用。吳茱萸，辛、苦、熱，具有散寒止痛、降逆止嘔的作用，此處用吳茱萸以佐助干姜溫中散寒，調動脾陽。茯苓、炒白術燥濕健脾，健運中焦。蘇梗，藥性甘溫，氣味芳香，溫而不燥，與陳皮、砂仁同理中焦氣機，蘇梗寬中除脹，炒麥芽健脾消食和胃，以助脾胃運化，甘草調和諸藥，全方藥性偏溫，少量干姜守而不走，黨參益氣健脾，溫補后天之本以復中陽，中病即止。診療中可隨證加減，若氣滯甚者則加入柴胡、佛手、白芍等疏肝理氣，若寒濕重者則加入蒼術、姜厚樸等溫中燥濕。

4驗案舉隅

4.1 病案一 患兒管某，男，9歲，2019年11月17日初診，主訴頻繁呃逆2月余，癥見：每于餐前及進食后呃逆頻作，聲短且促，發病以來患兒不思飲食，無反酸燒心，無腹痛腹脹，二便調。患兒平素“貪涼”，喜光腳踩地。查體可見腹軟脹、舌淡苔白，脈細弱。查上下腹B超無異常。西醫診為膈肌痙攣；中醫診為呃逆，辨為脾胃虛寒之證。患兒服用“嗎丁啉”治療療效不佳，家屬要求中醫治療。藥用：陳皮10 g，法半夏5 g，黨參片10 g，茯苓10 g，制吳茱萸3 g，北柴胡6 g，白芍10 g，木香6 g，砂仁6 g，炒麥芽10 g，炒谷芽10 g，干姜3 g，炒白術10 g，紫蘇梗10 g。5劑。用法 ：日1劑，水煎服，早晚分服； 2019年11月22日二診，藥后呃逆發作頻次較前減少，每于飯后偶有發作，食欲漸佳，二便調，舌淡苔薄白，脈弱，效不更方，復予7劑；2019年11月29日三診，患兒癥狀較前明顯好轉，偶有呃逆，1～2次/日，納食佳，二便調，舌淡紅苔薄白，脈弱，復予原方3劑，患兒痊愈。

按語：本病例中患兒呃逆聲短且促、腹脹如鼓，看似為實證，但其病程遷延2月余，病久則虛，且舌色淡，脈細弱。故辨為脾胃虛寒證。脾胃乃人體氣機升降的樞紐，脾胃之氣升降相因，患兒平素“貪涼”，脾陽受損、溫運無權、氣機升降失調，則可出現呃逆、腹脹如鼓、舌淡苔白、脈細弱等癥狀。“冬季多寒，常見脾胃虛寒，多用暖培卑監法、甘熱祛寒法”[11]。小兒臟腑嬌嫩，一旦飲食過寒過熱，則容易傷及脾胃，用藥上亦忌過用駿猛之品，傷其后天之根本而加重病情。“理中者，理中焦”指理中湯可以溫運脾陽、調理中焦，脾胃虛寒、氣機升降逆亂者，皆可用[12]。方中干姜、黨參甘溫益氣，二藥共行理中湯溫補中焦之功，干姜、吳茱萸味辛、性熱，共入脾臟，溫中散寒，同時少量干姜如徐徐之火溫煦中陽；吳茱萸暖肝,還有平肝降逆之用。脾虛日久則內生濕邪，茯苓、炒白術燥濕健脾，以助脾胃運化功能的恢復，蘇梗、砂仁、陳皮共理中焦脾胃之氣機，病程日久，肝主疏泄，具有疏泄全身氣機之功，故予柴胡、木香二者疏肝行氣，小兒中陽得復、氣機調達，脾胃運化的生理功能得以正常發揮，則呃逆自除。

4.2 病案二 患兒堯某，女，13歲，主因“呃逆1月余”就診，1月前因食冷飲，出現呃逆，呃逆發作與進食無關，同伴有食欲減退、納差、腹脹、偶有腹痛，大便干燥，小便調等癥狀。患兒自訴每于冬春之際常手足欠溫，平素時有腹痛，多持續1小時左右自行緩解，查其舌脈可見：舌質色淡苔薄白、脈沉緩。查體可見患兒腹部軟脹。患兒自發病以來曾于外院行上下腹部彩色多普勒及幽門螺旋桿菌檢測，均未見異常，曾口服中藥(具體不詳)以及針灸治療，效果欠佳。西醫診斷為膈肌痙攣，中醫診斷為呃逆，辨為脾胃虛寒證，予患兒中藥湯劑治療，處方為：陳皮10 g，法半夏5 g，黨參片10 g，茯苓10 g，炒白術10 g，干姜6 g，制吳茱萸3 g，麩炒蒼術10 g，姜厚樸10 g，炒麥芽10 g，凈砂仁6 g，木香6 g，蘇梗10 g，熟大黃(后下)6 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。二診時患兒訴呃逆頻次減少，然仍覺餐后腹脹，無腹痛等癥，食欲漸增，大便質軟，小便調。舌色淡苔薄白，脈沉。原方去熟大黃，予中藥7劑，服法如前，三診時患兒已2日無呃逆，食欲佳，納可，二便調，仍舌淡苔薄白，囑其節飲食、適寒溫。

按語：本案患兒癥狀上表現出一派虛寒征象，辨證較為容易，患兒主因呃逆1月余就診，患兒呃逆日久，久病成虛，結合其舌質色淡、脈沉緩以及手足欠溫可辨為虛寒證。陽氣具有溫煦推動的作用，虛寒證患兒常大便稀溏或不成形，然而小兒脾常不足，加之該患兒病程較久，脾陽虧損，寒濕內生，進一步導致中焦推動無力，糟粕停積于大腸，從而出現大便干燥或大便數日一行的情況。患兒脾虛日久，脾虛運化無力則內生濕邪，方中加入蒼術、厚樸這一對藥，具有性溫味辛，燥濕行氣的作用，取李東垣平胃散之意，熟大黃緩和瀉下以通大便；二診患兒癥狀減輕，說明辨證準確，其大便質軟，故去熟大黃；三診舌色仍淡，可見該患兒脾胃虛寒日久，脾陽損傷較重，但是其癥狀消失、食欲佳，納食可，說明中陽來復，脾胃生理功能正常，導師未防患兒過食加之溫燥藥物久服化火成積，故停藥，囑日常調護以固中陽。

綜上，上述二者雖均為呃逆日久，辨證均屬脾胃虛寒證，但是其臨床表現尚有不同，管某呃逆頻作、聲短且促，乍看主癥為實證，但是平素患兒貪涼，其舌脈均為虛寒征象，而堯某虛寒之象更甚。通過上述病例體現出導師在對兒科疾病的辨證及治療與成人的不同之處，其一，臨床上成人呃逆的治療主要以調暢氣機為主，多選用重鎮理氣之藥，而兒童具有“易寒易熱”的發病特點，雖然成人患病病機較兒童復雜，但是兒童病情變化快，易發生寒化或熱化，在臨床上需謹慎辨證；其二，在治療兒童呃逆時胡淑萍教授以“中陽”為本病的治療關鍵，用藥時以少量“干姜”調動中焦陽氣，且中病即止，以防脾胃功能恢復，患兒食欲大增，化火成積。

5 結論

呃逆為中醫內科的常見疾病，在小兒脾胃系統疾病中也較為常見。小兒雖然具有“臟腑清靈，易趨康復”的病理特點，但是小兒“脾常不足”生長迅速，對水谷精微所需為甚，無形中增加了脾胃的運化負擔，且生活水平日益提高，倘若喂養不當、過度貪涼等損傷中焦陽氣，寒濕內生，凝滯中焦，則進一步加大治療本病的難度。胡淑萍教授根據多年的臨床經驗，認為中焦陽氣虧損為本病的關鍵所在，在治療上結合兒童特有的生理病理特點，審病求因、辨證論治，在“理氣和胃、降逆止呃”的基礎上，重視小兒中焦陽氣，酌情用藥，取得良好效果，筆者希望通過本次分享，為臨床上治療小兒呃逆提供新的思路。