淺探社區醫院基于互聯網中醫智能的新發展模式

王玉霞

（北京市豐臺區大紅門社區衛生服務中心，北京 100075）

社區醫院的建設是提高群眾享受基本醫療服務質量的關鍵單元，是建立優質高效醫療衛生體系的重要環節。近年來，科技創新發展與國家政策引導對社區醫院的發展模式提出了新要求。中醫藥的發展自中華人民共和國成立后受到充分重視，隨著互聯網時代的到來，國家對中醫與互聯網的融合發展進行了推動，國家中醫藥管理局在《關于推進中醫藥健康服務與互聯網融合發展的指導意見》（簡稱“指導意見”）中提出“大力拓展中醫藥健康服務與互聯網融合的廣度和深度”，對中醫的互聯網化提出了要求[1]。指導意見還提到了比較重要的一方面——智慧藥房。智慧藥房涵蓋中藥使用的多個方面，可提供“中藥飲片、配方顆粒、中藥煎煮、膏方制作、藥品配送、用藥咨詢等藥事服務”[1]。該文分析目前中醫智能化技術、互聯網醫療服務醫療及社區醫院的現狀，探討社區醫院基于互聯網、中醫智能的新發展模式，從而更好地滿足群眾的衛生服務需求。

1 中醫智能化技術

隨著人工智能（AI）技術的發展，越來越多的中醫智能技術得到發展，對應中醫醫生必須具備的臨床診療技能如四診（望、聞、問、切），現代的智能技術也有所發展。如陳夢竹等[2]根據中醫望診面色相關理論，結合膚色檢測、圖像處理技術，設計的面部顏色識別，具備初步的中醫望診技能，并做了定量化分析、顏色與紋理特征提取、面部區域分割等，對中醫的面部分區對應臟腑的望診具有較大的可研究價值。中醫望診中，舌診占有較重要的地位，很多互聯網診療行為都以舌診作為重要的診斷處方依據。但因光線、攝像頭近光取像等有差異，會導致舌象顏色失真，給醫生進行的互聯網診療造成誤差或困難。在舌象的望診智能化中，張冬等[3]基于高光譜圖像技術進行的中醫舌診客觀化研究對基于可見光的現代舌象研究進行了改進，主要原因是單純采用可見光易受到外來因素的影響，又缺乏量化指標和量化標準，難以在臨床上進行有效、正確的應用，只是應用在養生指導、教育教學中，而運用光譜技術可同時采集光譜和空間信息，能突破望診中只能望見可見光舌象的局限，也為新型舌診儀器的研究提出思路。關于聞診，包含聽聲音和嗅氣味，如魯法庭等[4]對聲音進行客觀化研究，將聲音轉化為時間、頻率、強度標示的三維聲譜圖，為聲音的客觀化研究提供了思路。嗅氣味的研究技術積累比聲音豐富，特別是電子鼻技術，已經比較成熟，在這方面進行的研究比較典型的是基于氣體傳感器陣列技術進行的中醫電子鼻的應用研究[5]。這種中醫電子鼻不僅可以進行人體氣味的檢測，還可以進行中藥氣味的檢測，其主要功能是觀測與利用氣味圖譜，通過被測氣體特殊的響應畫面，進行識讀。問診主要是量表的客觀化的研制與問診模型的研究，對智能化的要求較其余三診低，更多的是問診內容的設計和問診形式的選擇，但目前互聯網通聯軟件如微信等介入問診目前的條件已經成熟。切診包括觸診和診脈，在現代教學上有脈診儀，也有新研制的醫用儀器，如郭思嘉[6]設計的高精密三探頭脈診儀，從手指觸覺的角度建立有限元模型，仿真脈診觸覺原理，較以往的單探頭脈診儀更契合中醫醫生的三指診脈的理念。

2 互聯網服務醫療及社區醫院現狀

互聯網醫療是共享經濟在醫療健康行業的一種表現形式，可以盤活基層醫療機構床位、配置醫療資源，具有積極作用[7]，但目前其發展尚存在困難，仍需打通醫療服務閉環。社區醫院對落實分級醫療制度至關重要，也是服務群眾健康的基石，承擔了健康咨詢與宣傳、慢性病的管理與治療、治未病與康復等工作。筆者認為，社區醫院存在諸多問題，會導致居民就診率低，并一定程度上影響我國提升醫療布局質量。近年來，國家持續推動基層醫療機構的發展，據2013—2018年國家衛生服務數據的調查，經過多種政策作用，北京市居民、城鎮醫保者就診量增加[8]。這種變化也使社區工作量隨之增加，醫護人員的工作壓力也增大，因此社區醫院亟須尋求新方式以提高工作及服務效率。結合目前互聯網、中醫智能的發展成果及趨勢，互聯網、中醫智能的新發展模式將為社區醫院的發展指明方向。互聯網、中醫智能的新發展模式已具備探索的基礎，如陳妮娜等[9]以智慧家醫結合家庭醫生簽約服務模式對社區中青年高血壓患者進行管理，創新之處在于管理方法，即智慧家醫模式，以家庭醫生服務團隊作為基礎，充分使用“身邊醫生”軟件，發揮互聯網作用。該模式雖然不是以中醫藥作為主要的治療方式，但在中醫藥融合互聯網技術方面可資借鑒。唐魁玉等[10]對基于5G網絡的黑龍江省智慧醫療平臺建設案例進行分析，對5G技術應用的現代化診療意義、智慧醫療平臺在互聯網醫院的作用進行了闡述，認為該平臺可實現電子病歷的信息化，促進醫院之間的信息共享，提高工作效率，在遠程診療上也具有巨大優勢。該研究突顯了互聯網技術的整合應用，對社區醫院的建設來說，有助于其他優質醫院對社區醫院實現實時技術支持。北京市的互聯網醫療也已開展，且規模及技術應用居于國內領先水平，如張鴻文等[11]調查發現北京市屬醫院互聯網診療利用情況良好，但在政策保障、患者需求、就醫體驗方面需要進一步加強。目前，僅有少數論文涉及基層社區醫院的互聯網建設及中醫智能化，且關于社區醫院關聯互聯網與中醫智能化研究的論文更是稀缺。中醫藥作為社區醫院的重要組成部分，也需要在發展模式上有所創新。筆者從以下幾點探討社區醫院基于互聯網、中醫智能的新發展模式。

3 基于互聯網中醫智能的社區新發展模式的構建要素探討與建設

3.1 家庭醫生簽約制智能化落地 社區醫院的醫生可承擔所轄區的家庭醫生功能，與轄區固定居民進行簽約服務，但據北京市家庭醫生簽約服務滿意度研究顯示，患者存在“簽而不約”的現象[12]。患者與家庭醫生團隊間的正常履約受到流程、時間等因素的影響。從醫生的角度分析，也存在家庭醫生簽約責任的落實問題，實行簽約制度后，存在多種影響醫生積極性的因素，如醫生工作強度壓力加大、社會認可度低、團隊建設待優化等[13]。所以，要促進家庭醫生簽約制落到實處，必須從醫患兩方面著手，而要解決這兩方面的問題，可通過互聯網及AI技術解決。一方面，通過互聯網及AI技術對患者與家庭醫生間履約的流程、時間進行優化，掛號自動分配簽約的家庭醫生，方便、快捷的服務會進一步提高患者的簽約積極性；另一方面，通過智能發展以減輕醫生的工作壓力和工作強度，如利用智能穿戴設備實現患者的相關健康數據直接自動錄入患者檔案等。

3.2 AI技術助力中醫互聯網診療 中醫互聯網診療的難點在于望、聞、問、切四診信息的搜集。目前，中醫智能技術中的望診[2-3]、聞診[4-5]、問診和切診[6]存在的較大問題是沒有實現互聯網化，偏重于模擬技術方面，短期內難以實現應用，但可以進行其他互聯網技術的輔助。如望診，可以通過互聯網軟件如微信等進行信息互傳等，對于已經發展的相對成熟的智能診斷設備，有些方面可以嘗試性應用納入物聯系統，如中醫電子鼻等。中醫智能技術發展成熟并融入互聯網，將對目前的社區診療產生重要的影響，且可以在各個層級的醫療機構甚至跨域機構進行，實現醫療資源的共享。

3.3 多部門資源整合 智慧家庭醫生優化協同模式的構建已獲得北京市公共衛生信息中心的認可，在國內處于領先地位，其IFOC模式獲得推廣[14]。該模式的優勢是建立起以醫護為核心的家庭醫生團隊，對社區工作者、居委會、上級醫院等進行銜接，進行多資源整合，并使之高效運轉。經過多年的發展，智慧家醫已經日趨成熟，初步實現多部門協同。上級醫院可以將優質資源以信息化調配的方式賦予基層醫院，由家庭醫生進行調配，通過基層醫療機構的服務，既保障了患者的及時就診，并可及時獲得優質資源，保障患者的醫療權益，又減輕了上級醫院的壓力，起到了“疏流”的效果。

3.4 匹配專業物流系統與中藥配方顆粒智能化調配智慧家醫模式可以通過發展匹配專用物流系統，同時大力發展中藥配方顆粒智能化調配。將目前中國成熟的物流系統納入為民健康服務的軌道，這對社區醫院服務的一些行動不便的老年人或殘疾人是很有幫助的。此外，該模式也需要進行規范。很多醫院已經進行了中藥快遞的業務，但中藥作為特殊藥品，醫療機構中藥快遞服務存在一些法律問題。如李欣慧等[15]對中藥快遞進行了研究，對藥品快遞糾紛中醫療機構與快遞公司的權責關系、嚴格快遞服務引進等方面提出了建議。隨著快遞行業市場的細分與完善，中藥快遞作為中醫互聯網醫療的必要組成元素，相關規范必然會得到完善。關于中藥配方顆粒，目前國內醫院已廣泛應用，相關研究也較為成熟。針對配方顆粒的智能化調配，李瑞娥[16]研究顯示，智能配方機可通過終端接收醫生處方，進行智能調配配方顆粒，醫生認為其在規格、辨證論治、使用方面比人工調配更具有優勢；患者對取藥時間、劑量準確、質量保證等方面的認可度較高。其實，配方顆粒除了有智能化調配的優勢外，還有一個很重要的方面，就是適合物流運輸。不管是保質期、運輸要求等方面，中藥配方顆粒具有常規通過煎藥機所煎出來的中藥難以比擬的巨大快遞優勢。可以說，中藥配方顆粒與中藥互聯網快遞互相成全，造就了中醫互聯網與智能化用藥從醫生端處方到患者端消費的基礎。

3.5 社區醫院發展可能會成為互聯網中醫智能康復體系的實行主體 中國老齡化社會日益突顯，越來越多的康復職能由社區醫院承擔，AI技術也被越來越多地應用到康復醫學，值得一提的是智能訓練系統中常用的MOTOmed智能康復訓練系統，在臨床上已研究應用多年。如柏京等[17]采用MOTOmed智能康復訓練系統結合常規訓練對腦卒中偏癱患者的下肢功能進行干預治療，收效良好。中醫康復醫學向社區和基層的方向發展有助于功能障礙患者回歸社會和家庭，改善患者的身體狀況及日常生活能力[18]。中醫康復醫學與互聯網、AI技術相結合便于社區醫院工作的開展，如孫伊婷等[19]將智能運動反饋測評系統用于評價中醫康復治療方案對中風后肩手綜合征的療效。中醫康復醫學與互聯網、AI技術相結合在一定程度上可以看作是互聯網醫療的一部分。目前，也有醫院將中醫療法與“互聯網＋”聯合開展，有一定的經驗可以借鑒。如王靜等[20]將中醫傳統功法八段錦與“互聯網＋”結合，對心臟術后患者進行功能康復訓練，發現其效果優于普通康復治療。可見，基于互聯網與中醫智能的社區醫院在本轄區內患者康復方面具有獨特的優勢，可顯著提高患者的康復質量。

4 小結

在目前的互聯網與中醫智能發展的形勢下，社區醫院是突破傳統醫療資源閉環的重要基地，可行性也大。相應的政策、企創環境與資源、智能設備及軟件開發、醫療機構的實施與探索都在指向未來社區醫院，建立以互聯網、中醫智能服務民眾的健康、科學的新模式未來可期。筆者認為，以社區醫院為中心，區域性建立融合互聯網技術，細耕家庭醫生簽約制度，關聯或匹配中醫智能技術，協同區域多服務部門，完善“最后一公里”物流體系，整合資源，將會打開信息智能時代的社區醫療新模式。