協(xié)同護(hù)理干預(yù)在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動(dòng)癥患者中的應(yīng)用

戴 薇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200080）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是使用關(guān)節(jié)假體替代人體關(guān)節(jié)的一種術(shù)式，是治療終末期膝關(guān)節(jié)炎的方法之一，能改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[1]。但老年患者術(shù)后存在慢性疼痛、失能等問(wèn)題，除了年齡、性別等因素外，心理因素也會(huì)影響TKA 患者術(shù)后對(duì)疼痛的認(rèn)知和康復(fù)鍛煉的依從性，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響[2]。恐動(dòng)癥又稱運(yùn)動(dòng)恐懼癥，是指患者因?yàn)楹ε氯粘；顒?dòng)或身體鍛煉對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害或再次損傷而產(chǎn)生的一種對(duì)運(yùn)動(dòng)的非理性恐懼[3-4]。有研究顯示，TKA 術(shù)后患者恐動(dòng)癥的發(fā)生率超過(guò)20%[5]。TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥老年患者主要有主訴疼痛明顯、不重視康復(fù)訓(xùn)練及自我護(hù)理能力較差等特點(diǎn)。恐動(dòng)癥已經(jīng)成為T(mén)KA 術(shù)后結(jié)局的影響因素，恐動(dòng)程度越高，則患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度越低，術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重[6]。協(xié)同護(hù)理是一種基于Orem 自理理論的護(hù)理模式，由護(hù)士、患者、家屬進(jìn)行協(xié)同，護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行自我護(hù)理以提高患者及家屬的依從性，從而達(dá)到促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的[7]。協(xié)同護(hù)理重視干預(yù)團(tuán)隊(duì)合作，跨學(xué)科處理各種健康照護(hù)問(wèn)題能發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，為患者制訂專業(yè)的個(gè)性化方案，且協(xié)同護(hù)理模式重視患者照顧者對(duì)患者的影響，與之協(xié)同合作，可提高患者參與康復(fù)護(hù)理的主觀能動(dòng)性和自我護(hù)理能力。本研究對(duì)老年TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者進(jìn)行協(xié)同護(hù)理干預(yù)，探討其對(duì)TKA術(shù)后患者康復(fù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2020年1月至2021年4月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科行TKA 手術(shù)的96 例老年恐動(dòng)癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②診斷為膝關(guān)節(jié)炎且首次行TKA，術(shù)后生命體征平穩(wěn)；③中文版恐動(dòng)癥評(píng)分（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK-11）＞26 分，即評(píng)定為恐動(dòng)癥[8]；④有良好的認(rèn)知能力，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器損傷或慢性疾病；②認(rèn)知功能障礙或有精神病史；③出院后無(wú)法參加隨訪和復(fù)診。按入院先后順序進(jìn)行分組，將2020年1-8月收治的48 例患者設(shè)為對(duì)照組，2020年9月至2021年4月收治的48 例患者設(shè)為觀察組。本研究干預(yù)期間無(wú)樣本脫落。兩組患者性別、年齡、BMI、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間及合并其他疾病等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（KY089）。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法對(duì)照組給予常規(guī)骨科護(hù)理：責(zé)任護(hù)士術(shù)后進(jìn)行疼痛評(píng)估、按需處理患者疼痛情況，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵者指導(dǎo)其使用方法及注意事項(xiàng)，術(shù)后3 d 內(nèi)每天口服塞來(lái)昔布2 次，每次200 mg，當(dāng)患者主訴疼痛加重時(shí)，予地佐辛10 mg 肌注；抬高患肢、運(yùn)用冰敷以減輕術(shù)后腫脹，做好常規(guī)用藥宣教；向患者說(shuō)明早期功能鍛煉的方法與意義，鼓勵(lì)患者盡早下床；聯(lián)合康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、臀部收縮運(yùn)動(dòng)、股四頭肌訓(xùn)練、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等，康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為宜；出院時(shí)向患者發(fā)放常規(guī)TKA健康教育單，并做好出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法研究組建協(xié)同干預(yù)小組，包括骨科醫(yī)師2 名、康復(fù)治療師2 名、骨科責(zé)任護(hù)士4 名、臨床藥劑師1 名、心理醫(yī)師1 名。其中，高級(jí)職稱3 名、中級(jí)職稱4名、初級(jí)職稱3名，博士3名、碩士3名、本科4 名。協(xié)同干預(yù)小組基于臨床實(shí)踐、回顧相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]、組織專家會(huì)議討論及專家咨詢等形成協(xié)同護(hù)理干預(yù)措施，包括協(xié)同專科護(hù)理、協(xié)同疼痛護(hù)理、協(xié)同康復(fù)護(hù)理、協(xié)同心理護(hù)理及協(xié)同出院教育和隨訪5部分。

1.2.2.1 協(xié)同專科護(hù)理術(shù)后當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士采用TSK-11對(duì)TKA 患者進(jìn)行評(píng)估，并協(xié)同骨科醫(yī)師為患者制訂個(gè)體化的治療方案，關(guān)注患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)情況，對(duì)依從性差的恐動(dòng)癥患者，向患者及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的重要性，告知其運(yùn)動(dòng)是配合治療的重要環(huán)節(jié)，可盡早促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。此外，還包括以下3 個(gè)重點(diǎn)干預(yù)措施。①術(shù)膝冰敷：術(shù)后患膝給予加壓冰敷，每2 h 更換1 次冰敷袋，冰敷48 h；在每次功能訓(xùn)練后均給予局部冰敷30 min，直至術(shù)后6 個(gè)月。②強(qiáng)化協(xié)同認(rèn)知：康復(fù)治療師和責(zé)任護(hù)士每周組織1 次針對(duì)患者及照顧者的集體健康講座，內(nèi)容為康復(fù)答疑、疼痛宣教、出院后康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，每次講座時(shí)間為20～30 min，于每周三15:00 在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行，讓照顧者認(rèn)識(shí)到TKA術(shù)后康復(fù)只有在協(xié)同小組、患者及照顧者共同配合下才能達(dá)到最大功效。③睡眠及抗焦慮干預(yù)：對(duì)于睡眠質(zhì)量不佳的患者，責(zé)任護(hù)士即時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予地西泮5 mg 睡前口服；如患者睡眠狀態(tài)仍不理想或焦慮較嚴(yán)重，及時(shí)反饋心理醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)抗焦慮治療。

1.2.2.2 協(xié)同疼痛管理疼痛管理由骨科醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士協(xié)同完成，主要包括以下2 方面內(nèi)容。①豐富疼痛宣教形式：除疼痛的口頭宣教外，病區(qū)宣傳欄張貼疼痛知識(shí)宣傳畫(huà)，主要內(nèi)容涉及疼痛的危害、疼痛級(jí)別、多模式鎮(zhèn)痛理念、如何進(jìn)行VAS 自評(píng)及控制疼痛的方法等，使患者及照顧者能夠正確認(rèn)識(shí)疼痛。②多途徑疼痛用藥：護(hù)士采用VAS 進(jìn)行患者疼痛評(píng)估，指導(dǎo)患者按需使用自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后3 d 每4 h 評(píng)估1 次，術(shù)后4～14 d 每8 h 評(píng)估1 次。責(zé)任護(hù)士根據(jù)VAS 評(píng)分，給予藥物和非藥物相結(jié)合的干預(yù)措施。如患者VAS 評(píng)分＜3 分，可采用轉(zhuǎn)移注意力、聽(tīng)音樂(lè)、與照顧者交談的方法，暫不使用藥物；對(duì)中度疼痛者（VAS 評(píng)分4～6分），責(zé)任護(hù)士可遵醫(yī)囑每天2次予以口服塞來(lái)昔布200 mg、肌注帕瑞昔布40 mg，給藥30 min 后評(píng)估疼痛及藥物效果；對(duì)重度疼痛者（VAS 評(píng)分7～10 分），責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，即每天2 次塞來(lái)昔布200 mg口服、肌注帕瑞昔布40 mg/次、地佐辛10 mg 肌注，30 min 后再次評(píng)估疼痛及藥物效果；如上述措施后患者鎮(zhèn)痛效果仍不佳，協(xié)同小組就疼痛管理方案進(jìn)行討論后進(jìn)一步給予干預(yù)。

1.2.2.3 協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練護(hù)士與康復(fù)治療師協(xié)同對(duì)患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，主要包括以下2 方面內(nèi)容。①床上訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)日行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，5～10 次/組，每日3 組；術(shù)后1～2 d 增加股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練、被動(dòng)屈膝＜90°（5～10次/組、每日3組），主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)（10～20次/組，每日2組）；術(shù)后3～7 d 增強(qiáng)雙側(cè)主動(dòng)與被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，強(qiáng)度根據(jù)患者情況適時(shí)調(diào)整，配合術(shù)后患側(cè)冰敷以減少腫脹。②下床活動(dòng)：術(shù)后1～3 d，采取視頻教育、床邊示范訓(xùn)練、同伴交流相結(jié)合的方式鼓勵(lì)患者下床，患肢不負(fù)重，并進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練；住院期間，每日組織患者觀看膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練視頻2 次，同時(shí)康復(fù)治療師按照計(jì)劃指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；在遇到恐動(dòng)情況時(shí)，護(hù)士和康復(fù)治療師給予鼓勵(lì)以增強(qiáng)患者的自信心；護(hù)士對(duì)恐動(dòng)癥患者訓(xùn)練落實(shí)情況及時(shí)進(jìn)行記錄。

1.2.2.4 協(xié)同心理干預(yù)心理醫(yī)師在術(shù)后每日對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，主要包括4 個(gè)方面內(nèi)容。①認(rèn)知評(píng)估及干預(yù)：首先評(píng)估患者的認(rèn)知狀況，了解其引起運(yùn)恐動(dòng)的心理、社會(huì)和行為因素，告知患者及照顧者訓(xùn)練從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，通過(guò)訪談、詢問(wèn)等方式糾正患者不合理的認(rèn)知，宣講恐動(dòng)癥對(duì)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的不利影響、逃避運(yùn)動(dòng)會(huì)減輕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力且增加疼痛感，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變恐動(dòng)認(rèn)知，分享成功案例，將患者注意力集中到運(yùn)動(dòng)中。②行為干預(yù)：應(yīng)用肌肉放松訓(xùn)練，引導(dǎo)患者感受全身肌肉緊張和松弛交替帶來(lái)的放松感，住院期間每日在病房?jī)?nèi)進(jìn)行1 次，每次20 min，持續(xù)至出院。③認(rèn)知重建：護(hù)士與心理醫(yī)師協(xié)同檢查患者訓(xùn)練情況，通過(guò)自身前后對(duì)照對(duì)其進(jìn)步予以鼓勵(lì)和贊揚(yáng)，使其認(rèn)識(shí)到恐動(dòng)是完全可以克服的，提高其訓(xùn)練依從性。④效果鞏固：出院前1日，心理醫(yī)師引導(dǎo)患者及照顧者掌握放松訓(xùn)練方法，并告知其出院后必須堅(jiān)持訓(xùn)練。

1.2.2.5 協(xié)同出院教育和隨訪①發(fā)放TKA 家庭訓(xùn)練手冊(cè)：術(shù)后向患者發(fā)放研究小組自行制作的針對(duì)恐動(dòng)癥的《TKA 家庭訓(xùn)練手冊(cè)》作為出院后的指導(dǎo)手冊(cè)；訓(xùn)練手冊(cè)主要內(nèi)容為T(mén)KA 康復(fù)訓(xùn)練的意義和步驟，以圖文并茂的形式呈現(xiàn)，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地做可能遇到的害怕做的運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)為上樓梯、從床上或凳子上站立起來(lái)及做家務(wù)等，給予患者指明特定的提示動(dòng)作，以消除患者的恐動(dòng)感。②出院后定期隨訪：康復(fù)治療師和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行定期出院隨訪至術(shù)后6 個(gè)月，隨訪期間評(píng)估患者的功能康復(fù)情況，并就康復(fù)計(jì)劃給予指導(dǎo)和調(diào)整，跟蹤患者是否按照訓(xùn)練手冊(cè)的內(nèi)容進(jìn)行正確訓(xùn)練；出院1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，每次10 min，通過(guò)建立的微信群不定時(shí)推送TKA 術(shù)后康復(fù)知識(shí)，告知患者可通過(guò)微信留言進(jìn)行咨詢，對(duì)于不能解答的問(wèn)題，小組討論后在群內(nèi)予以回復(fù)，鼓勵(lì)患者在照顧者陪同下參與戶外活動(dòng)；出院1～3 個(gè)月，每?jī)芍苄? 次電話隨訪，針對(duì)不能來(lái)院且問(wèn)題又較為嚴(yán)重的患者，可通過(guò)微信視頻進(jìn)行隨訪，余干預(yù)方式不變；出院3～6 個(gè)月內(nèi)，每月對(duì)患者及照顧者進(jìn)行1 次電話隨訪，對(duì)于問(wèn)題嚴(yán)重的患者立即請(qǐng)之來(lái)醫(yī)院復(fù)診，其余干預(yù)方式不變。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者一般資料調(diào)查問(wèn)卷在文獻(xiàn)查閱、咨詢專家基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間及合并其他疾病等。

1.3.2 TSK-11本研究采用Woby 等[11]編制、蔡立柏等[8]漢化后的中文版TSK-11，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.883，重測(cè)信度為0.798。中文版TSK-11 包括逃避活動(dòng)、關(guān)注疼痛2個(gè)維度，共11個(gè)條目。每個(gè)條目對(duì)應(yīng)分值為1～4 分，總得分為11～44 分。總分＞26 分即診斷為恐動(dòng)癥，得分越高代表患者恐動(dòng)程度越高。

1.3.3 功能訓(xùn)練依從性量表（Exercise Adherence Rating Scale，EARS）本研究采用Newman-Beinart等[12]編制、郭玉茹等[13]漢化后的功能訓(xùn)練依從性量表，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.81。EARS 包含16 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法從完全不同意到完全同意依次計(jì)0～4 分。量表總得分為0～64 分，得分越高說(shuō)明患者術(shù)后功能訓(xùn)練依從性越好。

1.3.4 美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American Knee Society Knee Score，KSS）KSS 是美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)提出的用于評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能的量表[14]，包括關(guān)節(jié)評(píng)分和功能評(píng)分2 個(gè)維度，共7 個(gè)條目，采用變量加權(quán)評(píng)分法。關(guān)節(jié)評(píng)分主要關(guān)注患者對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的主觀感受、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及穩(wěn)定性，功能評(píng)分主要評(píng)價(jià)患者的活動(dòng)能力。本研究采用KSS 中的功能評(píng)分維度，包括對(duì)步行距離和攀爬樓梯進(jìn)行評(píng)估，最高得分為100 分，不受限的行走和正常上下樓梯的個(gè)人得滿分，使用拐杖或腋杖者在總分中扣除相應(yīng)分值。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.93[15]。根據(jù)KSS 功能評(píng)分，將膝關(guān)節(jié)功能劃分為優(yōu)（80～100 分）、良（70～79 分）、一般（60～69分）、差（＜60分）4個(gè)等級(jí)。

1.3.5 簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）SF-36 是一種普適性簡(jiǎn)明健康相關(guān)生命質(zhì)量量表[16]，包括生理機(jī)能、生理職能、身體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度，共36 個(gè)條目，總分145 分。每個(gè)條目按1～5 級(jí)評(píng)分法，各維度得分為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，則說(shuō)明生活質(zhì)量越高。李魯?shù)萚17]研究中SF-36重測(cè)信度為0.66～0.94。研究SF-36的Cronbach’sα系數(shù)為0.83。

1.4 資料收集方法由接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的小組成員使用統(tǒng)一用語(yǔ)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料收集。恐動(dòng)癥評(píng)分及功能訓(xùn)練依從性評(píng)分由責(zé)任護(hù)士分別在術(shù)后第1 d（干預(yù)前）及出院當(dāng)日（干預(yù)后）收集，膝關(guān)節(jié)評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分由骨科醫(yī)師分別在入院時(shí)、患者術(shù)后6 個(gè)月門(mén)診或電話隨訪時(shí)收集。所有問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并檢查后再收回，所有數(shù)據(jù)雙人核對(duì)后錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者恐動(dòng)癥、功能訓(xùn)練依從性評(píng)分比較干預(yù)前，兩組TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者TSK-11、EARS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組TSK-11評(píng)分較對(duì)照組下降、EARS評(píng)分較對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組恐動(dòng)癥評(píng)分、功能訓(xùn)練依從性評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組恐動(dòng)癥評(píng)分、功能訓(xùn)練依從性評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)48 48 TSK-11評(píng)分干預(yù)前33.71±4.14 34.29±4.09-0.694 0.489干預(yù)后23.52±3.58 25.56±3.48-2.833 0.006 EARS評(píng)分干預(yù)前26.27±5.71 28.10±4.99-1.676 0.097干預(yù)后33.92±6.19 29.15±4.41 3.262 0.002

2.2 兩組TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較干預(yù)前，兩組TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者KSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩組KSS 評(píng)分較入院時(shí)均有所提高，且觀察組患者KSS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)48 48入院時(shí)KSS評(píng)分44.27±8.99 45.31±9.36-0.556 0.580術(shù)后6個(gè)月KSS評(píng)分80.42±9.04 71.98±8.11 4.815＜0.001

2.3 兩組TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者生活質(zhì)量評(píng)分比較入院時(shí)兩組患者SF-36 各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩組患者SF-36各維度評(píng)分均較手術(shù)前提高（P＜0.05）；但觀察組患者SF-36 各維度得分中除一般健康狀況評(píng)分外，其余維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 兩組TKA術(shù)后恐動(dòng)癥患者入院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組TKA術(shù)后恐動(dòng)癥患者入院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)48 48生理機(jī)能51.25±10.44 50.52±11.21 0.330 0.742精神健康54.25±10.04 53.08±9.82 0.576 0.566生理職能46.35±15.46 44.27±13.88 0.695 0.489身體疼痛45.00±9.68 46.67±10.59-0.805 0.423一般健康狀況42.08±9.88 42.92±10.31-0.404 0.687精力45.94±8.67 45.73±9.34 0.113 0.910社會(huì)功能44.81±12.35 43.71±11.55 0.452 0.652情感職能46.75±16.44 44.69±15.95 0.624 0.534

表5 兩組TKA術(shù)后恐動(dòng)癥患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組TKA術(shù)后恐動(dòng)癥患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)48 48生理機(jī)能71.77±7.47 68.75±6.32 2.139 0.035生理職能78.65±14.58 70.83±13.97 2.681 0.009身體疼痛63.75±9.39 59.17±8.21 2.549 0.012一般健康狀況56.04±8.93 57.71±9.05-0.908 0.366精力63.33±8.27 58.85±7.87 2.718 0.008社會(huì)功能60.38±9.95 55.46±8.96 2.543 0.013情感職能72.40±15.08 64.73±16.84 2.350 0.021精神健康65.88±9.33 61.50±9.06 2.330 0.022

3 討論

3.1 協(xié)同護(hù)理干預(yù)可有效降低老年TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者的恐動(dòng)水平并提升其功能訓(xùn)練依從性表2結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組TSK-11 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），這與MARCO 等[18]的研究結(jié)果一致；觀察組功能訓(xùn)練依從性也較對(duì)照組得以提高（P＜0.05），這與陳倩[19]的研究結(jié)果一致。TKA術(shù)可以有效重建膝關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后也可能出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致功能障礙，需要患者積極配合后期的治療和康復(fù)訓(xùn)練，才能有效恢復(fù)肌力，增強(qiáng)活動(dòng)耐力，利于功能恢復(fù)[20-21]。但患者在TKA 術(shù)后可能因疼痛、感染等因素出現(xiàn)心理問(wèn)題，會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響[22]。老年患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，因?qū)μ弁椿騻Ξa(chǎn)生恐懼心理而懼怕康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，表現(xiàn)為功能訓(xùn)練依從性較差，對(duì)恐動(dòng)心理如不及時(shí)予以糾正，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致認(rèn)知和身體活動(dòng)能力變差[23]。協(xié)同護(hù)理干預(yù)措施中，護(hù)士聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)從心理和功能訓(xùn)練方面給予患者及照顧者積極的應(yīng)對(duì)處理。護(hù)士進(jìn)行恐動(dòng)癥評(píng)估，向患者說(shuō)明和解釋術(shù)后功能訓(xùn)練的積極意義；醫(yī)師和藥師給予患者合理使用止痛藥，減輕疼痛感；心理醫(yī)師應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)方法從專業(yè)層面分析患者心理狀態(tài)并制訂心理干預(yù)方案，通過(guò)講解早期訓(xùn)練對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的積極意義、分享同伴成功案例，培養(yǎng)自我護(hù)理和運(yùn)動(dòng)意識(shí)，使患者將重點(diǎn)放在尋找積極資源方面，發(fā)揮主觀能動(dòng)性、改變固有的觀念，同時(shí)對(duì)患者的進(jìn)步給予積極反饋，以強(qiáng)化積極信念，從“我不能”過(guò)渡到“我嘗試”，最終發(fā)展為“我可以”，真正從心理上克服運(yùn)動(dòng)恐懼，從而有效降低恐動(dòng)程度。通過(guò)醫(yī)護(hù)與患者及照顧者的有效溝通，患者能對(duì)功能訓(xùn)練的重要性有正確的認(rèn)知，且護(hù)士聯(lián)合康復(fù)師在住院期間對(duì)患者及照顧者的積極指導(dǎo)、示范，使患者能配合訓(xùn)練，從而提高功能訓(xùn)練依從性。

3.2 協(xié)同護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)老年TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)表3結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明協(xié)同護(hù)理干預(yù)有助于改善TKA 恐動(dòng)癥患者的膝關(guān)節(jié)功能，與相關(guān)研究結(jié)果[24-25]一致。膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期、合理的功能訓(xùn)練是減少并發(fā)癥、加速康復(fù)的關(guān)鍵。協(xié)同干預(yù)小組通過(guò)醫(yī)護(hù)-患者-照顧者共同協(xié)作，在住院期間給予患者個(gè)性化指導(dǎo)，促使患者和照顧者積極參與訓(xùn)練，達(dá)到患者主動(dòng)訓(xùn)練、照顧者積極監(jiān)督的效果，也起到了健康宣教的反饋?zhàn)饔谩３鲈汉笸ㄟ^(guò)制作恐動(dòng)癥TKA 家庭訓(xùn)練冊(cè)，消除患者恐動(dòng)心理，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的術(shù)后功能運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。通過(guò)電話與微信的定期干預(yù)，協(xié)同護(hù)理小組也能掌握患者出院后居家訓(xùn)練情況，提高了患者的康復(fù)訓(xùn)練積極性，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。研究表明，家庭護(hù)理干預(yù)能使患者掌握康復(fù)訓(xùn)練的方式、增強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)，從而提高恢復(fù)效果[26]。微信的應(yīng)用能提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者家庭康復(fù)依從性和積極性，利于改善關(guān)節(jié)功能[27]，與本研究結(jié)果一致。研究者認(rèn)為，微信通過(guò)積極案例及指導(dǎo)視頻的推送比較直觀地展示了功能訓(xùn)練的要點(diǎn)，方便記憶力下降的老年患者反復(fù)點(diǎn)擊觀看，照顧者也能幫助自理能力低下的老年患者糾正動(dòng)作；且通過(guò)微信答疑解惑，也能及時(shí)解決康復(fù)過(guò)程中的問(wèn)題，幫助提升患者關(guān)節(jié)康復(fù)效果。

3.3 協(xié)同護(hù)理干預(yù)能改善老年TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者的生活質(zhì)量表3結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組SF-36的8個(gè)維度中除一般健康狀況維度外，其余7個(gè)維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）,說(shuō)明協(xié)同護(hù)理干預(yù)對(duì)改善患者的總體生活質(zhì)量有積極效果，與盧青等[28]的研究結(jié)果一致。一般健康狀況得分在干預(yù)后得到一定的提高，但與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可能與老年患者的一般健康狀況可能受到多種因素影響有關(guān)。研究表明，在改善生存質(zhì)量和活動(dòng)功能方面，多數(shù)患者在術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始明顯地呈現(xiàn)，在之后2年內(nèi)有進(jìn)一步改善[29]。醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)心患者膝關(guān)節(jié)本身的功能康復(fù)，也要關(guān)注心理功能、生理功能、社會(huì)功能等生活質(zhì)量。老年患者術(shù)后康復(fù)周期較長(zhǎng)，由于年齡階段、生理特點(diǎn)所致日常活動(dòng)受限等因素影響了患者的生活質(zhì)量，采取正確的干預(yù)可以提高其生活質(zhì)量。由于有效的住院期間干預(yù)提升了老年TKA 術(shù)后恐動(dòng)癥患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，出院前對(duì)患者進(jìn)行階段性康復(fù)訓(xùn)練，居家期間協(xié)同護(hù)理小組對(duì)患者和照顧者的定期隨訪、定期監(jiān)督等措施，可使患者能長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，提高其自身的身體機(jī)能，最大限度地恢復(fù)和改善膝關(guān)節(jié)的生理功能。心理社會(huì)功能方面，針對(duì)性的多模式鎮(zhèn)痛方案和疼痛宣教，使患者能夠及時(shí)使用止痛藥物，且患者居家期間感受到醫(yī)護(hù)人員和照顧者的持續(xù)支持可增強(qiáng)其自我效能，使疼痛得到緩解[24]。SF-36反應(yīng)患者總體健康狀況，干預(yù)后得分的提升表明協(xié)同干預(yù)能提高老年TKA術(shù)后恐動(dòng)癥患者的整體生理和心理健康水平。

4 小結(jié)

恐動(dòng)癥引發(fā)老年TKA 術(shù)后患者對(duì)運(yùn)動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練的回避心理，影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。協(xié)同護(hù)理干預(yù)可降低TKA 術(shù)后老年患者的恐動(dòng)癥水平、提升功能訓(xùn)練依從性，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善術(shù)后生活質(zhì)量。本研究為單中心研究，樣本量較小，干預(yù)時(shí)間較短，后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心縱向研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)實(shí)施的效果。