全病程個案管理在腦血管病支架置入患者中的應用

袁 瑋，朱 童，梁亞慧，楊海新，亓立峰，任曉鳳

（聊城市人民醫院，山東 聊城 252000）

腦卒中（又被稱為腦血管意外、腦中風）具有“四高一多”的特點，即高發病率、高死亡率、復發率高、致殘率高及并發癥多，甚至會在短時間內再次入院，是導致成年人死亡、殘疾排名首位的主要病因。目前，血管內介入治療技術作為治療及預防腦血管病的重要方法，已在臨床中得被廣泛應用[1]。盡管介入治療成功率比較高，但是介入治療的患者需要長期服用藥物并定期復查。隨著現代化健康管理觀念的興起和醫學模式的轉變，醫療服務既要精準、連續，又要滿足患者個性化的需求。近年來，國家相繼出臺《進一步改善醫療服務行動計劃》[2]等政策，實施全人群、全生命周期健康管理。全病程管理是一種以醫療為基礎、以患者為中心，多學科診療和護理相結合的、連續的、整體的醫療護理服務模式，能夠增加治療的完整度，使患者治療受益最大化[3]，并在我國部分大型醫院逐步推廣應用。聊城市人民醫院作為山東省個案管理專業委員會主委所在單位，以互聯網醫院建設為契機，成立了全病程管理中心，將個案管理與全病程管理相結合，以期對我國腦血管病患者管理及延續護理服務工作提供一定的理論參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2019年1-12月在山東省某醫院就診的非急性缺血性腦血管病行介入治療的患者為研究對象。納入標準：①術前經頭顱CT、核磁共振成像或數字減影全腦血管造影確診為缺血性腦血管病顱內動脈狹窄；②首次行腦血管支架置入術；③同意進行長期管理。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全；②并發腦疝、腦出血等危及生命狀況的疾病。剔除標準：外地就醫并退出研究。根據所在病區不同將患者分為觀察組和對照組，即神經內科A 區的60 例患者為觀察組，神經內科B 區的64 例患者為對照組。對照組患者研究期間失訪3 例，觀察組無失訪，最終納入研究分析的患者為觀察組60例、對照組61例。本研究獲得聊城市人民醫院倫理委員會審批，患者自愿參加并簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。兩組患者性別、年齡、學歷、卒中類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法對照組實施常規住院管理及隨訪管理。住院期間，由醫護團隊負責患者住院期間的治療，責任護士給予出院健康宣教，并告知院后復診時間節點。患者復診前1～2 d，由門診卒中中心護士通知患者按時來院復診，并指導患者預約掛號。復診時，按照常規復診流程進行“預約掛號—門診候診—專家看診—繳費—檢查—再次就診—取藥”。復診后，由門診卒中中心護士評估患者的服藥依從性，并告知下一次門診復診時間。為保證研究結果的準確性，本研究對病區責任護士及個案管理師均進行了自我管理能力及用藥依從性的同質化培訓。

1.2.2 觀察組干預措施

1.2.2.1 組建全病程個案管理團隊并明確個案管理師職責①組建全病程個案管理團隊。結合全病程個案管理的工作內涵及要求，護理部與醫務處、營養科、康復科、藥學部等部門進行溝通，組建以醫療為主導、以個案管理師為橋梁的腦卒中全病程個案管理團隊，包含5 名神經內科醫師、1 名康復師、1 名營養師、1 名藥劑師及3 名個案管理師。團隊定期召開多部門協調會，制訂相關工作制度，明確團隊分工：神經科醫師負責腦血管病介入治療患者的病情監測及門診復診，藥劑師協助個案管理師根據患者情況及檢查結果進行用藥安全性的監測與調整，康復師協助個案管理師指導患者進行康復訓練，營養師負責對高脂血癥患者及高同型半胱氨酸患者進行飲食指導。團隊組織全病程個案管理工作流程及要點培訓，確保各部門及全病程管理團隊密切合作。②明確個案管理師職責。個案管理師包括1 名專職及2 名兼職個案管理師。專職個案管理師主要負責制訂收案結案標準，明確個案管理工作流程、質量控制及出院后管理工作，并分別在出院后1個月、3個月、6個月及12個月對患者進行隨訪，評估患者口服藥物情況及有無其他并發癥，為患者進行門診預約及檢查預約。兼職個案管理師主要負責患者住院期間的資料整理、錄入及住院期間健康教育（包括飲食指導、用藥指導、康復訓練指導等內容）。

1.2.2.2 制作標準化健康教育課程并編制全病程管理手冊①制作標準化健康教育課程。全病程個案管理團隊分別邀請康復科、藥學部及營養科專家制作標準化健康教育課程，內容包含腦血管病介入治療全病程管理、服用抗凝藥物注意事項及患者居家康復注意事項等，并將相關課程錄制成視頻后推送到患者床頭的PDA 中，便于對患者進行同質化管理。個案管理師于每周二、四下午在病房內組織患者進行現場觀看健康教育視頻。②編制全病程管理手冊。團隊結合《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》[4]制作了全病程管理手冊，內容包括全病程管理告知書、介入治療患者信息記錄表、腦卒中防控知識、介入治療術前術后注意事項及慢性疾病申報與報銷流程5 部分。由個案管理師發給納入全病程管理的患者，便于患者掌握術前術后注意事項、卒中防控要點并明確復診時間。

1.2.2.3 實施院前—院中—院后全病程個案管理模式①院前：縮短緊急救治時間。由神經內科兼職個案管理師在急診科協助患者完成入院前流程，主要對急性缺血性腦卒中患者實施院前急救管理，神經科介入醫師在急診科采用腦卒中快速識別評估法對患者進行評估，確定是否啟動綠色通道，對確定啟動溶栓、取栓綠色通道的患者，兼職個案管理師協助患者完成CT檢查、靜脈抽血化驗，在最短時間內啟動溶栓、取栓救治，并與病房醫護人員共同討論制訂治療計劃。②院中：降低院內并發癥發生率。院前兼職個案管理師與病房兼職個案管理師進行轉介，病房個案管理師根據制訂的工作流程及管理時間節點在患者住院期間對其進行訪視，查看輔助檢查完成情況，了解健康教育知識掌握程度，對潛在并發癥做到早發現、早處理，以達到降低深靜脈血栓等并發癥發生率的目的。③院后：提高復診率、降低非計劃再入院率。個案管理師依托院內全病程個案管理系統，對隨訪患者進行實時查詢，提醒患者復診，并做好患者門診復診預約。同時，依托院外全病程管理系統實現線上開具復診項目功能，全病程管理醫師團隊在線對患者進行專業評估，提前開具復診時的化驗項目，專職個案管理師協助其完成檢查預約，患者就診時先到相關科室進行檢查，持化驗結果進行復診，節約了患者的門診等待時間。專職個案管理師在門診跟進患者恢復情況，記錄患者各項指標檢查情況及專科評分，評估患者目前的生活方式、服藥依從性等內容，做好患者健康管理檔案的整理與記錄。

1.3 評價指標

1.3.1 復診率通過醫院信息系統數據庫提取2019年1月至2020年12月兩組患者的復診率。復診率=實際完成復診人次/應完成復診人次×100%。由個案管理師在患者出院后12個月收集數據。

1.3.2 服藥依從性采用Morisky 等[5]提出的用藥依從性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8）對患者進行服藥依從性評估。該量表共8 個條目，前7個條目的選項為“是”與“否”，答“否”計1分，反之計“0”分，其中條目5為反向計分；條目8的選項為“從不、偶爾、有時、經常、總是”，分別計1 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分、0 分。量表總得分＜6 分為依從性低，總分6～8分為依從性中等，總分＞8分為依從性高。該量表的Cronbach’sα系數為0.81，表面效度系數為1.0。由個案管理師在患者出院后12個月收集數據。

1.3.3 腦卒中患者自我管理行為采用徐娜等[6]以美國斯坦福大學慢病自我管理項目為基礎編制的中青年腦卒中患者自我管理行為量表進行評價。該量表包含5 個維度，共26 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，總分最高為130 分，得分越高表示患者自我管理行為越好。該量表總Cronbach’sα系數為0.908，重測信度為0.923，內容效度為0.857。由個案管理師分別于出院后1個月、3個月、6個月及12個月收集數據。

1.3.4 下肢深靜脈血栓形成發生率患者行支架置入術后，對下肢存在肢體腫脹或者一側肢體溫度過高者，每周由血管超聲科醫師對患者進行雙下肢靜脈超聲檢查。B 超診斷深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）標準[7]：靜脈管腔內徑擴張，加壓管腔不變癟或部分變癟，靜脈腔內強弱不等的實性回聲，彩色多普勒血流顯像不能探及血流或顯示血流充盈缺損。下肢DVT 發生率=實際發生DVT 人次/行腦血管介入治療人次×100%。由個案管理師在患者出院前收集數據。

1.3.5 出院后31 d 非計劃再入院率通過病例系統檢索兩組患者出院后31 d非計劃再入院率。非計劃再入院率=出院后31 d因相同或相關疾病再入院人次/行腦血管介入治療出院31 d人次×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行統計分析，計數資料采用頻數、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料用例數描述，組間比較采用秩和檢驗；計量資料中呈正態分布的數據采用均數、標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時間點自我管理能力得分比較采用重復測量方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者復診率、出院后31 d 非計劃再入院率、下肢DVT 發生率比較觀察組患者應復診240 人次，實際完成復診215 人次，復診率為89.6%；對照組患者應復診244 人次，實際完成復診167 人次，復診率為68.4%，兩組患者復診率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者31 d非計劃再入院率、下肢DVT發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者服藥依從性優于對照組，組間分布比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者復診率、31 d非計劃再入院率、下肢DVT發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者各時間點自我管理能力得分比較觀察組患者的自我管理能力在出院后1個月、3個月、6個月、9 個月及12 個月時與對照組相比有不同程度的提高，經重復測量方差分析比較顯示，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各時間點的自我管理能力比較

3 討論

3.1 實施全病程個案管理有利于減少腦血管病支架置入患者下肢DVT 形成下肢DVT 形成是臨床常見的危害人類健康的一種血管性疾病，是手術后嚴重的并發癥之一。由于手術后長期臥床，肢體不能自主活動或肢體活動減少，導致下肢靜脈血流緩慢或瘀滯而形成[8]。下肢DVT 形成復發率和致殘率均較高，但只要積極有效預防可以降低其發生率。表2結果顯示，觀察組患者下肢DVT 發生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組實施的全病程個案管理中，個案管理師于術后早期開始督查患者下肢DVT 預防措施的落實情況，能夠及時了解并敦促責任護士落實相關DVT 預防措施，對患者沒有掌握或掌握不到位的宣教內容也能予補充或糾正，通過有效落實各項預防措施，從而降低了腦血管病支架置入患者的下肢DVT 發生率。對于已經發生DVT 患者，個案管理師及時告知團隊醫師并給予相應治療及護理措施，致患者未再發生其他嚴重并發癥。

3.2 實施全病程個案管理有助于提高患者院外自我管理能力、復診率及服藥依從性，從而降低非計劃再入院率全病程個案管理團隊通過定期隨訪實時掌握患者動態，個體化調整治療、康復方案，與患者及家屬形成長期、良好的雙向溝通反饋機制，使患者疾病治療達到最優化，改善了患者及家屬對疾病康復的認知，提高了患者的自我管理能力（見表3）。然而常規的隨訪或者延續性護理工作未能夠與患者形成緊密聯系。研究結果顯示，觀察組患者的自我管理能力高于對照組（P＜0.05），且隨著時間延長患者的自我管理能力得分越來越高，這與鄧娟等[9]、譚露君等[3]的研究結果一致。但患者出院6 個月后，可能由于時間原因，兩組患者的自我管理能力均有所下降，但觀察組仍高于對照組，這就提示醫護人員在患者出院1年后仍然要給予全程管理，從而有效改善患者的健康結局。伴隨患者自我管理能力的提升，觀察組患者的復診率及服藥依從性相較對照組也有所提高（P＜0.05），改善了國內卒中患者出院后康復訓練及用藥依從性不高、缺乏管理[10]的現狀，可能因為個案管理師主動與患者及家屬進行溝通交流，患者在第1 時間內獲取正確的醫療信息儲備，提高了其對自身疾病預防認知，患者能夠在約定時間內完成復診，隨意停藥的現象也有有所改善（P＜0.05），從而有效降低了患者31 d非計劃再入院率（P＜0.05）。

3.3 專職個案管理師與兼職個案管理師的銜接是保證全病程個案管理順利開展的基礎目前，美國、日本及中國部分地區[11-14]均開展了個案管理工作，并設置了個案管理師崗位。但臨床護士主導的個案管理師常常由于工作繁忙，無法發揮個案管理師的真正價值。我院結合自身護士人力資源現狀、腦卒中疾病特點，設立了專職個案管理師與兼職個案管理師崗位，對兩者的崗位職責進行了明確界定。專職個案管理師主要負責標準制訂與患者的院后管理，兼職個案管理師主要負責為患者提供專科護理和健康教育。專職與兼職個案管理師相互結合開展工作的模式，既能彌補專職個案管理師由于脫離病房而對患者病情不能及時掌握的短板，又能避免臨床護士工作繁忙而不能實現對患者院后管理的弊端，實現了對腦卒中患者的“院內+院外”全程個案管理，有效解決了專職個案管理師的人力資源不足及兼職個案管理師院后長期追蹤的時間問題，該模式值得在其他醫院推廣應用。

4 小結

對腦血管病支架置入患者實施全病程個案管理，由專人管理并制訂相應方案，將有限的醫療資源進行整合，使患者得到專業、系統、持續、延伸性的支持，促進其疾病轉歸。本研究未對多學科協作機制及患者復診時門診等待用時進行探討，今后研究將進一步探討個案管理師應如何在多學科團隊中發揮作用，明確個案管理師的崗位職責，以形成規范的全病程個案管理工作模式。