陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”學術思想及用藥規律探析

潘賜明,任 雪,王翊蓉,王思綺,高琳琳,劉夢晨,陳 碗

1.云南中醫藥大學(云南 昆明 650500)2.上海中醫藥大學(上海 201203)3.黑龍江中醫藥大學(黑龍江 哈爾濱 150006)

陳士鐸，字敬之，號遠公，別號朱華子，又號蓮公，自號大雅堂主人，浙江山陰(今浙江紹興)人。約生于明天啟年間，卒于清康熙年間。陳氏一生著述頗多，現存的有9部著作[1]。“斑”“疹”“痘”是常見的皮膚病，《中藏經》載有“胃爛發斑”，陸子賢升華為斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱，而陳氏并未詳細的區分和闡述，陳氏以寒熱虛實以及病所進行細查精詳。筆者通過對陳士鐸醫學全書檢索“斑”“疹”“痘”發現，《石室秘錄》載有1則，《辨證奇聞》記載有19則，《辨證錄》2則，總共22則，其闡述概括全面，治則機圓法活，見解獨樹一幟。有鑒于此，筆者不物淺陋，試陳管見，對陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”學術思想作一探析，不妥之處，敬請同道商榷。

1 陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”學術思想管窺

1.1陳士鐸從虛實兩端認識“斑”“疹”“痘”之發病《金匱要略(百合狐感陰陽毒病脈證治)》記載“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋”，仲景認為斑之乃陽毒所致。《備急千金要方(肺臟方)肺臟脈論》延續這一觀點，提出“若臟實則為陽毒所損，體熱生斑”。可見前人認為“斑”“疹”“痘”之發病多為實證，鮮少提及氣血虧虛之因。陳氏則從虛實兩端認識“斑”“疹”“痘”之病因病機。虛者多為因氣血虧虛致使火邪、熱邪留存于虛處；實者病機有四，多責之于火毒與熱邪：①火毒熾盛，發于肌膚；②熱郁于內，風寒束表；③下焦水蓄不消，上焦心火獨亢；④失治誤治：誤用寒涼，毒熱內陷。將《石室秘錄》1則，《辨證奇聞》19則，《辨證錄》2則，總共22則按原文順序編碼，病因病機與“斑”“疹”“痘”二十二則對應見表1。

表1 “斑”“疹”“痘”22則醫案與病因病機對應表

1.2陳士鐸獨創“散法”“潤法”治療“斑”“疹”“痘”《諸病源候論·時氣陰陽毒候》記：“此謂陰陽二氣偏虛，則受于毒。若病身重腰脊痛，煩悶，面赤畫出，咽喉痛，或下利狂走，此為陽毒。若身重背強，短氣嘔逆。唇青面黑，四肢逆冷，為陰毒。”陳士鐸之前鮮少有關以“斑”單獨為病的獨立論述，其多為某病的癥狀之一。巢元方發現“斑”是陰陽毒的癥狀之一，認為其乃陰虧陽損，毒邪所侵導致。“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”[2]熱極成毒[3]，這與陳士鐸“無熱不斑”的病機認識不謀而合。

《素問·四時刺逆從論》云：“少陰有余，病脾痹隱疹”。同時《素問·玉機真臟論》提到了“浸淫”二字，《金匱要略》載有“浸淫瘡”，治以黃連一味，苦以燥濕，寒以除熱，二者同屬疹的范疇。《醫方考》[4]云：“無熱不斑，無濕不疹，此二言者，斑疹之大觀也。其致疾之由，則有風、寒、暑、濕之殊；辨證之法，則有表、里、虛、實之異[5]。此在人之自悟，非可以紙上盡也。”陳氏認為，蓋疹亦皆熱毒，熱毒內搏結于肌膚致疹。

《素問·生氣通天論》云：“汗出見濕，乃生痤痱…勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”。內經認為痤瘡乃汗出時玄府大開，腠理虧虛，風邪、濕邪迫于肌膚，郁而化熱所致，陳士鐸亦提出相似觀點：“人謂痘毒內蘊，誰知氣血虧乎？”即痘多為虛處藏邪[6]。

縱觀陳氏所載的22則醫案，9則由氣血虧虛所致、7則火毒內勝，氣血不足、5則毒熱在里，外寒束表、1則水蓄不消，心火獨亢，簡而言之無非虛實兩端，正氣不足，不能托毒外出。故治療上陳氏緊扣“散”字，獨創“散”法，給邪以出路，恰合病機之“郁”。此“郁”始于氣血虧虛，故用藥補中有散。其次，此“郁”終致火毒，故用藥亦散中有清。另外，陳氏還提出“疹斑雖起于大熱，亦因臟腑干燥，內無水制而外現也”，認為雖然斑疹始于熱邪，但此熱耗傷臟腑津液，各臟腑津液虧虛，無以濡潤肌表，虛火內生，病情加重，以此獨創“潤”法，值得后世深思。

陳氏言其“散”“潤”之法，恰似“水中散火，火得水而息炎，風遇水而有制”。散則引火外出，潤則臟腑清涼，才有“雨潤風吹，必變火宅為清涼”之象。(詳見第17則醫案重用玄參以祛浮游之火，滋陰以復陽。)

此外，陳氏發現斑疹之始與失治誤治有關，提示后世醫家不可見熱而妄投寒涼使拂熱性變狂，不可妄投熱藥使火勢橫增，不可妄投風藥使燥熱愈揚。后世醫家亦持有相似觀點，如《醫學心悟》載：“發斑者，蓋因當汗不汗，當下不下，或妄投熱藥，以致熱毒蘊結，發為斑疹”，《馮氏錦囊秘錄》：“斑疹一癥，多因諸病發熱調治失宜，血分壅熱不得宣泄，沸騰肌表而為點也。”

1.3陳士鐸治療“斑”“疹”“痘”之治則治法治則是“治病必求于本”的規律指導，對于陰陽而言，當謹察陰陽之所在而調之，以平為期；對于氣血而言，當明有因氣病而及血者，先治其氣，因血病而及氣者，先治其血，氣調血和，則其病自愈；臟腑協調則七情和合，實則瀉之，虛則補之；邪盛當攻之，給邪出路，正虛則補之，正氣存內邪不可干。這些都是基本治療原則。據陳士鐸“斑”“疹”“痘”22則醫案將其主要治則歸納為：①扶正、祛邪。即扶氣血之虛，祛外感風熱之邪，恰合其氣血虧虛，留存于虛之病機認識。主要應用以七種治法為主，包括：泄熱消毒和解法、補陰制火，涼血消斑法、散風清火法、補中散表法、滋陰散火法、建中解毒法、分消水勢法。②調達氣血、燮理陰陽。生理上，氣與血互生互用。氣統帥血，血濡養氣，氣血調和，諸疾不生[7]。陳氏認為“斑”“疹”“痘”之發病與氣血失和有關，肌膚氣血失和，致使火邪、熱邪等外邪侵襲，發于肌膚，乃生“斑”“疹”“痘”。陰陽失衡乃百病之根[8]。“謹察陰陽所在而調之,以平為期”是諸家亙古不變的治療目的[9]。陳氏在“斑”“疹”“痘”的主要應用以3種治法為主：補氣血、佐溫熱法,補血制火法和引陰接陽法；③協調五臟。有諸內必形于諸外，陳氏認為“斑”“疹”“痘”乃疾之標，臟腑功能失調乃病之本。《素問·玉機真臟論》記：“五臟相通，移皆有次”。五臟之間相互聯系，各個臟腑相互協作，人體才可安和無病[10-11]。故“斑”“疹”“痘”的發病與五臟皆相關，并非單一臟器致病。故基于五臟生理上相互影響的關系，建立了協調五臟的治則，具體應用以補脾胃而生肝血法為主。將“斑”“疹”“痘”22則按上文順序編碼，見表2。

表2 22則與治則治法對應表

2 用藥規律

采用數據挖掘方法將22則所有藥物按數據處理規定輸入Excel 2010表中，建立數據庫，分析藥物使用頻率，歸納總結治療法則與規律。總共藥頻197次，藥物頻數前16位有當歸、甘草、荊芥、玄參、麥冬、地黃、人參、升麻、天花粉、陳皮、白術、桔梗、黃芪、丹皮、茯苓、牛蒡子等；藥類有：補氣類、養血類、益陰類、散表類、清熱類、解毒類；見表3、4。

表3 用藥頻數表

表4 藥類統計表

3 討論

通過對陳氏治療“斑”“疹”“痘”辨證思路，用藥規律的挖掘不難得知，陳氏對病因病機的認識不僅知其然，更是知常達變，如“痘已見點，熱氣太盛，粒過多，人謂火毒太盛，誰知血虛不能潤乎？”“痘頂下陷，人謂火毒倒塌，誰血氣虛乎？”可見臨床辨證不可拘泥于古言，應謹守病機，知其所變，隨證治之。對于陳氏“斑”“疹”“痘”治則治法有以下特色，滋陰潤燥而火熱自消、火毒非補不可、氣血虧虛，以補血為主，血足陽自復、補中帶散無外阻，散中實補無內怯[12]。

3.1滋陰潤燥法誠如第6則陳氏指出痘出陽癥切記溫熱，“然火毒大盛，驟用寒涼，心火不速退，熱不驟解，反生變。宜寒中化熱，涼中化火，則不違火性，自得寒涼”，第九則“痘已見點，熱氣大盛，粒過多，人謂火毒太盛，誰知血虛不能潤乎?若發散不補血，則火盛水干，痘難貫漿”；疹斑雖起于大熱，亦因臟腑干燥，陳氏治療以麥冬、生地、當歸、川芎滋陰潤燥，補血制火，血旺火滅，雨潤風吹，必變火宅為清涼。用藥頻次顯示：“斑”“疹”“痘”的治療，22則醫案當歸高達17次，益陰、養血類排第三第四，由此可見陳氏對滋陰潤燥法治療“斑”“疹”“痘”尤為重視。

3.2散補結合法第4則指出“夫見點，當于補中帶表，則正無所傷，火毒又散”，第5則指出安幼湯妙在補中帶散無外阻，散中實補無內怯，毒大泄無外阻。此兩則是散中有補，柴胡、荊芥等疏通表里之時，妙在人參補氣生津，佐散表藥以打至隱之火毒。第7至12則醫案均是氣血虧虛，但陳氏在大部隊的補益藥中必用荊防桔翹以疏散，第13則指出氣血雖虛，痘毒未清，不顧火毒，但呆補，則火毒內藏，痘后必有回毒，宜補中微散。簡而言之，外邪入里，火毒內盛，宜散七補三，托毒外出，所謂“正氣存內邪不可干”；若因氣虛虧虛，火毒內蘊，宜補七三散，引火外出，所謂“氣足不怯于中，血足不陷于內”。

3.3佐法重補氣血，佐助溫熱之法，“痘，色清白，發癢中塌，寒顫咬牙，腹虛脹，吐泄，脈沉微細弱，此陰癥也。必大補氣血，佐溫熱，則瘡無冰凍。倘用寒散，則痘內陷，立亡。”氣血虧虛之人，陽無所依，因此寒證蜂起，誠如陳氏言：氣旺陰難留，血足陽自復，然必用附子，奏功始神。疏解火毒，重用人參補氣生津，“出痘，身熱口渴，眼如醉，此時以表藥散之，則火毒大解……此用柴胡、荊芥疏通表里，玄參去淫游火，生草解毒。妙在人參補氣生津，佐前藥使無壅閉，以達至隱之火毒。”人參既補氣，補而不雍，火毒內盛，必是虛處藏奸，以至于陳氏提出“火毒非補不可”之妙論。