一起醫療損害責任糾紛案例分析及思考

夏 菲

青島科技大學，山東 青島 266071

由于醫療損害責任糾紛對醫學專業技術和相關的法律部門的知識水平的要求，以及對于病歷資料等證據的取得的難易程度，患方在維護自身的合理權益時一直面臨著一定的障礙。為了平衡患方和醫方的利益，我國法律和相關法規在證據的取得和舉證責任方面做了許多與侵權的一般規則不同的規定。在一般侵權案件中，采取的是過錯責任和“誰主張誰舉證”的原則，即以行為人主觀上的過錯為承擔民事責任的基本條件，行為人僅在有過錯的情況下，才承擔侵權責任。在醫療損害責任糾紛中，如果按照侵權責任的一般規則，應當由患方對醫方的過錯及因果等侵權責任構成要件承擔舉證責任，如果患方不能證明，則其請求不能得到法院的支持。在此種情形下，由于患方和醫方天然的信息差和醫學較強的專業壁壘，難以實質上保護患方的合法權益。因此，為了平衡患方與醫方的訴訟地位，既不產生患方由于專業知識技能的缺乏難以維權的后果，又不能使得患方維權過度導致醫方為了規避風險采取過度醫療等方法影響實際診療操作的選擇，法律、法規和有關的司法解釋中采取了專門的規定，在一些情形下對醫方過錯的證明采取了舉證責任倒置的規定，一定程度上平衡了患方和醫方的訴訟地位。但是，目前法律法規只規定了醫方過錯的推定，對于醫方的診療行為和損害后果之間的因果關系依舊適用一般侵權舉證規則的“誰主張誰舉證”原則，患者依舊處于事實上的舉證弱勢地位，在實務中產生了很多亟待解決的問題。

本文選取了高某某等訴H省H縣J鎮衛生院醫療損害責任糾紛這一案例，本案中由于患方拒絕尸檢，在沒有司法鑒定意見書的情況下獨立對因果關系和過錯承擔全部的證明責任，具有一定的典型性和代表性。以下通過本案，簡要分析醫療損害責任糾紛的舉證責任分配的制度發展和實踐思考。

一、案情簡介

2021年2月7日晚，高某來、李某之女高某婷在家中洗澡時因煤氣中毒昏迷，家人發現后立即撥打120急救電話。隨后，H縣J鎮衛生院（以下簡稱衛生院）派張某醫生趕到高某來、李某住處，張某到達現場時未攜帶急救設備，進行了初步診斷：觀察瞳孔、脈搏，便立即將高某婷送往衛生院搶救，當日晚上10時28分醫生宣告高某婷搶救無效死亡。張某無行醫資格。原告高某婷的母親李某認為，張某醫生到場未在現場采取任何急救措施，便立即將高某婷抬上救護車送往衛生院搶救，當日晚上10時28分經搶救無效宣告死亡。張某無行醫資格，且到現場后無相應急救器材。衛生院在接到急救請求后，派遣無行醫資格的醫生及無專業急救設備的車輛前往進行急救，是造成高某婷死亡的根本原因，應承擔賠償責任。被告衛生院認為，高某婷死亡原因不明及死亡時間不確定，高某來、李某在高某婷死亡后拒絕尸檢，無法確定高某婷的真正死因及死亡時間；無證據證明衛生院的醫療行為與高某婷的死亡有因果關系；無證據證明衛生院的醫療行為存在醫療過錯。在此情況下，高某來、李某將衛生院訴至法院。一審法院認為，高某來、李某負有證明衛生院的急救醫療行為存在過錯，及過錯行為與損害后果之間存在因果關系的舉證責任。高某來、李某拒絕進行尸檢，導致無法確定衛生院的急救醫療行為過錯大小，及過錯行為與損害后果之間因果關系原因力大小，故高某來、李某應對損害后果承擔舉證不能的大部分法律后果，酌定高某來、李某與衛生院按7.5∶2.5的比例承擔相應的責任。高某來、李某與衛生院均上訴，二審法院認為，一審判決認定事實清楚，實體處理恰當，應予維持。

本案中，法院認定的事實是：被告衛生院跟隨救護車出診的醫務人員張某無醫師執業證、急救車上未配備相應的急救設施、張某在到達后未帶急救器材進行施救以及原告拒絕尸檢。但是，以上事實不足以直接認定被告承擔侵權責任。根據《民法典》的有關規定，承擔侵權責任需要被告的過錯行為和原告的損害后果具有法律上的因果關系。在醫療損害責任糾紛類案件中，由于醫療活動的專業性和技術性，患者的舉證條件處于明顯的劣勢地位，因此最高人民法院在2020年修正的《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《醫療損害司法解釋》）第四條明文規定患者在無法提交醫療機構及醫務人員有過錯、診療行為與損害后果因果關系的證據的情形下，可以依法提出醫療損害鑒定申請，人民法院應予準許。根據上述條款，患者在難以獲得證據的時候，可以依法申請醫療損害鑒定，以降低患者舉證難度，平衡醫患的訴訟地位。因此，在很多醫療損害糾紛的案例中，患者舉證主要依靠申請司法鑒定來實現，而本案中由于患方拒絕尸檢，對患者的舉證能力和法官依據證明責任分配規則裁判提出了不小的挑戰。

二、案例分析

本案中，患方證明了衛生院急救醫生無行醫資格和車輛無專業急救設備并且拒絕尸檢，一審酌定患方與醫方按照7.5∶2.5的比例承擔相應的責任，二審維持原判。本案是一起典型的醫療損害責任糾紛，具有很強的代表性，綜合分析具有以下特點：

（一）患方證明了醫方存在過錯

《民法典》第一千二百二十二條規定了醫療機構過錯推定的情形，醫療機構違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定時，推定醫療機構在對患者的診療活動中有過錯。本案中，法院認定的事實包括衛生院急救醫生無行醫資格和車輛無專業急救設備，且張某在到達后未帶急救器材進行施救，違反了院前急救的診療規范［1］，可以推定醫方有過錯。

（二）患方未能證明因果關系要件

在醫療損害責任糾紛中，需要證明醫療機構的診療行為與患者的損害后果之間具有因果關系。鑒于醫療侵權訴訟的因果關系證明需要相應的醫學專業技術知識，實務中一般通過醫療損害司法鑒定的方式確定因果關系與原因力大小。本案中患方拒絕尸檢且未申請司法鑒定，從醫療侵權的責任證明要件的角度，患方需要在沒有司法鑒定意見書的情況下，針對醫方的過錯及診療行為與損害后果之間的因果關系進行舉證。即患方需要證明醫方的救治行為存在過錯，并且該過錯與患者最終的死亡結果具有法律上的因果關系。

本案中，患方舉證證明了被告衛生院跟隨救護車出診的醫務人員張某無醫師執業證、急救車上未配備相應的急救設施、張某在到達后未帶急救器材進行施救等事實，并經法院認定，但以上事實在本案中只能證明醫方在救治行為中具有過錯。若患者死亡時間在醫方救治之前，則醫方即使存在過錯，其過錯與患者的死亡結果無因果關系。因此，患者的死亡原因和死亡時間的確定，在本案的侵權要件的舉證中具有相當重要的作用。由于患者拒絕尸檢，事實上造成了對患者死亡原因和死亡時間的舉證不能，即患方不能證明醫方的救治行為和患者的死亡后果具有因果關系，更無從證明原因力大小。

（三）法官依據證明責任分配規則酌定責任承擔比例

根據《民事訴訟法》第六十四條第一款以及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《證據規定》）第二條之規定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。我國醫療損害責任糾紛的舉證責任分配規則除醫方過錯推定的幾種情形外，實行“誰主張，誰舉證”的原則，提出主張的一方如果不能舉證證明，則應當承擔舉證不能的不利法律后果，即其請求不能得到法院的支持。在本案中，由于患方拒絕尸檢，導致無法確定醫方的急救醫療行為過錯大小，及過錯行為與損害后果之間因果關系及原因力大小，故患方應承擔舉證不能的法律責任，即法院應當駁回患方的訴訟請求。

本案中，法官雖然認定了無法確定衛生院的急救醫療行為過錯大小，及過錯行為與損害后果之間因果關系原因力大小，但是，法官酌定患方承擔舉證不能的大部分法律后果，醫方承擔小部分后果，酌定患方與醫方按照7.5∶2.5的比例承擔相應的責任。二審維持原判。

三、案例思考：不同的舉證規則特點及其適用選擇

證明責任最早源于羅馬法，其表現形式主要為，提出主張的一方當事人在未能舉證證明自己的主張，難以辨別事實真偽的情況下，往往會承擔不利的法律后果。理論界關于醫療過錯歸責原則主要有三種分類，包括過錯責任原則、無過錯責任原則和過錯推定原則。過錯責任原則是以行為人主觀上的過錯為依據，作為認定承擔民事責任的基本條件的認定責任的準則；無過錯責任原則是在有法律明確規定的前提下，與造成損害有關的人雖然沒有過錯，也要承擔民事責任；過錯推定原則屬于過錯原則，其特殊性在于舉證責任的分配，若加害人不能證明其無過錯則需承擔民事責任。不同的舉證規則具有不同的特性，給雙方當事人的訴訟地位帶來不同的影響，以下對三種舉證規則分別闡述：

（一）“誰主張誰舉證”原則

“誰主張誰舉證”是侵權責任的一般舉證原則，指當事人對自己提出的主張，有責任提供證據加以證明，如果不能證明則承擔不利的法律后果。在2002年4月《證據規定》實施以前，醫療損害責任糾紛按照原《民法通則》中侵權責任的有關規定，采用過錯責任原則，因此由患者一方承擔侵權責任要件的全部舉證責任。

由于醫療損害責任糾紛的證據主要是病歷資料和鑒定意見書，病歷資料包括住院病歷、門診病歷、檢驗報告、影像檢查資料等主要由醫方占有，加之醫療損害責任糾紛中，要證明診療行為違反診療護理規范需要相應的醫學專業知識，由患者承擔全部舉證責任事實上超出了其舉證能力，這種“一刀切”式的舉證責任分配過于苛刻，難以有效保護患方的合法權益。

（二）舉證責任倒置規則

考慮到患方處于舉證能力的相對弱勢的地位，2002年4月最高人民法院發布了《證據規定》，將醫療侵權糾紛的舉證責任予以專門性規定，對醫療過錯和因果關系的證明責任均轉由醫療機構一方承擔，即醫療機構須對證明醫療行為不存在過錯，及醫療行為與損害后果之間不存在因果關系承擔舉證責任，將原本屬于患方的舉證責任分配給醫方，近乎逆轉了醫患雙方的訴訟地位，看似減輕了患者的舉證責任，極大地保護了患者一方的利益。然而實務中發現，舉證責任倒置會帶來很多問題：首先，采用過錯推定的方式大大降低了患者維權的難度和成本，由此降低了醫療訴訟的啟動門檻，患方更加愿意提起醫療侵權訴訟，醫方處于相對弱勢的地位，進一步加劇了醫患矛盾；其次，受到當下診療水平的局限，醫療活動事實上屬于高風險的行為，如果一味認為醫方是強勢方從而加重醫方的證明責任，醫方為了降低風險必然會改變醫療行為，例如更傾向于選擇保守的治療方式，產生過度醫療、防衛性醫療等一系列后果，增長的成本最終將由患者承擔［2］。

（三）《民法典》和《醫療損害司法解釋》的規定

醫方從事醫療醫學活動需要較高的專業技術水平，對本專業的了解程度遠高于患者，患者由于缺乏醫療專業知識，且在醫療過程中存在醫患雙方天然的信息差，取得證據的手段非常有限。舉證責任倒置雖然看似加強了患方的訴訟能力，事實上加劇了醫患矛盾。最高人民法院在2017年發布、2020年修正的《醫療損害司法解釋》規定了患者負有一定的舉證證明責任，但考慮到患者證明能力的局限性，患者可以依法提出醫療損害鑒定申請。通過鑒定申請替代患方舉證能力的不足，減輕了患方的證明壓力，在一定程度上平衡了醫患的訴訟地位［3］。但是，從上文案例可以看出患方的舉證對于司法鑒定的依賴性。患方要證明醫方存在過錯且診療行為與損害后果存在因果關系，在拒絕司法鑒定的情形下幾乎不能實現［4］。本案中法院酌定判處的責任承擔比例，未嘗不能看作對于醫方與患方不平等的訴訟地位，通過行使自由裁量權而達成的一種平衡。

四、結語

如何在醫療損害責任糾紛中公平分配醫患雙方當事人的責任，如何降低對司法鑒定的依賴性，法官對醫方是否存在過失以及該過失與患方損害結果是否存在因果關系如何形成自由心證，都是亟待解決的實務問題。有學者提出一些舉證責任分配的具體適用構想，例如構建“舉證責任緩和制度”以及“過錯大概推定原則”等很多新思路與新對策，值得我們研究與思考，通過公平分配醫患雙方的舉證責任，構建和諧醫患關系，為化解醫療糾紛做出應有的貢獻。