我國全膝關節(jié)置換術病人恐動癥護理研究進展

李 麗，金愛東

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江310051

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是將人工關節(jié)植入人體替代病損膝關節(jié)功能的一種手術治療方法，是重度膝骨關節(jié)炎、膝關節(jié)屈曲攣縮畸形、膝關節(jié)外翻等疾病的最佳治療方案。膝關節(jié)置換術后病人存在不同程度的恐動癥，研究發(fā)現，我國膝關節(jié)置換術后恐動癥的發(fā)生率高達22%[1]，這嚴重影響了病人的疼痛感知及膝關節(jié)功能的早期康復，是膝關節(jié)置換術后影響功能鍛煉的獨立因素，延遲病人早期下床活動、延長住院時間[2]，增加下肢深靜脈血栓的風險[3]。近年來，我國對于膝關節(jié)置換術后病人恐動癥的研究處于探索階段。因此，本研究就全膝關節(jié)置換術病人恐動癥的概述、影響因素、測量工具、質性研究、干預方案研究現狀進行綜述，以期為國內全膝關節(jié)置換術病人恐動癥的進一步研究提供參考依據。

1 恐動癥的概述

恐動癥又稱為運動恐懼癥，是指機體因受到疼痛性的傷害或損傷導致自身疼痛敏感性增強，進而對身體活動或運動產生的一種過度的、非理性的恐懼[4]。病人對疼痛刺激的不同認知會導致不同的行為應對，一種病人會努力克服疼痛，即使疼痛對自身機體產生不良刺激，但仍能克服對疼痛的恐懼，堅持身體運動，直至恢復以往運動水平；另一種是將疼痛的感知擴大化、災難化，將注意力聚焦在外部疼痛對機體的刺激上，進而使關注點局限、痛覺敏感性增強，出現恐懼、回避心理，由此形成惡性循環(huán)，最終可導致身體器官失能、失用，甚至殘疾[5]。對于全膝關節(jié)置換術后的病人，康復功能鍛煉的執(zhí)行情況直接影響病人膝關節(jié)功能的恢復。但由于恐懼運動或不敢在膝關節(jié)置換術后進行鍛煉，可能導致病人膝關節(jié)關節(jié)囊的粘連或攣縮，錯過最佳康復時機，影響膝關節(jié)屈膝伸膝的角度[6]，延遲病人早期下床活動時間，甚至會導致下肢深靜脈血栓的形成，延長病人住院時間，增加住院費用。

2 恐動癥的影響因素

2.1 人口學因素

2.1.1 受教育程度

文化程度高的病人對于知識的接受能力較強，依從性較高。受教育程度越低，病人恐動癥越容易發(fā)生，可能與病人對疼痛更加敏感，且無法獲得緩解疼痛的相關知識,從而發(fā)展為恐懼運動有關[7]。

2.1.2 年齡

研究發(fā)現，年齡較大(≥76歲)是恐動癥的獨立危險因素[7]。可能由于年齡的增長，導致身體虛弱，身體力量和活力的減退，并且會由于疼痛導致體育鍛煉減少，從而加重恐動癥。

2.1.3 D型人格

研究發(fā)現，D型人格通過抑郁和疼痛災難化對全膝關節(jié)置換術后恐動癥有間接正向效應[8]。D型人格本身即由于長期的社會心理因素導致，在膝骨關節(jié)炎慢性疼痛這一負性事件刺激下，促進了抑郁、疼痛災難化等負性事件的發(fā)生，進而出現恐動癥。

2.1.4 經濟水平

研究發(fā)現，月收入水平低是術后恐動癥的危險因素[9]，可能是由于對醫(yī)療費用出現擔憂心理，而且隨著家庭負擔的加重，病人可自由支配用于運動的時間及對疾病知識的了解越少，因此恐動癥發(fā)生率增加。

2.2 疼痛水平

2.2.1 疼痛強度

疼痛強度較大的病人更容易發(fā)生恐動癥[7]，可能與病人對疼痛的過度關注有關，來自潛在環(huán)境的危險信號很容易被病人察覺，導致注意力范圍縮小，因此會回避康復鍛煉運動，以盡量減少疼痛惡化的風險。

2.2.2 疼痛年限

疼痛年限影響病人恐動水平[10]。可能是由于疼痛年限越長，病人的經濟壓力越大，易產生心理負擔，出現焦慮情緒，導致恐動癥的發(fā)生。

2.2.3 疼痛災難化

研究發(fā)現，病人的疼痛災難化評分對恐動癥有直接的正向效應[8]。恐動癥病人與非恐動癥病人疼痛災難化評分差異有統(tǒng)計學意義[11]，可能與疼痛災難化病人持有錯誤的認知有關，表現為病人反復思索過度關注疼痛體驗，夸大疼痛對自身的影響，認為自己無法克服疼痛等。

2.3 應對方式

消極的應對方式和較低水平的自我效能易導致病人恐動癥[7,10]。原因可能是自我效能會影響自我管理行為，自我效能低的病人更難以承受并接受疼痛的事實，因此可能會采用消極的策略應對由此引起的壓力，導致更高強度的疼痛和恐動癥。研究發(fā)現，通過自我效能增強干預可以降低恐動癥的發(fā)生[12]。研究發(fā)現，屈服應對程度高是術后恐動的危險因素[13]。

2.4 社會支持

社會支持反映個體所能得到的外部支持，可以改善病人的社會適應性，并提供對于不利環(huán)境的保護。社會支持水平高的病人容易得到疾病相關知識和信息，社會支持水平低的病人可能會出現嚴重的焦慮和抑郁，影響術后的康復鍛煉積極性，使得他們對于疼痛的敏感性增強，更可能發(fā)展為恐動癥。研究發(fā)現，較低的社會支持與恐動癥的發(fā)生有關[7,10]。家庭關懷可直接影響全膝關節(jié)置換術后病人恐動癥水平[14]，家庭關懷度存在重度障礙是術后恐動癥的危險因素[13]。

3 恐動癥的測量工具

目前，國內的膝關節(jié)恐動癥評估量表的研究較少，主要為恐動癥評估簡表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-11)中文版在全膝關節(jié)置換術后的信效度研究[15]，該量表是對英文版恐動癥評估簡表的漢化，包括活動認知、活動態(tài)度和活動行為3個維度，共11個條目，每個條目計1～4分，分別代表強烈反對、反對、同意、強烈同意，總分為各條目分值相加，為11～44分，評分越高，說明病人恐動癥水平越高。經臨床驗證，該量表中文版信效度良好，條目較少，內容簡單，可根據量表不同維度得分制定認知、態(tài)度和行為的針對性干預措施，易于臨床應用，可作為臨床全膝關節(jié)置換術后恐動癥的評估工具。

4 恐動癥的質性研究

通過對膝關節(jié)置換術后恐動癥的質性訪談發(fā)現，病人在早期康復鍛煉的體驗和感受主要包括：①疼痛恐懼，疼痛敏感度增強，將疼痛視作威脅；②對早期功能鍛煉效果的不確定感，擔心關節(jié)假體脫落、質疑早期功能鍛煉的效果及低效型運動型態(tài)；③心理壓力較大，經濟壓力、心理壓力大；④支持系統(tǒng)薄弱，缺少家庭支持，缺乏專業(yè)技術支持，渴望社會支持[16]。提示臨床護理人員應該多關注病人對于恐動癥的認知、行為和態(tài)度以及病人康復鍛煉的體驗，做好疼痛管理，制定個性化功能康復方案，提供心理咨詢及指導病人主動尋求社會支持，以加快膝關節(jié)康復的進程。另一項質性研究發(fā)現，臨床全膝關節(jié)置換術后恐動癥病人感受到人文關懷的護理行為，包括注重疼痛處理、安全意識強、基礎護理及生活護理方面、健康教育的耐心，然而人文關懷存在缺失的護理行為也是存在的，包括強烈緩解疼痛的需求、管理制度嚴格缺乏人性化、缺少溝通忽視心理護理[17]。因此，對于恐動癥病人除了加強疼痛護理外，還應該盡量滿足其合理要求，針對高齡病人制定合適的健康教育方案。

5 恐動癥的干預方案

5.1 疼痛日記干預

疼痛日記是用來記錄疼痛的部位、強度、性質、發(fā)生時間、持續(xù)時間、頻率、疼痛是否有轉移、加重疼痛的因素、減輕疼痛的因素、對生活的影響、是否需要使用止痛藥物等方面的工具，通過指導病人記錄疼痛日記，有助于臨床護理人員制定針對性護理措施，從而提高病人疼痛干預效果。研究發(fā)現，通過指導病人在臨睡前記錄疼痛日記，次日晨交給護士，護士再針對日記內容制定針對性護理干預，結果發(fā)現，根據疼痛日記制定個性化疼痛干預方案可以減輕病人術后恐動癥及恐懼回避信念，有助于病人全膝關節(jié)功能康復[18]。然而，臨床中膝關節(jié)置換術的病人年齡偏大、文化程度普遍偏低，疼痛日記的記錄可能對于老年人來說較為復雜，病人的依從性可能偏低。因此，在設計疼痛日記時需要盡可能簡化題目，以選擇題為主，記錄內容應該盡可能簡單。目前，疼痛日記干預在臨床中應用未能得到普及。

5.2 認知行為干預

為減輕病人對膝關節(jié)置換術后早期功能鍛煉的恐懼，促進病人膝關節(jié)功能早期康復，近年來，國內學者不斷嘗試認知行為干預。實踐表明，認知行為干預可以糾正病人對早期康復鍛煉的錯誤認知，促進病人更加積極地進行康復鍛煉行為，從而改善膝關節(jié)功能。蔡立柏等[19]研究顯示，在認知行為干預之前，首先成立干預小組，由1名骨科醫(yī)師、1名心理咨詢師、2名專業(yè)的康復師及2名專科護士組成，共同編寫恐動癥干預手冊，制定康復計劃。具體干預方案包括認知干預和行為干預，其中認知干預主要是了解病人恐動的原因，回答病人的疑問，并告知全膝關節(jié)置換術后早期康復鍛煉的積極作用及不良康復導致的危害，從而實現病人認知重建，并收集國內外關于恐動癥認知行為干預成功的案例，制作成簡單、易懂的幻燈片給病人及家屬觀看，以增強病人對醫(yī)護人員的認同感及信任感，幫助其克服恐動癥心理，增強戰(zhàn)勝恐動的信心。對于高度恐動癥的病人，由心理咨詢師進行一對一的心理疏導。行為干預主要是以漸進性肌肉放松訓練為主，通過身體肌肉一定程度的松弛訓練，有意識地控制自己的身體和心理活動，干預期間指導者使用平緩的指導用語，播放輕松、柔和的音樂等使病人進入潛意識想象中，在美好的畫面里改善心理和軀體上的緊張焦慮情緒及感受，達到身心協(xié)調，提高身體愉悅感，每天2次，每次30～40 min，結果發(fā)現，病人的首次下床活動時間提前，住院費用降低，恐動癥評分降低，膝關節(jié)功能評分升高，差異均有統(tǒng)計學意義，說明認知行為干預可以降低恐動癥病人的恐動程度，提高膝關節(jié)功能[19]。曹雪晶等[20-22]的研究結果也表明，認知行為干預可以降低病人的恐動程度。吳婷婷[23]在認知行為干預方案上，采用了線上、線下相結合的微傳播途徑進行干預，微傳播的方法主要是針對膝關節(jié)置換術的特點，精簡內容及圖片，制作成通俗、生動、簡潔的線上微視頻，以手機微信為傳播平臺，主管護士每日播放1次視頻，出院之前將視頻贈予病人，播放視頻時進行認知信念教育及鍛煉要領指導，強化病人康復鍛煉的遵醫(yī)行為，此種方案將線上微視頻與線下常規(guī)指導相結合，在病人的態(tài)度、行為和康復自信心等方面重建認知，讓病人產生身臨其境的體驗感，在微視頻指導下配合進行膝關節(jié)功能鍛煉行為。可以縮短病人首次下床時間，增加住院期間關節(jié)活動度，促進快速康復[23]。此種方法適用于文化程度較低、行動遲緩、視力及聽力下降的老年病人，微視頻傳播的途徑可以滿足此類病人的特殊需求。

5.3 多學科協(xié)作干預

蔡立柏等[24]研究顯示，對全膝關節(jié)置換術后恐動癥給予多學科協(xié)作管理模式,使恐動癥發(fā)生率由34%降低至10%,膝關節(jié)功能改善率由49%上升至86%,術后首次下床活動時間由48.7 h縮短至21.5 h,平均住院時間由14.5 d縮短至11.3 d，有助于降低恐動癥發(fā)生率及促進膝關節(jié)功能康復。多學科協(xié)作干預團隊的成員包括骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心理咨詢師、疼痛科醫(yī)師、藥劑師、康復科醫(yī)生、骨科護士、康復護士、麻醉護士等，其中骨科護士負責恐動癥篩查流程、恐動癥管理方案的制定及恐動癥的評估；疼痛科、康復科、麻醉科護士分別負責病人的疼痛管理、功能鍛煉的指導、自控鎮(zhèn)痛泵的管理；骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生及心理咨詢師負責制定治療方案及制定恐動癥干預方案。在術后24 h內，由骨科護士使用恐動癥評估簡表對病人進行評估，總分>26分的判定為恐動癥病人，在病人的床頭懸掛恐動癥高危警示卡，并建立恐動癥護理計劃，將評估結果反饋給多學科團隊干預團隊，該團隊根據病人的運動狀況、心理特點、膝關節(jié)功能恢復水平制定個性化干預方案，由護士執(zhí)行后8 h復評恐動癥評分，并及時記錄和反饋病人的運動信息，干預團隊根據干預效果及時調整干預方案，護士持續(xù)追蹤，直至恐動癥情況緩解。多學科團隊協(xié)作干預方案使得恐動癥的評估、篩查及干預更加科學化和規(guī)范化，而且能緩解膝關節(jié)置換術后病人恐動程度，加速膝關節(jié)功能康復，減輕病人疼痛程度，降低住院費用[25]。

5.4 懷舊療法干預

懷舊療法是從心理層面對病人進行行為干預，提高病人自我效能，從而促進疾病治療和康復。該療法在全膝關節(jié)置換術后恐動癥病人的應用中效果顯著[26]。干預地點包括院內和院外干預，院內干預包括快樂時光和我的成就2個主題；院外干預包括我的成就和總結與展望，根據病人的具體情況每個主題講解2次或3次，每次20～30 min，通過講述病人快樂的經歷、分享生活趣聞等讓病人對過往的快樂時光心生向往，從而對術后的康復和未來的生活充滿信心，為配合積極康復鍛煉提供精神支柱。通過回憶迄今最驕傲的事情，提高自我效能感，從而減輕恐懼心理。總結與展望時鼓勵病人分享本次懷舊療法的切身感受，分享康復之后的計劃等，借助部分病人的積極心態(tài)，給其他病人很大的鼓舞，減輕并消除其恐懼心理，從而堅定積極配合康復治療的信念。懷舊療法同時配合積極的互動模式，對有恐動癥的膝關節(jié)置換術后病人的康復具有積極作用。

6 啟示

隨著快速康復在臨床的普遍應用，效率醫(yī)療在臨床上越來越受到重視。因此，如何全程高效地管理膝關節(jié)置換術病人，尤其是恐動癥病人的康復越來越重要，對病人實現高效率、高質量的醫(yī)療服務是必然趨勢。目前，國內在臨床上針對恐動癥的多學科合作模式構建及應用的文獻較少，根據不同地域、不同等級醫(yī)療機構如何實現多學科協(xié)作，以促進恐動癥病人的快速康復尤其重要。另外，隨著住院時間的縮短，大部分病人的康復在院外進行。因此，監(jiān)測病人出院后康復鍛煉依從性，做好醫(yī)院和社區(qū)的聯動，將護理服務延伸到社區(qū)護理及居家護理服務體系中，構建互聯網+護理及5G時代下恐動癥病人的線上服務模式，為全膝關節(jié)置換病人提供更好的延續(xù)護理服務，也是護理人員應該思考及探索的問題。針對膝關節(jié)置換術后老年人越來越多，文化水平普遍偏低，且大多數病人訴說方言，臨床護士可能無法理解方言，導致臨床溝通中出現障礙現狀，在選擇認知行為干預方案時，可以考慮構建方言視頻或采用先進的軟件實現普通話與方言的快速轉換，以期增進有效溝通，降低恐動癥的發(fā)生，促進膝關節(jié)功能的康復。