盆底超聲測量前腔室結構參數及靜、動態MRI 在初產婦產后壓力性尿失禁診斷及防治中的應用觀察

馬春燕，魏 珊，符葉柳

（中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院超聲醫學科，海南 海口 570208）

壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）是指當腹部壓力突然增加（例如咳嗽、大笑、打噴嚏、劇烈運動等）時由于排尿失控而出現的非自主性尿液流出，屬于盆底功能障礙性疾病，臨床多見于孕產后婦女以及絕經后老年女性，長期的尿失禁對女性身心健康、生活質量產生嚴重不良影響[1-3]。現有的研究尚未揭示SUI 的具體發病機制，但業界普遍認為經陰道分娩、產傷等所導致的膀胱頸損傷、肛提肌損傷、尿道支持結構損傷或因雌激素分泌不足所導致的尿道周圍韌帶功能受損、尿道括約肌張力降低等是導致SUI 發病的主要原因[4-5]。目前治療SUI 的方法種類繁多，短期效果尚可，但是遠期療效均不佳，有學者指出導致這種情況原因主要包括針對患者的治療方法選擇不當以及沒有進行全面有效的尿道功能評估[6]。以往臨床常通過臨床表現、盆底肌肌力測試、X 線、CT 等進行SUI 分析及診斷，但這些檢查方法均存在不同程度的局限性。隨著超聲和影像學檢測技術的不斷發展，彩色多普勒超聲和MRI 被廣泛應用于臨床各種檢測，彩色多普勒超聲具有無輻射、操作便捷、成像較好，價格低廉等優點，MRI 具有較高的軟組織分辨率，可實現多參數、多平面成像[7-8]。本研究運用盆底超聲測量前腔室結構參數和動、靜態MRI 檢測初產婦產后SUI，判斷其在診斷和防治SUI 方面的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1—12 月在本院產科進行經陰道分娩并在產后42 d 回院接受復查的初產婦100 例作為研究對象。根據是否符合國際控尿學會（ICS）中SUI 診斷標準[9]分為對照組和SUI 組，對照組54 例，年齡24～37 歲，平均（29.12±4.41）歲，SUI 組46 例，年齡22～36 歲，平均（28.57±4.38）歲。本研究經過醫院倫理委員會審核并通過，所有參與者均參與知情同意書。

1.2 納入、排除標準

SUI 組納入標準：①年齡≥18 周歲；②腹部壓力突然增加（例如咳嗽、大笑、打噴嚏、劇烈運動等）時出現非自主性尿液流出癥狀；③膀胱抬舉試驗、棉簽試驗陽性；④尿動力學檢測診斷為SUI；排除標準：①既往有盆腔手術史或盆腔占位性病變；②既往有慢性心腦血管及代謝性疾病史；③患者對密閉空間恐懼或患有其他MRI 檢查禁忌癥；④患有膀胱過度活動癥、神經源性膀胱、低順應性膀胱、急迫性尿失禁等疾病。

對照組納入標準：①年齡≥18 周歲；②腹壓突然增加時無不自主漏尿癥狀，無盆腔器官脫垂，無便秘等癥狀；排除標準：①既往有盆腔手術史或盆腔占位性病變；②既往有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；③患者對密閉空間恐懼或患有其他MRI 檢查禁忌癥。

1.3 檢查方法

受試者在進行MRI 和超聲檢查前1 h 將膀胱排空，在檢查前0.5 h 飲水約200～300 mL，使膀胱保持適當充盈度，取仰臥位，雙腿墊軟墊，屈膝并盡可能外翻，保持膀胱截石位。

MRI 檢查方法：采用Philips Ingenia 3.0T MRI掃描設備進行MRI 檢查，線圈采用32 通道相控陣體線圈。進行動態檢查時囑被檢者進行 “縮肛-放松-力排”動作，即Valsalva 動作，并重復2～3 次，確保能夠得到滿意的動態MRI 影像。掃描序列及設備參數設置：靜態MRI 成像應用快速自旋回波（TSE）序列T2WI 完成，設置TR 4 000 ms，TE 100 ms，FOV 280 mm×280 mm，矩陣320×256，層厚3.0 mm，層間距0.4 mm，激勵次數（NEX）為2 次，選取冠狀面、矢狀面、橫斷面3 個不同平面進行成像；采用單次激發快速自旋回波（SSTSE）序列進行力排期成像，TR 4 177 ms，TE 5.5 ms，FOV 280 mm×280 mm，矩陣為260×251，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm，NEX 為2次，選取冠狀面、矢狀面、橫斷面3 個不同平面進行成像；采用平衡式快速場回波（B-FFE）序列進行動態MRI 成像，TR 5.3 ms，TE 2.6 ms，FOV 300 mm×300 mm，翻轉角為90°，矩陣200×199，層厚6.0 mm，層間距0.6 mm，NEX 為1 次，選取矢狀面進行成像。

靜態MRI 影像檢測肛提肌裂隙面積（LHA）：即恥骨聯合下緣層面和雙側肛提肌內緣所圍成的面積，是盆膈裂空關閉能力的體現；H 線：即肛直腸連接處至恥骨聯合下部后緣，是肛提肌縱向拉緊盆腔器官能力的體現；M 線：即恥骨尾骨線（PCL）至肛直腸連接處的距離，是盆腔器官進行頭尾方向移動程度的體現；B-PCL：即膀胱頸至PCL 的距離，是膀胱頸位置的體現；U-PCL：即宮頸至PCL 的距離，是宮頸位置的體現；膀胱尿道后角（RVA）：即尿道近端長軸與膀胱后壁的夾角，是膀胱頸閉合完整度的體現[10]；尿道前傾角（AUA）：即尿道垂線與長軸的夾角，是尿道活動性的體現；提肛板角（LPA）：即水平線與肛提肌板夾角，是肛提肌板對盆腔器官拉緊能力的體現；D 表示恥骨聯合下緣至膀胱頸的距離，S 表示恥骨長軸中線至膀胱頸的距離，兩者是尿道高度和位置的體現。動態MRI 影像評估受檢者膀胱頸開放狀態，即是否存在膀胱漏斗。若膀胱頸開放時影像學表現為膀胱、尿道連接處關閉不完全，膀胱頸呈現漏斗形狀，是尿道內口閉合能力差的體現，也是尿道括約肌功能低下的間接體現[11]（圖1）。

圖1 MRI 檢測。圖1a：盆腔橫斷面T2WI；圖1b：盆腔正中矢狀面T2WI；圖1c：盆腔正中矢狀面T2WI；圖1d：盆腔正中矢狀面T2WI；圖1e：盆腔矢狀面SSTSE，尿道近端開口關閉不完全，膀胱頸可見漏斗樣改變。Figure 1.MRI detection.Figure 1a: Axial view of the pelvic cavity on T2WI.Figure 1b: The median sagittal plane of the pelvic cavity on T2WI.Figure 1c: The median sagittal plane of the pelvic cavity on T2WI.Figure 1d: The median sagittal plane of the pelvic cavity on T2WI.Figure 1e:In the sagittal plane of the pelvis on SSTSE,the proximal urethra opening is not completely closed,and the bladder neck shows funnel-like changes.

超聲檢查：采用美國GE Volusion E8 和中國mindray Resonate 8 EXP 彩色多普勒超聲診斷儀，設置探頭頻率為3～8 MHz，掃描角度為70°，容積掃描角度為85°。探頭放置于尿道口和陰道口之間，在正中矢狀切面，將恥骨聯合后下緣水平線作為參考線，檢測逼尿肌厚度（BDT）：即在排空膀胱的情況下，從近膀胱中線位置，測量膀胱內緣至外緣的厚度；尿道傾斜角（UTA）：以人體縱軸作為參考線，近端尿道與人體縱軸的夾角；膀胱頸移動度（BND）：即膀胱頸與恥骨聯合后下緣水平線的垂直距離在靜息狀態時和最大Valsalva 動作時的差值；尿道內口是否存在漏斗：即尿道內口在最大Valsalva 動作時是否呈漏斗樣改變；尿道旋轉角（URA）：即靜息狀態和最大Valsalva 動作時尿道傾斜角的差值，是膀胱頸活動度的體現（圖2）。

膀胱膨出分級：①輕度膨出：膀胱膨出最遠處的位置在恥骨聯合下緣≤1 cm；②中度膨出：膀胱膨出最遠處位于恥骨聯合下緣＞1～2 cm；③重度膨出：膀胱膨出最遠處位于恥骨聯合下緣＞2 cm。

1.4 統計學方法

圖2a 靜息狀態，B-PCL 為28.6 mm，RVA 為128°，UTA 為32°。圖2b Valsalva 時，B-PCL 為20.5 mm，RVA 為123°，UTA 為18°，BND 為8.1 mm，URA 為14。圖2c B-PCL 為18.9 mm，U-PCL 為28.8 mm。圖2d Valsalva 動作時RVA 為121.7°。圖2e Valsalva 動作時膀胱頸與恥骨聯合后下緣水平線的垂直距離為12.8 mm，提示中度膨出。Figure 2 a.At rest,B-PCL is 28.6 mm,RVA is 128°,and the UTA is 32°.Figure 2b.During Valsalva,B-PCL is 20.5 mm,RVA is 123°,the UTA is 18°,BND is 8.1 mm,and the URA is 14.Figure 2c.The B-PCL is 18.9 mm,and the U-PCL is 28.8 mm.Figure 2d.The RVA is 121.7° during Valsalva movement.Figure 2e.It shows the horizontal line of the bladder neck and the posterior lower edge of the pubic symphysis in the maximum Valsalva movement.The vertical distance is 12.8 mm,suggesting moderate bulging.

數據采用SPSS 21 統計軟件進行分析。所有數據均進行正態性分布檢驗，計量資料用表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料用率或例數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間一般資料比較

SUI 組和對照組間年齡、產后時間差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

2.2 兩組靜態時MRI 檢測盆底各指標比較

靜態MRI 檢測發現SUI 組LHA、RVA 水平明顯高于對照組，而B-PCL、D、S 水平明顯低于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組靜態時MRI 檢測盆底各指標比較（）

表1 兩組靜態時MRI 檢測盆底各指標比較（）

2.3 兩組靜態時超聲檢測前腔室結構各參數比較

靜態超聲檢測發現SUI 組UTA、RVA 水平均高于對照組，而B-PCL 水平低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組靜態時超聲檢測前腔室結構各參數比較（）

表2 兩組靜態時超聲檢測前腔室結構各參數比較（）

2.4 兩組動態時MRI 檢測盆底各指標比較

動態（即最大Valsalva 動作時）MRI 檢測發現SUI 組LHA、H 線、M 線、RVA、AUA、LPA 均高于對照組，而B-PCL、U-PCL、D、S 均低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組動態時MRI 檢測盆底各指標比較（±s）

2.5 兩組動態時超聲檢測前腔室結構各參數比較

動態超聲檢測發現SUI 組BND、URA 水平均高于對照組，而D 水平低于對照組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組動態時超聲檢測前腔室結構各參數比較（）

表4 兩組動態時超聲檢測前腔室結構各參數比較（）

2.6 兩組動態時超聲檢測尿道內口漏斗形成情況比較

動態時超聲檢測尿道內口漏斗形成情況顯示SUI 組尿道內口漏斗形成率（58.69%）和膀胱膨出率（73.91%）均高于對照組（27.78%、24.07%）（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組動態時超聲檢測尿道內口漏斗形成情況比較

2.7 超聲檢測參數用于預測SUI 的價值分析

超聲聯合MRI 檢測的ROC 曲線下面積（AUC）明顯大于單獨應用超聲檢測（P＜0.05）（表6，圖3）。

圖3 超聲檢測參數用于預測SUI 的ROC 曲線。Figure 3.ROC curve of ultrasonic testing parameters used to predict SUI.

表6 超聲檢測參數用于預測SUI 的價值分析

3 討論

調查研究顯示[12]，近年來SUI 發病率呈現逐年上升趨勢，對患者的生活質量產生嚴重影響，產后屬于女性的特殊生理時期，若此時能夠得到早期診斷與治療，則可以顯著改善SUI 的臨床癥狀，提高生活質量。隨著醫學研究的不斷發展，盆底結構在解剖學上分為前盆腔、中盆腔、后盆腔，其中陰道前壁、膀胱、尿道組成前盆腔（即前腔室），陰道頂部、子宮組成中盆腔，陰道后壁、直腸組成后盆腔。正常女性的控尿系統在盆底肌群、尿道、膀胱、神經組織、結締組織等的相互作用下共同完成，其中任何一個盆腔臟器位置及功能出現異常，都會影響女性控尿系統的功能狀態。有關SUI 的發病機制理論眾多，均以尿道周圍支持結構出現異常變化為理論基礎。從女性尿道解剖結構來看，女性尿道長度平均為4.0 cm，直徑約為0.4 cm，位于恥骨后斜下方和陰道口之間，由外層橫紋肌和內層平滑肌所覆蓋尿道中上段的80%[13]。尿道黏膜在最內層部位，尿道的張力、閉合由黏膜層、黏膜下層和尿道扣余額及共同維持。尿道旁韌帶、尿道周韌帶、恥骨尿道韌帶、肛提肌等尿道旁支持結構的存在對維持尿道的正常解剖位置、維持正常壓力傳導系統起到重要作用[14]。當功能尿道長度縮短，腹腔壓力增高導致尿道高壓波動范圍變小，因此當腹壓驟增時，患者可能出現SUI。目前有多重理論解釋SUI 發病機制。一種學說認為女性懷孕期由于子宮增大，對下尿路產生巨大的壓迫作用，引起下尿路發生解剖結構改變，并且女性在經陰道分娩過程中通常會在一定程度上損傷肛提肌、尿道周圍韌帶，也會引起尿道解剖結構發生位置變化[15]。尿道解剖位置發生偏移后，當腹壓突然增加時，尿道頭尾側和腹背側移動度明顯增加，尿道呈現高活動性旋轉下移，膀胱頸下移、尿道旋轉角增大、尿道變短等[16-17]，從而阻斷了腹壓傳至尿道，導致尿道壓力小于膀胱內壓力，于是出現漏尿癥狀。一種理論認為女性懷孕期體內激素水平發生變化，從而影響尿道支持結構、尿道黏膜、尿道括約肌膠蛋白的合成，出現膀胱漏斗，導致尿道括約肌張力下降、人體控制排尿能力下降，出現漏尿表現[18-19]。臨床既往通常采用內鏡檢查、尿動力學檢查等診斷SUI，但由于內鏡檢查和尿動力學檢查均為侵入性檢查，患者接受度偏低，具有明顯局限性。近年來隨著超聲和影像學的發展，超聲和MRI 被廣泛應用于SUI 診斷，能夠直觀觀察尿道、膀胱等組織的形態、位置以及恥骨聯合與膀胱頸的關系[20-21]。膀胱尿道后角位于矢狀位，是尿道縱軸與膀胱底部之間的角度，SUI 患者的腹壁變得松弛，導致膀胱頸比正常位置低，此時如果出現腹壓增大，則膀胱頸的位置也隨之變化[22]。如果患者膀胱頸出現明顯下移，膀胱尿道后角消失，此時如果出現腹壓增大，可通過檢測膀胱尿道后角來判斷膀胱的生理性解剖結構、尿道下垂、尿道支持組織等是否發生異常。尿道傾斜角是在正中矢狀位上，人體長軸與尿道縱軸的角度，也是臨床評價尿道活動性的主要指標，其變化可以反映尿道支持結構的變化情況。尿道口主要是尿道平滑肌，近端為環形平滑肌與膀胱頸平滑肌相連，頸部較為肥厚，具有較強的收縮力，對于尿道內口的關閉具有重要意義。正常人儲尿期的膀胱處于閉合狀態，但SUI 患者儲尿期的膀胱頸為漏斗狀的開放狀態，主要由于尿道括約肌閉合系統出現功能障礙從而導致近端尿道松弛，表現為漏斗樣改變。

本研究通過觀察MRI 和超聲檢查在SUI 初產婦產后動、靜態時的前腔室和盆底的各項指標變化，發現SUI 組患者動態MRI 檢查LHA、LPA、H 線、M線均高于對照組，靜態時LHA、RVA 均高于對照組，B-PCL、D 均小于對照組，最大Valsalva 動作時超聲檢查BND、URA 水平高于對照組，D 值低于對照組，該結果表明SUI 患者的肛提肌、膀胱括約肌以及膀胱尿道支持結構存在受損情況；動態MRI 示BPCL、U-PCL、D、S 較對照組降低，AUA 增大，靜態時超聲示UTA、RVA 高于對照組，B-PCL 低于對照組，表明SUI 患者尿道軸發生旋轉、尿道長度縮短且位置降低，因此尿道軸旋轉下移且伴有極高的活動度[22]；本研究發現SUI 組患者RVA 水平、尿道內口漏斗形成率高于對照組，RVA 和尿道內漏斗形成均表明膀胱頸狀態異常，提示SUI 患者的膀胱、尿道連接處的閉合完整性不足[23]。這些結果均表明SUI 患者的尿道內口括約肌功能降低，患者控制尿液排出的能力下降。國外研究[24]表明肛提肌功能受損、膀胱頸位置下移、膀胱頸閉合完整性欠缺以及尿道長度縮短等與SUI 的發生密切相關，本次研究的結果也顯示SUI 患者的肛提肌裂隙、膀胱頸位置、膀胱尿道后角以及尿道長度等發生改變，與上述結果一致。本研究進一步采用ROC 曲線分析了超聲以及超聲聯合MRI 診斷SUI 的效能，結果顯示超聲聯合MRI 診斷SUI 的效能明顯高于單獨檢測，說明超聲聯合MRI診斷SUI 價值較高。

綜上所述，初產婦產后SUI 患者的肛提肌功能下降、膀胱頸閉合完整性欠缺、尿道活動性升高、尿道內口括約肌功能降低、尿道膀胱漏斗發生率增加，是導致發生尿失禁的主要原因。臨床可通過超聲聯合MRI 對患者進行檢查與診斷，同時進行盆底康復訓練，以預防或降低初產婦產后SUI 的發生、緩解其癥狀。適宜在臨床推廣使用。