錐光束乳腺CT對乳腺疾病的診斷效能及術前評估價值

楊鴻羽，蘇桐，代婷，王銳，呂發金，鄭伊能，歐陽祖彬

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤[1]，亦是我國女性最常見的惡性腫瘤，且發病率逐年上升，嚴重威脅著我國女性的生命健康[2]。乳腺癌的早期診斷和治療是改善患者預后的關鍵所在，影像學檢查是診斷及評估乳腺病變的重要手段。目前臨床上針對乳腺疾病的常用檢查方法包括乳腺X線攝影、乳腺超聲及乳腺MRI檢查。乳腺MRI是目前乳腺檢查的最佳手段，敏感性高，臨床上廣泛應用于乳腺癌的術前評估，包括準確顯示多灶或多中心病灶以及皮膚、乳頭-乳暈復合體和胸壁受侵等方面[3]。此外，乳腺MRI能準確反映病灶大小和病灶距乳頭的距離，為乳腺癌準確臨床分期、保乳手術選擇等方面提供依據[4-9]。但乳腺MRI檢查也存在不足之處，如掃描時間長、不能顯示微鈣化等。

錐光束乳腺CT機(cone-beam breast CT,CBBCT)是一種新型乳腺專用X線檢查設備。與乳腺X線攝影相比，CBBCT在掃描時乳房自然下垂，對乳房進行360°全方位掃描，無需壓迫乳房，可有效避免組織重疊，提高患者檢查舒適度；此外，CBBCT與乳腺MRI相似，不僅能多方位、多角度顯示病灶三維結構，亦能通過注射對比劑顯示病灶的強化特征，同時彌補乳腺MRI在顯示微鈣化方面的不足[10-11]。CBBCT與乳腺MRI均為俯臥位掃描，都可顯示病灶的形態和強化特點，但兩者成像原理和掃描方式完全不同，對乳腺病灶的形態學特征及強化特點的評估是否具有一致性、對乳腺良惡性病變的診斷效能是否相當、以及對乳腺病變范圍評估是否一致等，尚有待進一步觀察。本研究通過分析CBBCT與乳腺MRI所測量的病灶大小、病灶至乳頭距離的一致性，評估兩者對乳腺病變的診斷效能，旨在探討CBBCT的臨床應用價值。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2019年10月-2021年10月于我院行CBBCT和乳腺MRI檢查并符合研究要求63例患者的病例資料。納入標準：①行CBBCT及MRI檢查；②有手術病理結果。排除標準：①影像檢查前有手術、放化療等治療史；②兩項檢查間隔時間超過兩周。③CBBCT或MRI圖像質量不佳。本研究通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準(2022-K39)。

共有68個病灶，惡性病灶46個，包括浸潤性乳腺癌40個、導管內癌6個；良性病灶21個，包括纖維腺瘤6個、導管內乳頭狀瘤2個、導管上皮增生1個、漿細胞性乳腺炎1個、乳腺炎伴肉芽腫形成4個、腺病6個、結節性筋膜炎1個和交界性葉狀腫瘤1個。患者均為女性，年齡18～73歲，平均(48.0±10.6)歲。

2.檢查方法

CBBCT掃描：使用科寧公司KBCT-1000錐光束乳腺CT機。患者取俯臥位，先行健側乳房平掃，再行患側乳房掃描，掃描參數：49 kV，50～160 mA，管電流大小根據乳房大小及密度自動調整。隨后行患乳增強掃描，以3.0 mL/s的注射流率經前臂靜脈注射對比劑碘佛醇90 mL，然后以相同流率注射生理鹽水30 mL沖管，于對比劑注射后60及120 s分別采集增強圖像；最后行健乳增強掃描。總掃描時長為6～8 min。

乳腺MRI掃描：使用GE Singa HDx 3.0T磁共振和8通道乳腺專用相控陣表面線圈。患者取俯臥位，雙乳同時置于線圈內，自然懸垂，兩側乳頭對準線圈中心。依次行橫軸面T1WI、脂肪抑制T2WI及DWI掃描(b值取0和800 s/mm2)。隨后，注射對比劑后行3D動態增強(DCE-MRI)掃描，對比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.1～0.2 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s，然后等速注射20 mL生理鹽水沖管。增強前掃描1期作為平掃，注射對比劑后連續掃描6期獲取動態增強圖像，掃描層厚1.2 mm，單期掃描時間62 s。總掃描時長20～30 min，各序列掃描參數見表 1。

表1 乳腺MRI掃描參數

3.圖像分析

由2位放射醫師在不知曉病理結果的情況下獨立對所有圖像進行閱片分析。先分析CBBCT圖像，2周后隨機分析乳腺MRI圖像。CBBCT和MRI圖像分析均參考2013版 ACR BI-RADS(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)MRI標準[12]。評價乳腺纖維腺體分型(a型：幾乎全部為脂肪：b型：散在分布的纖維腺體組織；c型：不均勻分布的纖維腺體組織；d型：致密型纖維腺體組織)和病灶的影像學特征，判斷病變的良惡性，確定其BI-RADS分類，將1、2、3類判定為良性，4、5類判定為惡性。當判讀結果不一致時，由另一位具有15年以上乳腺診斷經驗放射醫師決定。將CBBCT及MRI增強圖像的原始圖像進行MPR，在橫軸面、冠狀面及矢狀面重組圖像上分別測量病灶的長徑，取長徑的最大值作為病灶大小；測量病灶-乳頭距離(lesion to nipple distance，LND)，即病灶至乳頭基底部的最短距離(圖1)。

圖1 患者，女，53歲，左乳浸潤性乳腺癌。a)MRI增強橫軸面圖像，示病灶長徑為14.9 mm；b)MRI增強冠狀面圖像，示病灶長徑為16.1 mm；c)MRI增強矢狀面圖像，示病灶長徑為15.5 mm，則MRI增強測量的病灶大小為16.1 mm；d)MRI增強MPR，示病灶至乳頭基底部的最短距離為47.8 mm；e)CBBCT增強橫軸面圖像，示病灶長徑為14.6 mm；f)CBBCT增強冠狀面圖像，示病灶長徑為14.4 mm；g)CBBCT增強矢狀面圖像，示病灶長徑為15.0 mm，則CBBCT增強測量的病灶大小為15.0 mm；h)CBBCT增強MPR，示病灶至乳頭基底部的最短距離為43.8 mm。

表2 CBBCT平掃、增強及乳腺MRI對纖維腺體分型乳腺病變的檢出情況

4.統計學分析

使用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。采用加權Kappa檢驗評價CBBCT及乳腺MRI顯示病灶影像學特征的一致性，采用組內相關系數(intraclass correlation coefficient，ICC)評價CBBCT顯示病灶大小、病灶距乳頭距離與乳腺MRI的一致性。Kappa值>0.8提示一致性非常好，0.61～0.80為一致性較好，0.41～0.60為一致性中等，0.21～0.40為一致性一般，≤0.2為一致性差。ICC值>0.9提示一致性很好，0.71～0.90為一致性好，0.51～0.70為一致性中等，0.31～0.50為一致性一般，≤0.3為一致性差。采用ROC曲線評價兩種檢查方法的診斷效能，利用Z檢驗比較曲線下面積(AUC)。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.病灶檢出率

68個乳腺病灶中，CBBCT平掃檢出52個，未檢出16個，檢出率為76.5%。CBBCT增強檢出67個，未檢出1個(圖2)，檢出率為98.5%。乳腺MRI檢出68個，檢出率達100%。三種檢查方法對乳腺病灶檢出率的差異有統計學意義(χ2=30.93，P<0.001)。CBBCT平掃、增強及乳腺MRI增強檢查在不同纖維腺體分型中的檢出率見表2。CBBCT平掃在致密型腺體(c型和d型)中對病變的檢出率為70.9%，CBBCT增強為98.2%，MRI為100%，三種方法之間的差異有統計學意義(χ2=31.61，P<0.001)。

圖2 患者，女,70歲，右乳浸潤性乳腺癌。a)CBBCT平掃，右乳外上象限未見病灶顯示；b)注射對比劑后60s CBBCT增強圖像，右乳外上象限近胸壁處可見小斑片狀輕度強化影(箭)；c)注射對比劑后120s CBBCT增強圖像，示病灶呈輕度強化(箭)，強化程度較前輕度增加；d)T2WI示右乳外上象限有大片不均勻稍高信號(長箭)，周圍皮下筋膜水腫(短箭)；e)DWI示病灶呈不均勻高信號(箭)；f)DCE-MRI第1期圖像，顯示病灶呈斑片狀輕度強化(箭)；g)DCE-MRI第2期圖像，示病灶強化范圍及程度增加(箭)；h)DCE-MRI第5期圖像，示病灶呈持續性不均勻明顯強化(箭)。

2.CBBCT和MRI對乳腺良惡性病變的診斷效能

剔除交界性葉狀腫瘤病例，比較CBBCT及乳腺MRI對67個乳腺良、惡性病變的診斷效能。結果顯示：CBBCT和乳腺MRI對乳腺惡性病變的診斷敏感度分別為95.7%及97.8%，特異度分別為76.2%及71.4%。CBBCT和MRI診斷乳腺良惡性病變的ROC曲線見圖3，兩者的AUC分別為0.921(95%CI：0.861～0.982)及0.929(95%CI：0.862～0.996)，差異無統計學意義(Z=0.249，P=0.803)。

3.影像學特征的一致性

CBBCT和乳腺MRI對病灶的影像學特征的顯示情況及一致性分析結果見表3。CBBCT增強未顯示1個乳腺病灶，其余67個病灶在CBBCT上的定位與乳腺MRI完全一致。67個乳腺病灶中在CBBCT和MRI上均表現為腫塊者56個、非腫塊者11個。兩項檢查顯示腫塊形態、邊緣及內部強化特征的Kappa值分別為0.920、0.779和0.758(P均<0.001)，顯示非腫塊樣強化的分布及其內部強化特征的Kappa值分別為0.831及0.847(P均<0.001)。

此外，CBBCT提示子灶有13例，皮膚受侵有8例，乳頭受侵2例，乳頭后導管浸潤4例，以上征象的顯示情況均與MRI一致。在顯示可疑腫大淋巴結方面兩者差異較大，乳腺MRI發現淋巴結腫大者13例，CBBCT僅有2例。CBBCT顯示微鈣化17例，其中13例為浸潤性乳腺癌、3例為導管內癌及1例為腺病。

表3 CBBCT和乳腺MRI顯示病灶影像學特征的一致性 /個

4.定量指標的一致性

CBBCT及乳腺MRI測量的病灶大小分別為(25.84±16.39)和(26.79±17.03) mm，LND分別為(36.46±21.30)和(35.90±20.82) mm(圖4、5)；兩項檢查測量病灶大小和LND的ICC分別為0.972(95%CI：0.954～0.983)和0.976(95%CI：0.962～0.985)，P均<0.001，提示一致性很好。

圖3 CBBCT及乳腺MRI診斷乳腺良惡性病變的ROC曲線。 圖4CBBCT及乳腺MRI測量病灶大小的箱形圖。 圖5CBBCT及乳腺MRI測量LND的箱形圖。

目前，乳腺MRI是檢查乳腺癌最敏感的檢查方式，也是評估病灶最準確的檢查方式，在診斷及評估乳腺癌病灶范圍方面優于其他檢查，且可以顯示乳腺癌多發病灶及多中心病灶[8]。CBBCT具有掃描時間短、充分顯示微鈣化的優勢。與MRI相似，CBBCT也能顯示病灶三維立體形態和病灶強化特征。CBBCT是一種新型的乳腺檢查方式，對乳腺病變的診斷能力及對乳腺癌術前評估的價值仍有待進一步研究。

1.病灶檢出率

本研究結果顯示CBBCT平掃病灶的檢出率明顯低于CBBCT增強及乳腺MRI，且主要見于c類和d類致密型腺體。CBBCT平掃乳腺病變檢出與腺體密度相關，致密型腺體的密度較高，病灶被掩蓋而不易被檢出[13,14]。本研究顯示CBBCT增強病灶檢出率為98.5%，MRI的檢出率為100%，與蒙麗宇[15]等研究顯示兩者的檢出率均為100%很相近，本研究中CBBCT增強中僅有1例病灶未檢出(圖2)。分析主要原因：①本病例為d類致密型腺體，病灶與周圍腺體之間密度差異小，而且其強化不明顯；②病灶位于右乳外上象限近胸壁肋骨處，存在偽影干擾；③靠近胸壁的病灶與周圍腺體密度差異不明顯，可能與腺體后份圖像對比噪聲比及信噪比降低有關。

2.CBBCT和MRI對乳腺良惡性病變的診斷效能

準確診斷乳腺病變的良惡性是CBBCT臨床價值的體現。本研究結果顯示CBBCT及乳腺MRI檢查的敏感度(分別為95.7%和97.8%)和特異度(分別為76.2%和71.4%)均相近，另外兩者的AUC分別為0.921和0.929，提示兩者的診斷效能均較高，且差異無統計學意義。Uhlig等[16]的一項mata分析結果顯示CBBCT檢查的診斷準確性與乳腺MRI相當，診斷敏感度為0.90、特異度為0.72，與本研究結果相似。而Wienbeck等[17]的研究中CBBCT檢查的敏感度(0.88)低于乳腺MRI檢查(0.98)，特異度(0.71)高于MRI檢查(0.61)。Wienbeck等[17]的研究中患者均為致密型腺體，且他們將BI-RADS分類為3類的病灶判定為惡性，與本研究將BI-RADS分類為3類的病灶判定為良性不同，可能會使診斷的敏感性明顯提高而特異性減低，導致其結果與本研究中存在一定的差異。

3.影像學特征的一致性分析

CBBCT檢查無DWI、ADC等功能成像序列輔助診斷，需要完全依靠影像學特征來診斷乳腺病變的良惡性，比較CBBCT與MRI影像學特征的一致性可間接比較兩者的診斷效能[11]。本研究結果提示CBBCT及乳腺MRI顯示腫塊形態、邊緣及內部強化特征這3個征象的一致性較好，Kappa值均在0.75以上；此外，本研究結果顯示本研究結果顯示對于非腫塊樣強化的分布及其內部強化特征，CBBCT與MRI的一致性很好(Kappa值>0.80)。此前，蒙麗宇等[15]的研究結果提示CBBCT與MRI對于腫塊型病變的形態學特征符合率高，均在84%以上；而在非腫塊型病變形態學征象中，CBBCT和MRI對于評估非腫塊病灶分布的符合率較低(66.7%)，而強化方式的診斷符合率達100%。在腫塊型病變方面，本研究結果與其基本一致，主要差異在非腫塊樣病變。但由于這2項研究中表現為非腫塊樣強化的病例數均偏少(本研究中14例，蒙麗宇等[15]的研究中僅3例)，尚需增加樣本量以進一步驗證。

CBBCT及乳腺MRI均能很好地顯示皮膚受侵、乳頭受侵和乳頭后導管的情況，且在子灶的顯示方面CBBCT與MRI亦完全一致。但乳腺MRI掃描范圍更大，對腋窩區域的顯示優于CBBCT，故在評估腋窩淋巴結節狀態方面CBBCT不及MRI。此外，CBBCT不僅能顯示病灶，還能較敏感地檢出微鈣化，彌補了MRI不能顯示微鈣化的不足之處。總之，除了對腋窩淋巴結腫大的顯示不及乳腺MRI外，CBBCT在顯示病灶的形態學特征方面與乳腺MRI具有較高的一致性，從而揭示CBBCT與乳腺常規序列MRI檢查對乳腺病變的診斷效能具有較高的一致性。

4.定量指標的一致性

準確評估乳腺癌病灶大小對患者準確臨床分期、治療方式選擇及新輔助化療反應評估至關重要，腫瘤-乳頭距離是保乳術選擇的重要依據之一。國內外研究表明，乳腺MRI能夠準確地評估病灶大小及病灶至乳頭的距離，常作為術前評估及保乳術選擇的重要檢查手段[4-7,18]。CBBCT檢查無需壓迫乳房，不會改變乳房的解剖形態，增強掃描能夠清楚地顯示病灶的形態及邊緣，能準確測量病灶大小[19]。本研究結果表明在CBBCT上測量病灶的最大徑及LND與乳腺MRI具有很高的一致性，ICC均在0.9以上。由此，有理由相信CBBCT檢查亦可以較準確地評估病變大小及LND，可作為乳腺癌術前分期及保乳術評估的替代檢查手段，可指導臨床選擇合適的治療方式。

與乳腺MRI相比，CBBCT掃描更迅速、噪音更小、更適合于幽閉恐懼癥和金屬植入物患者，因此，CBBCT檢查也可作為一種補充檢查方法。

綜上所述，CBBCT檢查對乳腺病變的診斷效能及對病灶范圍的評估與乳腺常規MRI相當，具有較高的臨床價值。在乳腺癌的診斷及術前評估方面，CBBCT有望成為乳腺常規MRI的一種替代檢查方法。