共享愿景在個案管理多學科團隊中的應用進展

肖羽喬 李金花 李星鳳 雷靜 陳婕君

個案管理是指通過與患者交流、協調醫療資源，以滿足患者的健康需求，達到提高醫療質量、降低醫療成本的目標[1-3]。建立由個案管理師、臨床醫護人員、醫技科室醫生、營養師、心理咨詢師等組成的多學科團隊是開展個案管理的前提與基礎。團隊成員能否進行有效的溝通和合作直接影響個案管理的實施成效[4]。我國目前有關個案管理的研究主要關注個案管理模式的構建，對個案管理多學科團隊的研究較少。構建團隊共享愿景是常用的團隊管理策略，在企業管理和教育領域應用廣泛。20世紀80年代，護理學科引用了這一概念，通過在多學科團隊中建立一個清晰可行的共同目標，激勵團隊成員自我成長，促進團隊成員的不斷溝通與合作，有效提高團隊成員的凝聚力，提升團隊工作質量[5]。在個案管理多學科團隊的建立和實施過程中，有時因團隊溝通不及時或合作不緊密，導致個案管理工作質量下降[6-7]。構建個案管理多學科團隊共享愿景，促使團隊成員達到溝通共享、合作共享，形成良好的團隊氛圍，更有利于個案管理工作的開展。本文從共享愿景的定義、共享愿景在個案管理多學科團隊中的應用、影響因素及如何構建共享愿景等方面進行綜述，旨在提升個案管理中多學科團隊成員的認同感，達到個案管理目標，為個案管理的實施提供參考。

1 共享愿景的概念

Harris[8]提出，共享愿景是指通過建立原則和指導實踐來發展成員所期望的未來共同圖景，從而在一個組織或團隊中發展承諾的能力。在已有的護理文獻中，共享愿景的概念被定義為兩個方面，當其被視為過程時，是一種促進人們正視目前現實并不斷實現未來的前進狀態；而當其作為結果時，共享愿景則被呈現為一直期望狀態的“陳述”或一種可以發展的領導技能[5]。共享愿景多運用在團隊管理與建設之中，Kennedy等[9]的一項橫斷面調查研究結果顯示，在團隊中建立一個明確愿景，有利于促進團隊發展和管理。在個案管理模式中實現高效的多學科團隊合作與溝通不僅能使患者得到更全面的專業醫療服務，而且能使患者在不同的治療階段，即使所處的就醫環境發生變化，也能得到相應的醫療服務。同時，將社會資源進行高效整合離不開團隊成員之間明確的共同目標，清晰的愿景是組織的基石，有利于協調和激勵個體的行動，為個人提供前進的動力，增加團隊成員合作和溝通能力的提升，促使他們不斷超越自我，實現團隊目標[10]。

2 共享愿景的應用形式

2.1 合作共享

共享愿景使團隊成員緊密相連，激勵團隊成員之間加強合作。吳加花等[4]指出個案管理實施過程中團隊成員之間支持力度太小時，會導致個案管理工作質量下降。王影新等[11]也指出多學科團隊進行有效合作能夠讓個案管理團隊資源得到高效和充分的使用，從而達到提高醫療服務質量的目的。Ponce等[12]的研究顯示，在多學科團隊中建立一個共同目標，可提高彼此的信任度，減少沖突，促進團隊成員合作。此外，在促進團隊成員合作方面，國外學者發現在團隊成員之間采取建立階段性的愿景目標，根據愿景目標制定相關的激勵政策能有效提高團隊成員之間的合作度[13]。因此，在個案管理多學科團隊中運用共享愿景，根據愿景目標制定相關措施，鼓勵團隊成員共同為實現愿景而努力，形成融洽的團隊合作氛圍，有利于個案管理工作質量的提升。

2.2 溝通共享

多學科團隊基于團隊成員的共識來設立共同愿景，而共識是在溝通共享中不斷達成的[14-15]。如果在團隊中缺乏溝通意識，由于意見和利益的不同而造成誤解和沖突便會干擾有效的跨學科交流和合作[16]。研究表明，在多學科團隊中建立共享愿景，團隊成員更愿意坦誠說出自己的期待與想法[17]。Mundt等[18]的一項橫斷面調查顯示，共同愿景能夠加強團隊成員之間的溝通聯絡，同時通過增加團隊成員之間的面對面溝通能夠明顯提升工作質量。所以，在個案管理多學科團隊工作的開展過程中，培養開放式的溝通習慣，促進團隊成員之間進行有效的溝通能夠減輕個案管理師的工作負擔，也有利于個案管理師掌握團隊成員的不同需求和對愿景的看法，促進愿景的不斷完善和調整。

2.3 共享領導力

共享領導力是發生在多學科團隊中的一種集體現象，擁有共享愿景并積極倡導的領導風格能夠明顯提升團隊工作效率和團隊績效[19-20]。研究顯示，當團隊成員將自己代入領導角色之后，能夠更有效和直接的運用所學的知識和技能，促進團隊成員更多地考慮團隊整體利益。在團隊合作的過程中，傳統的領導管理模式以垂直領導更為常見，共享領導力促進團隊質量的提升，并推動醫務人員不斷探索個案管理多學科團隊建設的多元化方式[21]。因此，在個案管理的多學科團隊中實施領導力共享，樹立關于集體發展的共同愿景，鼓勵團隊成員共享領導力的角色和責任，能夠達到促進團隊發展的目的。

3 構建共享愿景的影響因素

3.1 個案管理師因素

Woodward等[22]提出個案管理師應擁有注冊護士證書、碩士學位或臨床管理技能。我國的個案管理師大部分由臨床護士擔任，學歷層次不一。相關研究顯示，不同學歷層次的護理人員在對待同一事物的學習態度上存在顯著差異[23]。個案管理師作為個案管理多學科團隊的關鍵角色，其領導力影響團隊共享愿景的創建，如協調團隊成員之間的共享溝通以達成團隊共識，使團隊成員相互適應以及如何選擇團隊成員等。目前我國尚缺乏系統且完整的個案管理師考核和培訓體系，工作范疇和工作職責尚不清晰，導致個案管理師角色定位不明確，個案管理工作質量不高。未來建議構建符合我國國情的個案管理師培訓體系、任職資質要求及考核標準，明確個案管理師崗位職責，培養個案管理師的領導力，提高個案管理師的綜合素質。

3.2 患者需求

個案管理模式雖然是一種較為新型的醫療護理模式，但其核心依舊是以“患者為中心”的整體護理[24]。研究表明，患者對于醫護人員的信任可以明顯提高患者參與和配合疾病管理的依從性及患者的滿意度[18，25]。患者作為個案管理的對象，其對健康的需求、對疾病的認知與依從性等是影響個案管理質量的重要因素。在個案管理過程中，患者的需求是不斷變化的，個案管理也是一個動態的過程[26]，個案管理師應動態評估并及時掌握患者的需求，如腫瘤患者在接受手術或化療后，可能會出現回避、焦慮等多種情緒；在腫瘤復發后則會因為恐懼死亡而失去治療信心，醫護人員對其心理狀態和當下需求的識別與有效干預可減少或緩解患者的不良情緒[27]。疾病的康復對于患者和個案管理團隊都是長期、共同的愿景，個案管理團隊成員應圍繞“以患者為中心”的共同愿景展開，根據患者不同階段的健康需求設立康復目標，有利于促進團隊成員達成共享愿景。

3.3 文化背景

團隊文化是具有不同專業知識的個體為共同愿景進行合作時所形成的一種獨特的團隊氛圍，這種團隊氛圍和共同愿景相輔相成，不斷加強團隊成員之間的有效合作，促進團隊工作質量的提高。文獻表明，在個案管理過程中有效識別多元文化和宗教因素有利于提高個案管理的質量[28]。研究發現在澳大利亞、加拿大、新西蘭和英國，人們對愿景的側重點不同[13]。Woodward等[22]在個案管理實踐標準中明確規定，個案管理師應了解團隊成員文化和語言的多樣性，有利于團隊成員感受團隊氛圍中的愛與尊重，從而拉近彼此的距離，達到增加團隊之間的凝聚力，形成團隊信仰的目的。因此，在多學科團隊的建設中，可以對團隊成員進行周期性的小組培訓或研討會以促使形成不同學科的知識共享，鼓勵團隊成員勇于表達內心想法和針對患者或愿景目標的不同意見形成知識碰撞，尊重彼此的文化風俗，拉進團隊成員之間的聯系，形成濃厚的團隊氛圍。

3.4 團隊共識

研究表明，當團隊成員無法達成共識時，會直接影響團隊愿景的創建和實施[29]。影響團隊共識的因素有很多方面，但主要集中在個案管理團隊成員之間，如專業知識領域不同、交流溝通不足，信任與尊重的缺失等，只有明確不同的影響因素，并進行針對性的處理才能進一步促進團隊工作的開展和團隊目標的實現[30]。多項研究表明，信任與尊重是構建高效團隊、達成團隊共識的重要因素[31-33]，當團隊成員感到不受尊重或受到損害時，溝通、信息共享和合作就無法達成，不利于團隊愿景和目標的實現。Zekri[34]的研究指出，團隊成員對個案管理全力支持和配合以促進團隊共識達成，可以顯著提升個案管理的質量。Kaehne等[35]的研究證實了團隊共識是實現共享愿景的關鍵因素。因此，在共享愿景實現的過程中，建立團隊共識是一項從始至終的行動目標，個案管理團隊成員重視對團隊共識的培養，克服溝通不暢、交流障礙等困難有利于增強團隊共識。

4 共享愿景的應用策略

4.1 發揮個案管理師專業角色作用

個案管理師作為影響個案管理質量的關鍵人物[36]，在運用共享愿景團隊管理策略時，對其專業角色定位提出更高的要求。我國的個案管理模式還處于探索階段，尚未建立成熟的個案管理體系，個案管理師角色認知模糊，未能突出其崗位特色[37]。夏立平等[38]研究表明，對護理研究生階段設立相應的個案管理課程，對從事個案管理工作的護理人員進行相關培訓，有助于明確個案管理師的專業角色定位。劉菁等[39]認為，制定適應我國護理發展現狀的個案管理師準入標準能夠促使個案管理師明確自我角色功能。研究顯示，由護理部對個案管理師進行選拔、考核，設立明確的個案管理師崗位職責能夠避免個案管理師的角色混淆[40]。鄧娟等[41]研究也提出，個案管理師的納入標準應結合國內護士學歷、資歷等，從其“基礎條件”“專業能力”“綜合能力”3個不同維度制定標準，以確保發揮個案管理師的專業角色作用。在共享愿景的實施過程中，個案管理師發揮著核心領導作用，其應具備評估患者各階段健康需求的專業能力，并能溝通和聯絡團隊成員，協調團隊成員達成共享愿景，滿足患者的健康需求。

4.2 促進團隊成員的有效溝通

有效的團隊溝通能為患者提供更全面的優質護理，能夠提升團隊成員的決策能力[15，42]。對于多學科團隊來說，每一位團隊成員都應了解自己的團隊角色并不斷提升自己的溝通能力[43]。多項研究顯示，在多學科團隊成員之間進行系統的溝通培訓和學習能夠促進團隊成員溝通能力的提升[42-43]。Bullington等[44]采取以現象學為基礎的溝通訓練課程的方式提升了醫護人員的溝通能力。Kerr等[45]在一項系統回顧中也指出，進行系統的溝通教育干預措施能夠有效提高醫療團隊的溝通能力。在多學科團隊的合作過程中，溝通是達成團隊共識的基石，因此促進團隊成員之間的有效溝通至關重要。每個團隊成員都是獨立的個體，對存在問題的認知存在個體差異，個案管理師應鼓勵團隊成員及時表達自己的想法和意見，重視團隊成員的不同意見并及時協調，促使團隊成員的核心愿景保持一致[46]。

4.3 搭建溝通交流平臺

在醫療護理行業中運用互聯網技術可以有效促進多學科團隊之間的溝通與合作，從而達到提高患者滿意度的目的[47]。我國個案管理相關平臺和路徑的構建處于探索階段，徐海萍等[48]的一項干預性研究表明，在個案管理中加入移動互聯網技術，為患者和個案管理團隊提供一個溝通交流平臺，不僅能夠增加患者對醫護人員的信任，還能夠提高患者的生活質量和患者滿意度。通過搭建個案管理多學科團隊的溝通平臺并與臨床路徑相結合，實現患者與團隊成員在疾病各階段的實時溝通。患者通過平臺及時獲取自己所需的信息，團隊成員也能夠動態了解患者的病情及團隊成員實施診療方案的情況，提升患者的自我管理能力，促進團隊的溝通合作。

4.4 明確共享愿景的目標

共享愿景并不是一成不變的，它是根據團隊成員需求、患者需求、環境變化等因素所形成的一個動態目標。建立清晰的共同愿景包括明確具體目標和確定優先事項才能夠促使團隊組織從反思階段轉變為行動，從而達到進一步完善愿景的目的[5]。我國的個案管理模式大多在時間長、花費大的慢性疾病中實施，當設定的遠期愿景不易實現或花費時間過長時，容易影響患者的熱情和積極性[4]。在個案管理中，應明確階段性的愿景目標，團隊成員對階段性的工作進行評價，并以團隊會議或小組討論等形式，依據團隊共識的變化和患者需求制定和調整下一階段的愿景目標。此外，團隊成員之間通過溝通互動獲得不同學科領域的知識，形成知識共享，能夠達到進一步明確愿景目標的目的。因此，個案管理多學科團隊首先應確定“以患者為中心”的最佳共享愿景，再根據患者的具體情況進行階段化管理，建立不同階段的愿景目標，對患者進行相關知識的健康宣教，提高患者對疾病的參與度，動態觀察患者的病情變化，對患者的具體情況結合實際，在個案管理多學科團隊中進行討論與分析，設立和調整新的階段性愿景目標，以提高患者對個案管理多學科團隊的滿意度。

5 小結

在個案管理過程中，構建有效溝通與合作的多學科團隊是提高個案管理質量的重要因素。共享愿景的優勢是利用愿景作為動力，促進團隊成員之間的有效溝通和充分合作。目前關于共享愿景的國外研究較多，研究主要集中于將共享愿景作為團隊管理的策略方面。在未來的研究中，應結合患者需求、醫療模式、醫療衛生保健政策及我國地域特點等，借鑒國外的研究，開展“以患者為中心”、適合我國傳統文化背景的多學科團隊共享愿景的相關研究，為構建個案管理多學科團隊提供理論框架支持。