從燥邪理論探討放射性皮炎

王 寅 孫立巧 康 寧 宋鳳麗 孫 穎 高 辰 李 仝

(1 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腫瘤血液科,北京,100029)

全國惡性腫瘤數(shù)據(jù)顯示2015年約有392.9萬新發(fā)病例及233.8萬死亡病例，相較于2014年人數(shù)均有所增長[1-2]。根據(jù)全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)(GLOBOCAN)2018年數(shù)據(jù)顯示，中國惡性腫瘤發(fā)病率和病死率分別占全球惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的23.7%和30%，均高于全球平均水平[3]。在腫瘤治療的諸多方法中，放射治療為常見的療法之一。在發(fā)達國家，約有一半的患者具有放射治療的適應證[4]。因此，隨著我國惡性腫瘤患者人數(shù)的逐年增長，具有放射治療適應證并采用放射治療的患者例數(shù)也將隨之增加。

放射性皮炎為常見的放射治療不良反應，約有95%的患者在接受放射治療后出現(xiàn)不同形式的皮膚不良反應[5]，主要表現(xiàn)為皮膚干燥、粗糙、紅斑、腫脹、燒灼感、痛癢感、色素沉著、干性脫皮、毛發(fā)脫落，甚至水皰、濕性脫皮、皮膚潰破、出血壞死及皮膚萎縮等[6]。燥邪具有干燥、易傷津液的特點，多見皮膚干澀粗糙甚至皸裂、毛發(fā)不榮等表現(xiàn)。放射性皮炎在一定程度上與燥邪致病有相同之處，本文擬從燥邪角度探討放射性皮炎，以期發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色，提高患者的生命質(zhì)量并為中醫(yī)藥治療提供新的思路。

1 燥邪

1.1 燥邪溯源 《素問·陰陽應象大論》云：“燥勝則干。”王冰注云：“干于外則皮膚皴折，干于內(nèi)則精血枯涸，干于氣及津液，則肉干而皮著于骨。”由此可見，津液枯竭而致“干”為燥邪致病的特點之一。金元時期劉完素在針對《素問》“病機十九條”中火熱論述較多而獨缺燥邪致病的基礎上補充“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的理論，進一步明確燥邪特點。張從正提出“燥于外則皮膚皺揭；燥于中則精血枯涸；燥于上則咽鼻焦干，燥于下則便溺結(jié)閉”的理論，豐富了王冰對于燥邪的注解。明朝時期，隨著對燥邪認識加深，醫(yī)者將其分為外燥和內(nèi)燥，如李梴提出“燥有內(nèi)外屬陽明”的觀點[7]。“秋月天氣肅而燥勝，斯草木黃落。故春分以后之濕，秋分以后之燥，各司其政”。秋燥一名，首見于喻嘉言的《醫(yī)門法律·秋燥》[8]。清代葉桂認為外燥首先犯肺，易傳變至胃和肝腎，治療以養(yǎng)陰潤燥為主[9]。俞根初在《三訂通俗傷寒論·秋燥傷寒》指出根據(jù)秋分之后天氣的溫涼之別，將秋燥分為溫燥和涼燥[10]。由此可見，燥邪從提出“干”的特點以后，歷代醫(yī)家不斷豐富燥邪理論，如燥邪存在內(nèi)外、溫涼等特性之分，與秋季相合后定名為“秋燥”，以及燥邪的表現(xiàn)及治法等，極大地豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于燥邪的論述，也為指導后世醫(yī)家臨證處方奠定理論基礎。

1.2 病因病機 《素問·五運行大論》言：“五氣更立，各有所先，非其位則邪，當其位則正。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》多從五運六氣來闡述燥邪的病機，即燥邪非獨源于“燥金太過”[11]。《傷寒論》論述燥邪病機，一方面由于熱盛傷津，或過汗，或過下，或利小便所導致的津液虧損，另一方面也包括了由于水寒津液不能蒸騰所致膀胱蓄水或水飲內(nèi)停之燥，即有燥熱津傷與水津不升之別[12]。“燥自上傷，肺氣受病”。“內(nèi)傷者，乃人之本病，精氣下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起”。肺為華蓋，喜潤惡燥，外燥侵襲則首先犯肺，陰精虧虛或服燥熱之劑可耗傷下焦腎陰使得燥邪內(nèi)生。葉桂認為燥邪屬陽，外感及內(nèi)傷均可導致燥邪，提出燥氣化火論[13]。喻嘉言認為“秋傷于濕”應改為“秋傷于燥”，側(cè)面指出秋之燥氣為燥邪病因。《秋燥論》云：“試觀草木菁英可掬，一乘金氣，忽焉改容，焦其上首，而燥氣先傷上焦華蓋，豈不明耶?詳此，則病機之‘諸氣膹郁，皆屬于肺’‘諸萎喘嘔，皆屬于上’二條，明指燥病言矣。”指出燥邪易侵襲肺臟，諸如痿證、喘逆、嘔吐等屬肺或?qū)偕辖箚栴}大多與肺臟有關(guān)[14]。故外燥犯肺而內(nèi)燥多傷腎陰，燥邪主要病機為耗傷陰液而生干燥枯涸之象，或因水津不布而致燥。

2 放射性皮炎

放射性皮炎是由于放射照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害。常見的導致皮膚損傷的輻射為γ射線、X射線及β射線，多引起急性和慢性放射性皮炎2種表現(xiàn)。X射線、γ射線穿透性強，除皮膚外，皮下組織，甚至骨骼也會受損，有時產(chǎn)生潰瘍長期不愈。β射線電離作用強，在外照射時主要作用于皮膚，因此皮膚損傷是其主要表現(xiàn)[15]。目前對放射性皮炎損傷機制的研究主要集中在細胞生物學和分子生物學2個層面，主要研究方向集中在過氧化、調(diào)節(jié)凋亡基因(p53、Bax/Bcl-2)表達和調(diào)節(jié)生長因子的作用等方面[16]。急性放射性皮炎的發(fā)生是由于組織直接損傷及局部炎癥作用所致，慢性放射性皮炎包括真皮和皮下組織的血管和結(jié)締組織的改變[17]。

放射性皮炎主要表現(xiàn)為紅斑、干燥、潮濕、脫屑和潰爛。常見的西醫(yī)防治藥物有三乙醇胺乳膏、多磺酸粘多糖乳膏(喜療妥)、維生素B12、奧克噴(醫(yī)用放射防護噴劑)及細胞因子類等[18]，但目前對于放射性皮炎最佳管理仍存在分歧[19]，且西藥價格昂貴，故中醫(yī)藥在放射性皮炎治療當中能夠發(fā)揮重要作用。

3 放射性皮炎與燥邪

古代著作當中并無放射性皮炎相關(guān)的描述，僅能通過臨床表現(xiàn)認為屬中醫(yī)學中的“火癍瘡”“丹”“紫癲風”和“瘡瘍”等范疇[20]。因放射性皮炎常出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢、潰瘍等，類似于“火性燔灼”“易生風動血”的特點，故大部分醫(yī)家取類比象認為輻射為“火熱毒邪”。美國腫瘤放射治療協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)為目前常用的皮炎的分級系統(tǒng)，其按輕重程度分為0～4級，2級以上出現(xiàn)斑點樣濕性脫皮或中度水腫并隨著病情進展逐步加重。火熱毒邪雖與燥邪均有耗氣傷津的特點，但從臨床表現(xiàn)分析，燥邪較火熱毒邪更符合放射性皮炎的特點。

3.1 病邪歸屬 從初期皮膚瘙癢、脫屑、干性脫皮等表現(xiàn)來看，符合“燥勝則干”的特點，可類比于土地從裂紋逐漸擴展到龜裂的過程，干涸缺水的特點較明顯，而火熱毒邪應偏向于紅、腫、熱、痛等癥狀，無皮膚早期“干”的特點。從中期皮膚水腫及濕性脫皮的表現(xiàn)來看，在臨床治療水濕病時，溫陽利水為常見治療方法之一，即“病痰飲者，當以溫藥和之”，溫熱的藥物本身具有溫散水濕之邪的作用，因此火熱之邪不應導致放射治療后所見的皮膚水腫以及濕性脫皮等屬陰性水濕的表現(xiàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”《喻嘉言醫(yī)學全書》曾指出“秋傷于濕”當為“秋傷于燥”。但事實上二者皆因于氣所生，濕因于氣虛不能運化，燥因于氣虛不能生津，濕與燥在外感病及內(nèi)傷病中往往并存[21]。《燥氣總論》云：“若燥中之濕,則因收斂太過，土氣不布而內(nèi)郁，故外燥者而里反往往為濕焉。”燥邪相比于火熱邪氣，其陰液耗傷同時兼有燥氣收斂，存在內(nèi)郁所致的氣津不能外達的因素[22]，因此燥邪為病較好解釋了濕邪出現(xiàn)的原因。《傷寒論》中除甘寒養(yǎng)陰的白虎加人參湯外，還有豬苓湯、五苓散等因津液不布而水飲內(nèi)停的方劑，故津液不能布散于表則見燥，留于體內(nèi)則生濕，因此燥邪導致的干枯及水濕并存的特點更符合放射性皮炎的臨床表現(xiàn)。從皮膚后期潰瘍、出血、壞死等表現(xiàn)來看，更多符合“火熱毒邪”理論，但六淫在發(fā)病過程中，既可互相影響，又可在一定條件下互相轉(zhuǎn)化，如風寒不解可化火，暑濕久羈可以化燥傷陰等，因此初期燥邪在體內(nèi)累積到一定程度時可轉(zhuǎn)化為火熱毒邪，故見耗血動血之潰瘍、出血等，符合劉完素提出的“六氣皆能化火”理論。其次，清代《燥氣總論》云：“燥氣者，秋氣也，兼火、濕、寒三氣而有之也。”燥邪可兼夾火氣，即在“燥勝則干”的基礎上帶有火邪的動血特點，因此，后期放射性皮炎可表現(xiàn)為出血破潰等具有火邪特點的癥狀。由此可見，燥邪相較于火熱毒邪理論能更加全面地描述放射性皮炎的特點，因此放射線為燥邪。

3.2 病邪性質(zhì)

3.2.1 燥邪陰陽之辨 1)理論之辨：從理論來看，春生、夏長、秋收、冬藏為一年的季節(jié)特性，秋氣主收，其氣清肅，自然界呈現(xiàn)一派肅殺之景象，而燥為秋季主氣，故燥邪屬陰。劉完素首提燥屬陰邪，因其具有“冬月甚而夏月衰”的特點。劉完素在《黃帝素問宣明論方·燥門》云：“金燥雖屬秋陰，而其性異于寒濕，反同于風火熱也。”即燥易傷陰，可導致津液受損而出現(xiàn)類似于火熱之邪致病的征象，故也可從表現(xiàn)反推燥為陽邪。明代張介賓首次提出“燥亦有陰陽”的觀點，《景岳全書》曰：“燥從陽者因于火，燥從陰者發(fā)于寒。”認為燥邪具有陰陽兼具的特性[23]。現(xiàn)代學者認為燥邪不似風寒暑濕火等邪氣具有公認的、顯著的陰陽屬性，而臨床上常賴兼寒、兼熱以判定溫燥、涼燥才能確定涼潤或溫潤之法進行治療，故相對于其他五淫而言，燥邪具有趨于中性、偏性不突出的特點[24]。劉媛等[10]認為秋燥的溫涼有內(nèi)在一致性，即從燥邪產(chǎn)生的角度而言燥邪屬涼，從燥邪產(chǎn)生以后的表現(xiàn)性質(zhì)而言屬溫，實質(zhì)上并不存在矛盾。陳一凡等[17]運用文獻計量分析法搜集整理古今關(guān)于燥邪陰陽屬性的文獻，發(fā)現(xiàn)燥邪屬陰的觀點目前更受認可。2)放射性皮炎之辨：在中醫(yī)理論中“陽”具有在外、運動、溫熱的特質(zhì)，而放射性皮炎的臨床表現(xiàn)多為皮膚發(fā)紅、疼痛、脫皮、皸裂及出血等，因此從皮膚癥狀來看放射性皮炎具有“陽”的特點，由此可反推輻射的燥邪應屬陽。此燥邪的來源與節(jié)氣無關(guān)，故不屬于秋燥初期的溫燥，而是一種特殊的溫熱燥邪。患者早期主要表現(xiàn)為“諸澀枯涸，干勁皴揭”的燥邪癥狀，后期則多見熱盛動血等偏火邪致病的特點。該燥邪具有溫熱之性，但初期癥狀較輕且局限。放射治療初起僅有局部皮膚癥狀而無全身表現(xiàn)，多見脫屑、紅斑、疼痛而不會出現(xiàn)溫燥為病，導致諸如身熱頭痛，口鼻干燥，干咳無痰或痰少而黏，咽喉干痛，咳逆上氣、微喘等癥狀。由于患者個體的差異性及治療部位的不同，初起皮膚癥狀出現(xiàn)的時間也因人而異，有的患者甚至無明顯變化[25]。該燥邪在中后期局部癥狀較重，熱象明顯。后期局部皮炎的表現(xiàn)可見疼痛、水腫、皸裂及出血，熱象較初期逐步加重，較溫燥致病更具有局部皮膚損傷由輕到重的變化趨勢。全身反應則根據(jù)放射治療部位的不同表現(xiàn)出明顯的個體差異，如放射治療部位在鼻咽、口腔部位的患者除局部皮膚損傷外，口鼻干燥出血、唾液減少、吞咽困難等為常見表現(xiàn)，而針對乳腺放射治療的患者，存在局部皮炎癥狀的同時，口鼻干燥相對于口鼻部放射治療表現(xiàn)較輕，一旦出現(xiàn)放射性肺炎等不良反應還會伴有咳嗽氣喘等癥狀。

3.2.2 燥邪內(nèi)外之辨 1)理論之辨：燥邪分內(nèi)外首見于明代李梴所編著的《醫(yī)學入門·治燥門》，他指出：“外因時值陽明燥令，久晴不雨，黃埃蔽空，令人狂惑皮膚干枯屑起。”[26]秋分以后，燥金主事，夏月炎蒸，津液枯涸，致使人體易于感燥，由外入侵人體。目前臨床上外燥為病，多見惡寒發(fā)熱、頭痛、有汗或無汗、干咳少痰、口鼻干燥等癥狀。內(nèi)燥因熱盛傷津或汗、吐、下后耗傷津液而出現(xiàn)口鼻干燥，煩熱口渴，皮膚干燥粗糙甚則皮膚肌肉皸裂，毛發(fā)干枯不榮等癥狀。2)放射性皮炎之辨：放射線這種特殊燥邪的侵襲方式與由外部入侵人體的外燥相似，但因與秋季燥金之氣無關(guān)，故患者一般很少出現(xiàn)以上外燥的外感表現(xiàn)，因此放射線本質(zhì)不屬外燥。該燥邪初期致病即入里，具有隱匿性。此時內(nèi)部的燥邪隨著時間的延長而逐步累積，里證不顯。因皮表為入侵的主要途徑，皮膚此期在表的癥狀表現(xiàn)明顯，正邪交爭主要見于衛(wèi)分，故患者僅見局部皮膚發(fā)紅、疼痛、脫屑等。該燥邪易出現(xiàn)內(nèi)外相互引動而同病。中后期一方面在皮表的正氣耗損，無力抗邪，留于表的燥邪入里，另一方面在里累積的燥邪隨著放射治療次數(shù)的增加以及陰液的耗傷，熱勢逐步擴散，除表現(xiàn)為潰瘍出血等皮損加重外，還伴隨口渴、尿黃、便干等全身癥狀，故該燥邪應屬內(nèi)燥。該溫熱燥邪在初期雖看似溫和且臨床表現(xiàn)局限，但形屬外燥而實屬內(nèi)燥，是一種特殊的溫熱燥邪。

4 治療

目前通過養(yǎng)陰潤燥聯(lián)合益氣、清熱、活血的方法在放射治療相關(guān)不良反應如頭頸部放射治療后口干，鼻咽癌放射治療后咽黏膜損傷，放射性肺炎、放射性食管炎等方面均取得了一定療效[27-30]。在立論輻射為“火熱毒邪”基礎上，放射性皮炎多用清熱解毒、涼血活血的藥物，單味中藥如紫草、黃芩、蘆薈等，在復方制劑方面則以清熱解毒劑為主，加用益氣斂瘡如黃芪，燥濕如蒼術(shù)、厚樸，理血如當歸、地榆、血余炭、紅花等配合藥物制劑方法加工為油膏、散劑、溶液劑及涂膜劑等各種劑型[31]，以適應各種用藥需求。因放射性皮炎為一種特殊的溫熱燥邪，故不能單純類推于溫燥治法。在治療上應根據(jù)皮炎表現(xiàn)的輕重以生津、滋陰、養(yǎng)陰為主兼清熱解毒、益氣、涼血、活血、止血、燥濕。

清代《燥氣總論》云：“燥氣者，秋氣也，兼火、濕、寒三氣而有之也……雖兼有火、濕、寒三義，而寔非正火、正濕、正寒可比。”“故燥氣治法，其未化為火、為濕、為寒者，當兼三者之義而治之，其已化為火、為濕、為寒者，亦于三者專氣之義大有徑庭，不可以治濕、治火、治寒之正法，而不知其為燥也。”基于以上治法結(jié)合現(xiàn)代RTOG分期，可將皮炎的內(nèi)治大致劃分為3期，以“燥者潤之”為總的治療原則。

4.1 內(nèi)治

4.1.1 初期(0～1級) 初起0～1級患者皮炎表現(xiàn)為紅斑、脫發(fā)、干性脫皮等燥邪特點，此時應以清燥生津為主，如沙參麥冬湯加減。若紅斑隱隱可不加清熱解毒藥物，生津潤燥后紅斑可自行消退；若紅斑較明顯，可加用少量清熱解毒藥物如金銀花、蒲公英等；氣隨津傷，故可加入少量益氣之藥如黃芪，使得津液生化有源且布散得宜；此時脫發(fā)為土地干裂禾苗不長，還未傷及營血，故清燥生津使皮膚潤澤，毛發(fā)即可再生。

4.1.2 中期(2～3級) 2～3級時除紅斑加重外，還出現(xiàn)濕性脫皮及水腫表現(xiàn)，此為燥邪瘀滯氣機使水液不能布散，郁于表而燥，留于內(nèi)則成濕，因此在初期方劑基礎上加大滋陰潤燥力量。可加用利濕行水之藥治濕性脫皮及水腫，如厚樸、砂仁、檳榔等；氣行氣充則水濕自化，故可加入太子參、木香等益氣行氣之藥；“氣為血帥、血為氣母”，此時氣機郁滯必影響血行，可“先安未受邪之地”，加用涼血活血之藥，如牡丹皮、丹參、赤芍等；在分析患者癥狀的同時，也可考慮加入桂枝，其性溫且起到調(diào)理營衛(wèi)的作用，在溫化水濕的同時可佐制全方的寒涼之性，滋陰潤燥而不礙脾胃。

4.1.3 后期(4級) 此期患者多見皮膚潰瘍、出血，因此需益氣養(yǎng)陰，涼血止血兼清熱、斂瘡為主，以清燥救肺湯加減。可加用白茅根、側(cè)柏葉、茜草炭、地榆炭等具有涼血止血的藥物；此期燥邪化火熱傷營血，火熱毒邪耗血動血，因此可見皮膚破潰，在清熱養(yǎng)陰涼血的基礎上可加入赤石脂等具有止血斂瘡功效的藥物，且赤石脂味甘、酸、辛，性溫，在全方偏寒涼時可起到佐制以及“陽中求陰”的作用。

4.2 外治 除內(nèi)治法外，李仝教授根據(jù)其多年的臨床實踐經(jīng)驗，在燥邪理論的基礎上，以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為法創(chuàng)制加味四妙勇安方治療急性放射性皮炎[25]。加味四妙勇安方包括金銀花、玄參、當歸、生甘草、生黃芪、連翹、紫草、公英、冰片。本方中生黃芪補氣生血，托毒斂瘡，利水消腫；生甘草補氣健脾，清熱解毒，調(diào)和藥性；玄參清熱涼血，滋陰降火；當歸養(yǎng)血活血，以上4味藥主在固本養(yǎng)陰，兼清熱利水。金銀花、連翹相伍，輕清升浮宣散，清氣涼血解毒之力增強，同時“透熱轉(zhuǎn)氣”給邪以出路；紫草清熱涼血，消斑透疹；蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)；冰片清熱止痛，在外治藥中具有良好的透皮作用，此5味藥主在清熱涼血解毒。經(jīng)臨床試驗證實，該方與三乙醇胺乳膏療效相當[32-33]，在促進創(chuàng)面愈合方面具有一定的優(yōu)勢。

5 展望

輻射現(xiàn)以火熱毒邪論居多，放射性損傷多有傷陰耗血之弊。本文基于燥邪理論探討放射性皮炎的發(fā)生機制，認為輻射應屬區(qū)別于自然界特殊的溫熱燥邪，歸于內(nèi)燥，在疾病初期即入里，但表現(xiàn)輕淺且局限，隨著病情進展局部癥狀加重兼夾濕邪且熱象彌散全身。燥邪區(qū)別于火熱毒邪致病理論，與放射性皮炎更加契合，故在一定程度上可指導放射性皮炎的臨床治療，以期使得更多的患者受益。