類風濕關節炎患者疲乏影響因素及非藥物干預措施的研究進展

陳遷 施春香 徐靖貽

類風濕關節炎是一種以侵害關節為特征的自身免疫性炎癥性疾病，我國的類風濕關節炎患病率約為1．02%[1]，其癥狀主要表現為疲乏、疼痛及關節功能障礙等。其中，疲乏是類風濕關節炎患者最常見、困擾最嚴重的癥狀之一，40%～80%的類風濕關節炎患者存在不同程度的疲乏[2]。疲乏對類風濕關節炎患者的軀體功能、情緒和認知功能等造成不良影響，嚴重降低其工作效率，部分患者甚至因疲乏不能勝任工作而被迫離職[3]。此外，當疲乏持續存在時，患者的治療費用增加，給其家庭及社會帶來沉重的負擔[4]。近年來，類風濕關節炎患者疲乏癥狀逐漸受到關注，已成為臨床測量指標之一，但管理經驗仍相對缺乏[5-6]。本文圍繞類風濕關節炎患者疲乏的影響因素及非藥物干預措施展開綜述，旨在為臨床實踐提供借鑒。

1 概述

1.1 疲乏的概念

疲乏是一種由生理過程、心理過程和行為表現引起的多維主觀體驗。相關質性研究表明，類風濕關節炎患者疲乏與普通疲乏的性質有區別，與健康對照組相比，類風濕關節炎患者的疲乏往往更明顯，患者將其描述為“與想睡覺的欲望有關的整體疲倦感”，或“一種永遠無法恢復的疲乏”[7]。類風濕關節炎患者的疲乏包括軀體疲乏（身體疲憊或精力減退）、精神疲乏（如注意力無法集中或記憶力下降）或兩者兼有，其與過度勞累無關，通過休息并不能緩解[8]。

1.2 疲乏的測量工具

目前， 測量類風濕關節炎患者疲乏的工具種類較多，包括單維疲乏評估工具和多維疲乏評估工具。單維疲乏評估工具常見的有單維度疲乏視覺模擬量表（Visual Analog Scales，VAS）、簡明健 康狀況調查量表的活力子量表（Short Form-36 Vitality Subscale，SF-36 VT）、慢性病治療功能評估-疲乏量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，FACIT-F）。多維疲乏評估工具有疲乏嚴重度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）、Bristol-類 風 濕 關節炎疲乏數值評定量表（Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue-Nu mer ic a l R at i n g S c a le s，BRAF-NRS）及Bristol-類 風濕關節炎疲乏多維度量表（Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue-Multi-Dimensional Questionnaire，BRAF-MDQ）。上述量表各有優點和缺點，單維度疲乏評估工具雖然條目少、填寫時間短，但測量結果較為籠統，未考慮疲乏的多維性和波動性，較適用于評估疲乏的嚴重程度[9]；多維疲乏評估工具雖較為全面，但條目數較多，會影響量表的完成率和有效率[10]。因此，在評估類風濕關節炎患者疲乏時，應根據研究目的選擇評估工具。當需要探索疲乏因果關系或檢驗干預措施的有效性時，可考慮先用單維疲乏評估工具進行篩查，針對篩查后疲乏程度較為嚴重的類風濕關節炎患者，再輔之以多維疲乏評估量表進行測量[4]。歐洲抗風濕病聯盟和美國風濕病學會均建議應盡可能測量所有類風濕關節炎患者的疲乏程度，并推薦把疲乏作為評價類風濕關節炎療效的核心指標之一，但臨床實踐中很少有人采納該建議[9，11]。究其原因可能與臨床上測量類風濕關節炎患者疲乏程度的量表較為復雜，而醫護人員工作繁忙，沒有足夠的時間來測量患者疲乏程度，今后應加強研發或簡化該類量表以利于臨床工作者測量類風濕關節炎患者的疲乏程度。

2 類風濕關節炎患者疲乏的影響因素

目前公認的與類風濕關節炎患者疲乏相關的影響因素有性別、年齡、疾病活動度、疼痛、睡眠質量、慢性合并癥及心理健康狀況等。

2.1 人口學因素

2.1.1 年齡

現有研究中關于年齡對類風濕關節炎患者疲乏的影響尚存在爭議。Lee等[12]通過對214名類風濕關節炎患者進行調查，結果顯示，年齡越小的類風濕關節炎患者其疲乏程度越高，van Dartel等[13]也得出一致的結果。不過，也有研究顯示，疲乏會隨著類風濕關節炎患者年齡的增加而逐漸加重[14-15]。但同時還有學者[16]認為年齡并不影響類風濕關節炎患者的疲乏。各研究結果結論不一致可能是由于不同研究納入的患病人群工作狀態不一致，年齡越小的類風濕關節炎患者其疲乏程度越高，可能與其需要承擔更多的工作有關，今后進行類似的研究時可考慮將類風濕關節炎人群分為工作人群和退休人群分別探討。

2.1.2 性別

van Dartel等[13]的研究結果顯示，性別不會對類風濕關節炎患者的疲乏程度產生影響。而Diniz等[17]認為女性比男性更容易出現疲乏，可能與年輕女性承擔的角色壓力都相對較大有關，例如，作為年輕母親，孩子年齡小，育兒壓力大[18]。Druce等[19]的研究表明，男女患者的疲乏發展軌跡不一樣，男性的疲乏可分為“改善”和“中高疲乏”，而女性的疲乏可分為“改善”、“中高疲乏”及“高度疲乏”，這提示醫護人員今后應更加注重管理女性類風濕關節炎患者的疲乏癥狀。

2.2 疾病相關因素

2.2.1 疼痛

由于受到外周和中樞性疼痛敏感化的影響，類風濕關節炎患者的痛閾明顯降低[20]。研究表明，痛閾降低與類風濕關節炎疲乏存在相關性，但其因果關系暫不明確[21]。Olsen等[22]對214例類風濕關節炎患者隨訪6個月后，結果顯示，基線疼痛評分越高的患者，其后期疲乏程度越高，Olsen等[22]認為可以將疼痛作為疲乏的預測因素；Treharne等[23]對114例類風濕關節炎患者隨訪1年后也得到類似的結果，在對相關混雜因素進行控制后，回歸模型顯示，類風濕關節炎患者疼痛評分每增加1分，其疲乏評分增加2分。但van Dartel等[13]對198例 類 風濕關節炎患者進行為期一年的隨訪，在隨訪期間每月測量患者疲勞和疼痛程度，結果顯示，疲乏和疼痛的變化可能是同時發生的，并不能將疼痛作為疲乏的預測因素。不同研究的結果不同，剖析原因可能與研究者所選的評估工具不一致或測量的時間節點不同有關，今后可進一步開展相關研究以明確疼痛與疲乏之間的因果關系。

2.2.2 疾病活動度

疾病活動度是指確診的類風濕關節炎患者在某一時間點疾病所處的狀態，臨床醫生常根據類風濕關節炎患者關節腫脹及疼痛的關節數目和程度、血沉、C反應蛋白水平、關節功能狀態等評估患者的疾病活動度。研究顯示，類風濕關節炎患者的疾病活動度與疲乏程度相關。Lee等[12]對214名類風濕關節炎患者進行調查，結果顯示，疾病活動度越高的患者其疲乏程度越高，疾病活動評分每增加1分，疲乏得分增加0．37分。其中，類風濕關節炎患者殘疾級別與其疲乏程度呈正相關，并且還能通過殘疾級別來預測疲乏[17]，而關節腫脹數目并不會影響患者的疲乏程度[22]。不過，在類風濕關節炎疾病早期即給予治療可防止疾病對關節的損害，降低患者殘疾程度[23]。因此，今后應加大對類風濕關節炎患者的篩查力度，做到“早發現、早診斷、早治療”。也有研究證實，疾病活動度雖與類風濕關節炎疲乏無直接相關性，但其替代指標“晨僵持續時間”是持續性疲乏的獨立預測因子[9]。目前學者對疾病活動度與疲乏之間的關系尚未達成共識，具體關系還有待進一步研究。

2.2.3 慢性合并癥

貧血及甲狀腺功能減退是類風濕關節炎患者較常見的慢性合并癥。類風濕關節炎導致的炎癥性貧血與甲狀腺功能減退互為因果，相互影響，甲狀腺功能減退可抑制骨髓造血功能，減少紅細胞生成素的分泌，進而引發貧血[24]，而貧血會加重類風濕關節炎患者的疲乏癥狀[11]。此外，類風濕關節炎患者的疲乏程度與所患慢性合并癥的種數也有關系，相關研究顯示，每個類風濕關節炎患者平均有1．8種合并癥，且每增加1種合并癥，疲乏總分增加2．33分[25-26]。究其原因，可能與患者服用治療合并癥的藥物相關。因此，對類風濕關節炎患者疲乏的護理工作不應只局限于癥狀本身，還應加強對其他慢性合并癥的關注。

2.3 心理社會因素

2.3.1 抑郁

由于疾病反復發作，類風濕關節炎患者容易產生心理困擾，抑郁是類風濕關節炎患者最常見的心理問題，發生率高達44．7%[27]。抑郁既可引發軀體疲乏，又可引發精神疲乏，是與類風濕關節炎疲乏相關性最強的因素之一[28]。這提示醫護人員在臨床實踐中應重點關注患者抑郁狀況，及時為其提供相應的心理護理以改善患者抑郁情緒。李緒輝等[29]通過把類風濕關節炎患者前后5年的疲乏與抑郁狀況進行對比，發現抑郁與持續性疲乏獨立相關，且可作為持續性疲乏的預測因素。

2.3.2 社會支持

研究顯示，社會支持與疲乏呈負相關，類風濕關節炎患者獲得的支持越多，其疲乏程度越低。社會支持可來自家庭、朋友和醫護人員等，良好的社會支持能夠使類風濕關節炎患者保持心理健康，有助于其更好地適應和面對疾病[30]。因此，在日常生活中應充分調動類風濕關節炎患者的社會支持力量，從而預防并改善類風濕關節炎患者的疲乏癥狀。

2.3.3 自我效能感

自我效能感水平越高的類風濕關節炎患者疲乏癥狀越輕[31-32]。主要原因在于自我效能感低的類風濕關節炎患者無法正確應對和處理情緒，從而誘發疲乏癥狀，而自我效能感高的類風濕關節炎患者往往能夠克服疲乏進行體力活動，從而通過減輕疼痛及改善抑郁情緒來緩解疲乏。由此可見，提高類風濕關節炎患者的自我效能感水平可作為減輕疲乏的有效措施之一。

2.4 其他因素

除上述影響因素外，長期處于炎性狀態、肥胖、睡眠障礙及季節更替等也會影響類風濕關節炎患者疲乏[11，33]。類風濕關節炎的炎性病變會導致肌肉組織退化，加之類風濕關節炎患者久坐不動的生活方式，易導致肌肉質量減少和體脂堆積，從而引起慢性疲乏[30，32]。故醫護人員今后應提醒類風濕關節炎患者改變其久坐不動的不良生活方式，在不引起或加重疲乏的情況下適度開展體力活動。研究顯示，大約70%的類風濕關節炎患者存在睡眠障礙，睡眠障礙可能通過降低痛閾和增加全身炎癥反應對疲勞產生間接影響[11]。Feldthusen等[33]的研究還顯示，類風濕關節炎患者軀體疲乏會隨著季節變化而變化，冬季最嚴重，這可能與冬季類風濕關節炎患者的維生素D水平較低有關[34]。因而在對類風濕關節炎患者進行護理時，需要考慮睡眠問題，并提醒患者適量補充維生素D。

3 類風濕關節炎疲乏患者的非藥物干預措施

研究表明，藥物治療雖能在一定程度上改善類風濕關節炎患者的疲乏癥狀，但效果不甚理想[35]。近年來，非藥物干預措施受到了國內外學者的廣泛關注，目前主要包括以下幾種。

3.1 體力活動

體力活動是指骨骼肌產生的任何導致能量消耗的身體運動，包括步行、做家務及各種體育運動。有氧運動可提高類風濕關節炎患者的攜氧能力，改善身體炎性狀態和抑郁情況，降低體質量和疾病活動度，并能緩解疼痛[36]，上述因素均是改善疲乏的必要條件。Katz等[37]認為有氧結合抗阻運動比單一的訓練方式對降低類風濕關節炎患者疾病活動度效果更佳，但進行體力活動時選擇何種強度的體力活動也是值得考慮的問題，活動強度決定了活動處方是否安全、有效，過度活動會引發免疫系統暫時性抑制。Mckenna等[38]認為類風濕關節炎患者應進行低強度體力活動，而van den Ende等[39]指導類風濕關節炎患者分別開展為期12周的低強度和高強度體力活動（心率維持在最大心率的70%～ 85%），結果顯示，高強度體力活動更能提升患者的攜氧能力及增強患者肌肉力量。研究也表明，類風濕關節炎患者進行中高強度的體力活動并不會加劇疾病活動或關節損害[40]。提示護士今后在指導類風濕關節炎患者開展體力活動時，可在其耐受范圍內推薦其進行中高強度的體力活動。綜上所述，體力活動干預是改善類風濕關節炎患者疲乏的有效措施，但關于其生理機制目前尚不明確，還需要進一步研究。

3.2 認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）

CBT是基于認知行為理論，針對患者情緒紊亂、行為不當等實施干預的心理治療方法[41]。CBT分為不同的治療模塊，其中針對類風濕關節炎患者應對常見問題的治療模塊有疼痛、疲乏、功能障礙、消極情緒及社會關系。不同治療模塊具體內容不一，如疲勞模塊包括根據類風濕關節炎患者當前的身體狀況重新調整其活動節奏、活動目標及活動需求等內容，在選擇治療模塊時治療師以患者的主觀意愿為依據來確定治療模塊的次序[23]。Evers等[42]對早期類風濕關節炎患者（病程＜8年）實施為期6個月的CBT治療，頻率為每2周1次，每次1 h，治療結束后繼續隨訪6個月，結果顯示，類風濕關節炎患者疲勞評分平均下降5分，抑郁評分平均下降3分，且患者積極應對壓力的能力提高了，社交功能得到了改善。Hewlett等[43]對類風濕關節炎患者實施為期2年的CBT干預后，結果顯示，類風濕關節炎患者的軀體疲乏和精神疲乏癥狀均得到了改善，應對疲乏的經驗及自我效能也相應提升。相關Meta分析結果也顯示，CBT可以有效緩解類風濕關節炎患者的疲乏程度[44]。楊梅等[41]認為CBT緩解疲乏的機制可能與疼痛及抑郁情況的改善相關，兩者均是類風濕關節炎患者疲乏的主要影響因素。雖然CBT在改善類風濕關節炎患者疲乏方面取得了較好的效果，但目前關于其內在機制的研究尚少，今后護士可在此方面開展科學研究。

3.3 中醫護理技術

中醫護理技術是一種廣泛應用于臨床的非藥物干預手段，在緩解類風濕關節炎患者疲乏方面起著至關重要的作用。朱艷等[45]對47例類風濕關節炎患者實施艾灸足三里、關元、陽陵泉，每天1次，每次20 min，共60天，結果顯示，治療組患者的疾病活動度明顯低于對照組，晨僵持續時間短于對照組，這可能間接改善了患者的疲乏情況。方永江等[46]通過對60例類風濕關節炎患者的太溪、太白、后溪、太沖、足臨泣5個穴位進行針刺，每周針刺5次，每次留針30 min，6周為1個療程，干預結束后，患者疼痛評分明顯下降了，間接改善了患者的疲乏，說明中醫護理技術可在一定程度上緩解類風濕關節炎患者疲乏癥狀。由此可知，艾灸、針刺等中醫護理技術對緩解疲乏癥狀效果顯著，其價格低廉、操作簡單且不良反應小，可作為有效管理類風濕關節炎患者疲乏癥狀的非藥物干預措施，今后可在臨床上推廣使用。

4 小結

疲乏是類風濕關節炎患者普遍存在的癥狀，其嚴重程度受多種因素影響，現有研究對類風濕關節炎患者疲乏的影響因素尚存在爭議，大多數證據都來自橫斷面研究，并不能確定類風濕關節炎疲乏的長期預測因素和潛在的因果關系。今后可開展更多大樣本的縱向研究，以明確類風濕關節炎疲乏與其相關因素之間的關系。此外，將多個癥狀理解為一組癥狀能引導醫護人員為整個癥狀組開發更有針對性和更有效的干預措施，經查閱文獻發現，類風濕關節炎患者常常同時存在疼痛、疲乏、抑郁、睡眠障礙等多個癥狀，故今后在管理類風濕關節炎患者疲乏癥狀時，可根據多個癥狀來制定綜合的護理計劃，這不僅能夠對癥狀進行綜合管理，提高癥狀管理的效率、節約醫療資源，還能夠使管理過程更加簡便。