輔助劑復(fù)合局麻藥行周?chē)窠?jīng)阻滯的應(yīng)用及發(fā)展趨勢(shì)

潘志豪 于凱華 王波 鞠衍馨

解放軍第970醫(yī)院麻醉科，煙臺(tái) 264001

周?chē)窠?jīng)阻滯（PNB）是臨床麻醉和疼痛治療常用的方法。近年來(lái)隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，PNB在臨床工作中的應(yīng)用也更加廣泛。單純應(yīng)用局麻藥行PNB時(shí)，其起效緩慢、維持時(shí)間短，難以滿(mǎn)足臨床需求；增加局麻藥劑量可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，但同時(shí)也增加了局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，包括藥物相關(guān)的全身毒性、血腫、過(guò)敏、感染，以及罕見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)損傷等［1］。輔助劑復(fù)合局麻藥行PNB可有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，減少局麻藥用量，可避免大劑量局麻藥潛在的神經(jīng)毒性和組織損傷［2］。但在應(yīng)用輔助劑的同時(shí)，也應(yīng)充分關(guān)注其不良反應(yīng)［3］。本文就不同種類(lèi)輔助劑的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及局限性以及在PNB中的應(yīng)用前景等予以綜述。

阿片類(lèi)藥物

阿片類(lèi)藥物是最早應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的局麻藥輔助劑。研究證實(shí)，在免疫細(xì)胞和外周神經(jīng)元表面均存在阿片受體。阿片類(lèi)藥物與局麻藥復(fù)合應(yīng)用于PNB得到廣泛關(guān)注。目前臨床較為常用的阿片類(lèi)輔助劑主要有以下幾種。

1、丁丙諾啡

丁丙諾啡是親脂性部分阿片受體激動(dòng)劑，其代謝中間產(chǎn)物諾布丙諾啡不僅作用于μ受體，而且作用于k和δ受體，具有潛在的抗痛覺(jué)過(guò)敏作用。研究表明，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)丁丙諾啡復(fù)合左旋布比卡因行PNB，其鎮(zhèn)痛時(shí)間是單純應(yīng)用左旋布比卡因的2倍［4］。但在Rienk等［5］的研究中，丁丙諾啡0.3 mg復(fù)合羅哌卡因股神經(jīng)阻滯行全膝置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛時(shí)間并沒(méi)有顯著延長(zhǎng)，且惡心嘔吐發(fā)生率較高。

2、嗎啡

鞘內(nèi)嗎啡和硬膜外嗎啡在產(chǎn)科、骨科不同年齡組人群手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果［6-7］。近年來(lái)嗎啡復(fù)合局麻藥在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌筋膜平面阻滯可明顯改善腹部手術(shù)術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，不良反應(yīng)少，并且呈劑量依賴(lài)的方式［8-9］。

3、芬太尼

芬太尼與布比卡因和腎上腺素聯(lián)合使用可延長(zhǎng)椎旁阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間18 h［10］。頸叢阻滯中輔助應(yīng)用芬太尼，可顯著增強(qiáng)布比卡因和利多卡因的阻滯效果［11］。芬太尼復(fù)合局麻藥用于臂叢阻滯能明顯縮短感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)維持時(shí)間，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應(yīng)［12］。Gunn等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后芬太尼復(fù)合羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因。

4、舒芬太尼

舒芬太尼復(fù)合局麻藥用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果完善，維持時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少［12］。Christian等［13］的研究中舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因。

5、曲馬多

曲馬多是一種弱阿片類(lèi)藥，通過(guò)阻斷Na+、K+離子通道以及5-羥色胺和去甲腎上腺素受體發(fā)揮作用。曲馬多在PNB的應(yīng)用效果尚不確切。Hye等［14］的meta分析中，曲馬多100 mg輔助局麻藥臂叢神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)上肢手術(shù)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間。而Kesimci等［15］的早期研究中曲馬多100 mg復(fù)合羅哌卡因阻滯臂叢神經(jīng)。在另一項(xiàng)研究中，曲馬多復(fù)合局麻藥臂叢神經(jīng)阻滯，惡心的發(fā)生率較高［16］。

血管活性藥/α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑

1、可樂(lè)定

可樂(lè)定作為輔助劑用于局麻藥行PNB已有多年。在神經(jīng)周?chē)o藥可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及延長(zhǎng)局麻藥阻滯時(shí)間的作用［17］。Fournier等［18］研究發(fā)現(xiàn)，可樂(lè)定可延長(zhǎng)除甲哌卡因以外其他局麻藥的作用。Jarraya等［19］將可樂(lè)定輔助布比卡因行陰莖背神經(jīng)阻滯用于小兒包皮術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示可樂(lè)定可顯著改善鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。但大劑量可樂(lè)定可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，應(yīng)在臨床應(yīng)用時(shí)注意避免。

2、腎上腺素

腎上腺素作為局麻藥輔助劑已在臨床長(zhǎng)期使用。腎上腺素可收縮局部血管，延緩局麻藥的吸收，有效延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，也有助于減少局麻藥所產(chǎn)生的系統(tǒng)毒性。較低劑量的腎上腺素作為局麻藥輔助劑對(duì)易患高血壓或心動(dòng)過(guò)速的患者是安全有效的。Dogru［20］研究表明，腎上腺素作為輔助劑，可安全用于實(shí)施前臂和手部手術(shù)的患者，且對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。

3、右美托咪定

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛催眠作用，其不良反應(yīng)多為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。右美托咪定作為輔助劑用于PNB可顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)［21-22］。右美托咪定輔助局麻藥PNB是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要方式之一［23-24］，但其可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)阻滯延長(zhǎng)及短暫的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)給予足夠關(guān)注［21］。目前臨床研究中尚未發(fā)現(xiàn)右美托咪定作為PNB局麻藥的輔助劑與神經(jīng)毒性相關(guān)的不良反應(yīng)［25］。

地塞米松

地塞米松是廣泛應(yīng)用于PNB局麻藥的輔助劑。Song等［26］的研究中，地塞米松與右美托咪定作為輔助劑用于PNB時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhang等［25］的研究中，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松10 mg和右美托咪定1μg/kg輔助羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯可顯著延長(zhǎng)胸腔鏡肺切除術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。地塞米松8 mg復(fù)合0.5%布比卡因20 ml行股神經(jīng)阻滯用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，行收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后鎮(zhèn)痛，可顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，改善鎮(zhèn)痛效果。盡管地塞米松作為輔助劑用于PNB具有較大優(yōu)勢(shì)，但研究顯示地塞米松具有誘導(dǎo)外周神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)。在小鼠模型中，地塞米松可增加神經(jīng)元死亡［25］。

維拉帕米

維拉帕米屬于鈣通道阻滯劑，通過(guò)降低鈣離子的通透性來(lái)延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯，可作為PNB局麻藥輔助劑。在大量研究中，維拉帕米作為輔助劑與左布比卡因聯(lián)合在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)［27］。

酮咯酸

酮咯酸通過(guò)抑制前列腺素來(lái)延長(zhǎng)局麻藥行PNB的時(shí)間。研究表明，1.73%利多卡因PNB，同時(shí)靜脈推注酮洛酸可延長(zhǎng)小兒踝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛時(shí)間［28］。在另一研究中，酮洛酸作為鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的局麻藥輔助劑在運(yùn)動(dòng)感覺(jué)阻滯的持續(xù)時(shí)間方面并不優(yōu)于右美托咪定［29］。

氯胺酮

氯胺酮已被證明具有增強(qiáng)局麻藥的作用，并顯著影響神經(jīng)傳導(dǎo)。其作用機(jī)制在于拮抗NMDA受體的能力。Lee等［30］的研究中，30 mg氯胺酮合用羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯沒(méi)有影響，但幻覺(jué)、惡心和嗜睡等不良事件發(fā)生率高。因此，氯胺酮目前不推薦作為PNB的輔助劑。

新斯的明

新斯的明通過(guò)抑制乙酰膽堿的分解、增加乙酰膽堿在神經(jīng)末梢的濃度而起到鎮(zhèn)痛作用。新斯的明作為PNB輔助劑的研究很少。在動(dòng)物模型神經(jīng)周?chē)褂眯滤沟拿髯鳛檩o助劑會(huì)引起神經(jīng)毒性［31］。因此，目前不推薦在PNB中使用該藥。

鎂 劑

鎂主要是作為NMDA拮抗劑來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞中的鈣內(nèi)流。局麻藥行PNB時(shí)添加鎂劑可延長(zhǎng)作用時(shí)間［32-34］。Lee等［33］通過(guò)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，高劑量的鎂（200 μg）用于神經(jīng)阻滯后12 h可出現(xiàn)惡心，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起注意。

結(jié) 論

輔助劑復(fù)合局麻藥在PNB中的應(yīng)用不斷發(fā)展，并且不斷增加新的藥物和技術(shù)以提高鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。隨著臨床可應(yīng)用輔助劑種類(lèi)的增加，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分了解各類(lèi)藥物的輔助鎮(zhèn)痛效果，其不良反應(yīng)及并發(fā)癥。未來(lái)應(yīng)該開(kāi)展更多的對(duì)照研究，在減少局麻藥使用劑量并提高臨床鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)盡可能減少輔助劑的不良反應(yīng)，保證患者治療安全。