邢維萱論治產褥期抑郁癥臨證經驗※

吳麗梅,白志慧,厲 健

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原 030024)

產褥期抑郁癥(postpartum depression,PPD)是指產婦在產褥期間出現的一系列精神神經癥狀,與遺傳因素、心理因素及產婦在分娩時發生的產創出血、產程過長等因素有關。PPD通常在產后兩周內發病,主要表現為情緒改變、精神神志異常、意志消沉、自我評價過低,以產后4～6周最為明顯,是臨床常見的產褥期精神障礙之一[1]。近年來,隨著人們生活環境的改變,PPD的發病率呈現逐年升高趨勢,對產婦及新生兒的身心健康造成嚴重影響。

邢維萱教授是山西省名老中醫,從事中醫婦科臨床診療工作50余年,重視研讀、運用中醫經典,強調將中醫理論與臨床實踐經驗有機融合,將辨病與辨證相結合,還能合理運用現代診療手段,在臨床工作中頗有建樹。邢維萱教授認為女性一生經歷“經”“孕”“產”“乳”等不同階段,尤以氣血為重,故臨證首重調理氣血,遵循“疏血氣,令其調”原則,對PPD的診治有獨到見解。筆者有幸跟隨邢維萱教授學習,收獲頗豐,現將邢維萱教授論治PPD臨證經驗介紹如下。

1 中醫對PPD發病機制的認識

PPD可歸屬于中醫“郁證”范疇,中醫認為,七情之郁皆由思慮傷脾、忿怒傷肝等所致。正如《張氏醫通》云:“郁證,多緣于志慮不伸,而氣先受病。”女子以氣血為本,產后失血耗氣,氣隨血脫,致氣血虧虛,或產后情志不暢,肝失條達,致肝氣郁結。邢維萱教授認為“產后不離氣虛,首當大補氣血”,PPD的發病機制復雜,臨床證型多變,但主要歸于氣虛與血瘀。

1.1 氣血虛弱為致病之根本 中醫認為,女子以氣血為本,血能載氣。邢維萱教授認為孕婦在生產過程中出血量大,易導致氣隨血脫,造成氣血兩虛,臟腑失養,心神失常。另外,心主行血,為人體五臟六腑之大主,主司人體神志活動,如《素問·靈蘭秘典論》言:“心者,君主之官也,神明出焉。”女性產后氣血大傷,元氣虧虛,心失所養,神明不守,則血不養神,神志異常,加之產婦思緒太多,損傷心脾,心失所養,神明不守,血不養神,故見產后情緒低落,悶悶不樂,或喜或悲。

1.2 氣滯血瘀為致病之基礎 女性以肝為先天,產后情緒波動較大,易導致肝失條達,加之產后氣血虧虛,肝失所養,疏泄失常,肝郁氣結,情志抑郁,發為本病。肝氣郁結、氣機壅滯不利貫穿于本病發生發展的始終。邢維萱教授認為本病與《金匱要略》中的“臟躁”相似,即“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠伸,甘麥大棗湯主之”。情志不暢,肝氣郁滯,導致五臟虧損,神志妄動,出現喜悲傷欲哭等表現[2]。此外,新產婦承擔哺乳及照顧嬰兒的責任,可能會產生焦慮、抑郁等情緒。另外,女性產后氣虛無力運血,導致瘀血不祛,新血不生,復受情志刺激,肝郁氣結,氣機阻滯,瘀血內生,內閉心竅;或因產后敗血瘀滯胞宮,瘀血上擾心神,閉塞心竅,心神失養,發為本病。

2 辨證施治

PPD多因虛、瘀所致,邢維萱教授認為可將本病分為氣血兩虛型、氣滯血瘀型兩大證型,治療上注重標本兼治,養血補心治其本,活血疏肝治其標。目前,PPD的臨床辨證分型較多,徐哲等[3]研究產后抑郁患者的中醫證候分布規律,發現本病以氣虛血瘀證(39.4%)居多,其次為心脾兩虛證(33.9%)、肝氣郁結證(13.5%)、血虛血瘀證(13.2%),與邢維萱教授的學術觀點相合。邢維萱教授臨床治療PPD強調氣血并調,以調和氣血、安神定志為治療大法,其中對虛證的PPD患者多采取養血滋陰、補心安神的治法;對因瘀致病的PPD患者多采取活血化瘀、鎮靜安神的治法。

2.1 益氣血以固其本 邢維萱教授認為氣血虛弱為PPD的核心病機,根據其多年臨床經驗,經逐步優化后,形成自擬方養血安神方,藥物組成:黃芪30 g,黨參片25 g,當歸15 g,白芍12 g,山藥9 g,酸棗仁6 g,龍眼肉6 g,木香6 g,甘草片6 g,大棗6 g,蓮子心3 g。養血安神方旨在氣血共調,重在養血;心脾同治,重在寧心。該方以歸脾湯為基礎方加減而來,歸脾湯出自《濟生方》,原方主治于心脾氣血兩虛證與脾不統血證[4]。養血安神方以黃芪、當歸、黨參大補氣血,白芍、酸棗仁入心、肝二經,主治心煩失眠,山藥入脾腎以定驚,龍眼肉、蓮子心補心安神,木香入心溫脾胃,有補而不滯,滋而不膩,復中焦運化之功,甘草、大棗調和諸藥。諸藥共奏補益氣血、寧心安神之效。此外,邢維萱教授常隨證加減用藥:氣血兩虛伴外感者,佐以桂枝、荊芥、柴胡、薄荷等解表藥;汗多者,倍黃芪,加防風;泄瀉者,加薏苡仁、茯苓。

2.2 調氣血以治其標 PPD患者患病日久易致肝失疏泄,甚者肝氣郁結,瘀血不祛,新血不生;或肝郁日久化火。邢維萱教授治以活血疏肝、安神解郁,以越鞠丸為基礎方,并稍配伍活血之藥,越鞠丸出自《丹溪心法》,主以行氣,重在調氣行滯[5]。藥物組成:香附25 g,川芎25 g,北柴胡15 g,紅花12 g,佛手9 g,陳皮6 g,木香6 g,艾葉3 g。方中香附入肝經以行氣解郁,川芎為血中之氣藥,功擅活血祛瘀,二者并重,相互協調,氣血并調,以解郁證;木香、佛手、柴胡入肝經,理氣兼以和中;陳皮歸肺、脾二經,以療郁逆;佐以紅花、艾葉溫經散寒、活血祛瘀。諸藥共奏祛瘀安神之功。邢維萱教授常用此方治療肝氣郁結型PPD患者,體現“勿拘于產后,亦勿忘于產后”的學術思想。

3 驗案舉隅

患者,女,32歲,2020年10月16日初診。患者在其母親陪同下前來就診,問診過程中患者精神渙散、答非所問、言語混亂,故由其母親敘述其病史。患者于2020年8月7日剖宮產一男嬰,產時發生大出血。患者母親回憶患者自產后就出現輕微情志異常,但家人未予重視。患者自產后兩個月以來經常無緣由與家人爭吵,繼而出現情緒低落,注意力無法集中,獨居角落里喃喃自語,時時悲傷,更甚者不愿意親近孩子。1個月前曾就診于山西醫科大學第一醫院,臨床診斷為“產后抑郁癥”,給予口服抗抑郁藥治療,但患者未能規律服藥,癥狀未見好轉。刻下癥:患者悶悶不樂,面唇色淡,口淡無味,食欲不振,不易入睡或睡而易醒,或夜夢頻頻,大便2～3 d一行,舌淡,苔薄白,脈弦細。西醫診斷:產褥期抑郁癥。中醫診斷:產后情志異常。中醫辨證:氣血兩虛。治法:益氣健脾,寧心安神。處方:黃芪30 g,白術12 g,當歸15 g,茯神9 g,遠志9 g,酸棗仁6 g,白芍12 g,龍眼肉6 g,木香6 g,大棗6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。同時囑咐其母親盡量遵從患者意愿,并針對其負面情緒進行言語疏導;建議適當進行戶外運動及盆底肌康復訓練。

2020年10月23日二診:患者規律服藥后情緒明顯改善,精神較前好轉,飲食尚可,但仍有倦怠無力,情緒低落,夜夢較多,舌質紅,苔薄白,脈弦。遂在前方基礎上加合歡皮12 g,陳皮9 g。繼服14劑,煎服法同前。

2020年11月6日三診:患者自行前來就診,自述全身癥狀明顯好轉,情緒穩定,睡眠明顯改善,但反應稍有遲鈍。遂在二診方基礎上加山藥12 g,茯苓12 g。繼服14劑,煎服法同前。

3個月后隨訪,患者情緒平穩,能夠正常溝通,與人相處和睦。

按語:患者產時大出血,產后情志不遂,心血虧耗,心失所養則神明不守,血虛不能養神,神不足則悲,發為產后抑郁。氣血虧虛,肌膚失于濡養故見神疲乏力。舌淡,苔薄白,脈弦細均為氣血虛弱之象。治以歸脾湯加減,方中黃芪、白術性甘溫以補氣,氣旺則血生,氣足能攝血,則精神得以濡養;龍眼肉、當歸、白芍共同發揮養血的功效,血旺則養神;茯神、遠志、酸棗仁寧心安神。諸藥配伍,使血足而神有所舍,血旺而氣有所依。大量補益之品易礙脾胃,故用木香辛香發散,理氣醒脾,使補而不滯,滋而不膩,復脾胃運化之功。諸藥合用,共奏補益氣血、寧心安神之功,臨床頗有成效。

4 小結

邢維萱教授致力于研究女性身心發展健康,逐漸形成獨具特色的治法方藥理論,在治療上多注重調理氣血以暢情志。邢維萱教授認為產褥病多虛實夾雜,系因素體本虛,加之淫邪侵襲,由情志內傷誘發而致,故臨證注重調理氣血,主張“氣血沖和,萬病不生”的思想,遣方用藥強調標本兼顧,靈活變通,為產后抑郁癥的治療開拓了新思路、新方法。