心源性休克患者靜脈動脈體外膜肺氧合治療管理的研究進展

姜云龍，衛建華，翁峰霞，桑 明

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

心源性休克定義為導致嚴重器官低灌注和低氧血癥的原發性心功能不全[1]。臨床上，心源性休克從休克前的血流動力學異常到輕度休克，進展為更嚴重的休克，最后發展為難治性休克[2]。急性心肌梗死是心源性休克常見的病因，占5%～10%[3]。在ICU，約1/3的患者出現休克癥狀這一背景下，心源性休克病死率高達40%～50%[4]。靜脈動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)是治療重癥急性心源性休克的首選方法之一,指在靜脈動脈體外生命循環支持過程中，將中心靜脈血液引出，通過體外泵和氧合器傳送，再回輸動脈腔室的技術[5]，可對呼吸或循環衰竭患者進行有效支持，使肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得時間。本文旨在綜述心源性休克患者在VA-ECMO治療下的管理問題，擬從聯合或單獨應用VA-ECMO的安全益處、并發癥管理、管路管理展開，以期為患者的VA-ECMO護理提供依據。

1 聯合或單獨應用VA-ECMO在心源性休克患者中的安全益處

心源性休克患者應用VA-ECMO，無論聯合還是單獨應用，益處伴隨著風險。VA-ECMO能提供有效的心肺支持，使用時可導致左心室后負荷增加，但適時植入主動脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)能有效降低左心室后負荷、增加冠脈血流量、幫助左心室減壓[6]。一項針對心源性休克患者的回顧性研究評估VA-ECMO聯合IABP的應用效果，發現其在改善臟器功能、糾正心源性休克、改善代謝性酸中毒中有重要作用，但會產生急性腎衰竭、消化道出血等并發癥[7]。吳芳等[8]研究發現，心源性休克患者在VA-ECMO基礎上聯合應用IABP,非但不能提高患者院內生存率，而且還會增加腦出血及代謝性酸中毒發生率(P<0.05)。VA-ECMO聯合不同左心室輔助裝置會產生并發癥，但這種聯合是必要的，導致生存率的差異除了設備本身及患者的生存偏倚等不可抗力因素，上機期間患者的護理問題是亟需關注的問題，其中對于并發癥的預防、處理是臨床醫護工作者重點關注的內容。此外，Nishi等[9]比較心源性休克患者VA-ECMO 聯合 IABP與VA-ECMO單獨支持的院內死亡率、7 d和30 d死亡率后發現，VA-ECMO 聯合 IABP治療的患者的院內死亡率、7 d和30 d死亡率明顯低于單獨VA-ECMO治療的患者(P<0.05)；Van Den Brink等[10]研究也發現，VA-ECMO聯合IABP治療心源性休克患者的生存率優于單獨VA-ECMO治療(P<0.05)。由此可見，單獨應用VA-ECMO在治療心源性休克患者中是可行的，但在生存率等結局指標上劣于VA-ECMO 聯合左心室輔助裝置，因治療的需要，VA-ECMO聯合左心室輔助裝置的時機可能不同，研究者需要做的是在聯合左心室輔助裝置的前、中、后期護理觀察指標的構建，以保障VA-ECMO聯合左心室輔助裝置或單獨應用在治療心源性休克過程中的安全、有效，進而改善預后。

2 心源性休克患者VA-ECMO支持下并發癥管理

2.1 心源性休克患者VA-ECMO支持下并發腎衰竭管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下并發腎衰竭是多因素導致的，管理涉及VA-ECMO植入時機、循環血液、體液和炎癥狀態監測等。VA-ECMO支持下心源性休克患者住院期間的并發癥最常見的是急性腎衰竭，在Wu等[11]、Chang等[12]、Sattler等[13]的研究中分別占45.7%、23.0%、58.3%，且由于體外循環心臟手術、腎灌注不足、大劑量血管活性藥物使用、大量血液制品、體外心肺復蘇術引起的炎癥等多種因素均有可能誘發。急性腎衰竭引起的高鉀血癥常與較高死亡率相關[14-15]。研究[16]表明，46.0%VA-ECMO支持的患者需要腎臟替代治療，可以通過連續性靜脈-靜脈血液濾過機器連接到管路中來啟動腎臟替代治療。Lepère等[17]發現，VA-ECMO治療心源性休克患者的腎功能異常尤為明顯，早期植入VA-ECMO可幫助預防急性腎損傷。目前僅有少量隨機臨床試驗研究心源性休克患者循環支持的最佳時機，但研究心源性休克患者循環支持的最佳時機是必要的。急性腎衰竭的預防需要掌握VA-ECMO的植入時機，對于并發急性腎衰竭，連續性腎臟替代治療也具有一定的效果，需要注意的是腎衰竭和其他主要并發癥(顱內出血、缺血性腦卒中和胃腸道出血)可能都有共同的血管內起源，應積極監測和優化患者的循環血液、體液和炎癥狀態；注意維持出入量、電解質的穩定，如尿常規檢查監測尿比重的變化規律，腎功能檢查注意尿素氮、血清肌酐的升降等，明確相關生化指標對并發腎衰竭的預警意義并建立模型，這對于做好心源性休克患者容量管理及預防和應對腎衰竭的準備工作，保障患者治療安全具有借鑒作用。

2.2 心源性休克患者VA-ECMO支持下腦并發癥管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下腦并發癥管理包括對神經系統的評估、預防腦損傷的誘發因素等。

2.2.1神經系統評估及管理

神經系統并發癥定義為在VA-ECMO支持下發生的任何臨床事件，包括任何提示腦卒中的臨床癥狀(偏癱、散瞳、斜視、體格檢查不對稱)，也包括意識混亂、譫妄、癲癇發作、鎮靜停藥后昏迷等，其中缺氧缺血性腦病最為常見[18-21]。心源性休克患者行VA-ECMO在停止鎮靜后，每班至少由護士進行一次神經系統檢查，包括格拉斯哥昏迷評分、對口頭命令或疼痛的反應、肌腱反射、腦干反射、足底反射、睜眼和瞳孔檢查，每4 h評估一次瞳孔大小及光反應性。觀察到神經系統癥狀后，在短時間內進行腦部CT檢查。其次，注意心源性休克患者腦灌流量的變化，維持平均動脈壓的穩定，避免腦組織損傷和功能障礙，保證腦循環的正常建立。

2.2.2預防腦損傷的誘發因素管理

Lorusso等[19]對納入體外生命支持的4 522例患者(包括心源性休克患者)進行評估，發現15.1%的神經系統并發癥發生在VA-ECMO期間，分析確定VA-ECMO前心搏驟停、強心藥使用和低血糖是腦損傷的危險因素。文獻[22]指出，接受VA-ECMO支持并入住ICU的糖尿病和非糖尿病心源性休克患者應將血糖控制在4～10 mmol/L范圍內，建議在入住ICU最初48 h內，每1～4 h使用一次胰島素用于血糖控制和監測。Laimoud等[23]研究發現，心源性休克患者VA-ECMO植入后乳酸值高于15.5 mmol/L對預測中樞神經系統并發癥更可靠(P=0.05)，而在VA-ECMO支持24 h后乳酸水平高于3.5 mmol/L對預測中樞神經系統并發癥更可靠(P=0.006)。而Omar等[24]多變量分析發現，VA-ECMO前血乳酸>10 mmol/L與腦卒中獨立相關，此外與無神經系統并發癥患者相比，有神經系統并發癥患者會產生低蛋白血癥、高血糖及血肌酐升高；與缺血性腦卒中患者相比，腦出血患者血小板減少明顯，國際標準化比值升高，活化部分凝血活酶時間和凝血激活酶時間比值延長。醫護人員應密切掌握心源性休克患者的心搏驟停史、強心藥的使用及血糖控制水平，其中如何控制血糖、有無糖尿病的控制差異是醫護人員應該考慮的問題；避免心源性休克患者腦損傷的危險因素，保障腦灌流，其體位擺放(包括臥位、床頭和床尾的角度設置等)與腦灌流的關系也是醫護人員值得探索的課題，這對于預防壓力性損傷、改善心源性休克患者的循環具有探索意義；動態掌握血糖、蛋白、乳酸、凝血功能等變化趨勢，建立其變化曲線，探究不同指標的相互關系，對于心源性休克患者VA-ECMO支持下腦并發癥預警模型的建立具有借鑒作用。

2.3 心源性休克患者VA-ECMO支持下外周并發癥管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下外周并發癥管理包括對患者肢體的評估及評估方式的選擇。外周并發癥以外周VA-ECMO置管較為常見，研究人群中有8.5%(包括心源性休克患者)出現肢體缺血[11]。研究[25]表明，心源性休克患者VA-ECMO支持下遠端肢體缺血與插管有一定的聯系，為預防遠端肢體缺血事件，有研究者實施股動脈遠端置管來增加下肢血供并取得了可接受的治療結局。下肢遠端低灌注及缺血壞死主要與置管有關，但其他可以抑制或減少四肢血流的因素也會影響患者預后，如使用血管加壓藥、血管收縮、肝素、炎性因子及彌散性血管內凝血等，遠處灌注已成為預防或治療肢體缺血的可借鑒方法[26]。臨床上多普勒檢查外周脈搏情況應作為護理參與監測的一部分，以便及時發現任何一側下肢缺血[27]。為預防遠端肢體缺血，對心源性休克行VA-ECMO患者進行肢體評估是必要的，包括皮膚顏色、皮膚溫度、動脈搏動等；再者由于心源性休克疾病本身的特點，如四肢發冷，較難判斷其肢體缺血程度，而心源性休克患者VA-ECMO的持續血流可導致動脈搏動減少，對于動脈搏動的頻率、強度評估又提出了新的挑戰；除此之外還要加強對穿刺側肢體的保護，尤其晨間護理、患者翻身時穿刺側肢體盡可能處于功能位，做好保暖，避免長時間受壓，保障心源性休克患者血流通暢。

2.4 心源性休克患者VA-ECMO支持下的其他并發癥管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下的其他并發癥包括消化道出血、感染、多器官功能衰竭等，管理應結合患者目前的治療情況做出綜合判斷。Chang等[12]報道63例患者(包括心源性休克患者)發生消化道出血，但研究對象存在不同程度的胃潰瘍病史或癌癥，提示研究者在應對消化道出血時應明確出血原因，進而做出科學管理決策。VA-ECMO支持下的心源性休克患者應每班關注其大便顏色、量、性狀的變化，有鼻飼者還應評估胃內容物的顏色、量、性狀，關注患者的營養狀況，心源性休克患者VA-ECMO支持下的營養支持方案是醫護人員探究的方向。高國棟等[28]發現,16.4%的患者(包括心源性休克患者)發生感染，對于感染的預防為動態監測患者的體溫、血常規，檢查穿刺局部有無血腫、分泌物等，定期更換敷料，若穿刺處距離導尿管較近，及時更換被污染的敷料，關注導管的無菌管理及創面感染癥狀。這提示，心源性休克患者VA-ECMO支持下的血流感染持續質量改進方案值得探索。Guenther等[29]研究中，有39.1%的心源性休克患者出現多器官功能衰竭，多器官功能衰竭一旦發生，對于生命的威脅是巨大的，治療方面預防要大于管理，主要體現在利用綜合的方法預測器官功能衰竭，包括序貫器官功能衰竭評分、外周靜脈氧飽和度等，其次是加強對患者的評估與病情監測；值得注意的是，多器官功能衰竭、腦并發癥和腎衰竭可能與心源性休克有關，而不是與VA-ECMO的使用有關。

3 心源性休克患者VA-ECMO支持下管路系統管理

心源性休克患者VA-ECMO管路系統錯綜復雜，首先應做好固定工作，保持管路通暢，防止管道滑脫及翻身時導管扭曲、移位[30]。Gall等[27]研究報道，VA-ECMO會妨礙患者的正常體位，在改變患者體位的過程中仔細檢查管路非常重要，以防任何體外循環管理位置改變；其再灌注管路扭結或意外拔出動脈插管的風險證明，在VA-ECMO期間發生難治性急性呼吸窘迫綜合征的情況下，俯臥位的更安全方法是在右頸內靜脈插管，最大化保障管路的安全性。護理人員每班檢查并記錄穿刺導管外露刻度、穿刺處情況，有無因管道牽拉導致穿刺點滲血、紅腫，保持清潔。研究[27]顯示，動脈和靜脈插管也應仔細篩選，深色靜脈血和紅色動脈血之間有明顯的色差，避免誤操作；與血流減少相關的回路的非周期性振蕩應促使團隊檢查流入壓力并做出適當的措施(降低泵流量、給藥等)；蔡學聯[30]也提出要監測心源性休克患者VA-ECMO的流量變化，注意管路有無異常抖動，做好記錄及時匯報醫生，進行專業處理。護理人員應每班檢查插管部位，跟蹤出血或感染情況。保持VA-ECMO管道系統的密閉性，防止管路出現進氣、漏血等不良事件，同時觀察管路及氧合器有無凝血傾向，即血液顏色是否均勻、有無變深等。趙舉等[31]從抗凝劑的選擇、抗凝指標的監測兩方面闡述了管路抗凝管理要點，降低血栓風險，保障管路通暢。心源性休克患者VA-ECMO管路系統管理是多方面的，如體位管理、穿刺處維護、抗凝管理等與管路管理息息相關，目前缺乏的是相關方面管理方案的制定。因此，醫護管理者應致力于制定心源性休克患者VA-ECMO管路系統管理方案，從而用以指導管路系統管理。

4 結語

VA-ECMO是一種心臟術后心源性休克情況下維持持續的體外呼吸與循環的替代方法，其并發癥的預防在于VA-ECMO的實施時機和優良的護理管理。首先，護理人員應熟練掌握心源性休克患者VA-ECMO支持下聯合或單獨應用各系統可能出現的并發癥，探索預警模型，提高預見性護理意識；其次，以疾病查房的形式定期組織培訓，討論患者護理管理過程中的疑難點，如抗凝管理、管路管理等，并形成護理管理方案，同時培養護理人員在醫療照護過程中識別給患者帶來隱患的能力，總結VA-ECMO護理管理經驗，不斷改善照護過程中的整體性、安全性，做好持續質量改進，最終為心源性休克患者VA-ECMO的護理提供依據。