藥物重整標準制訂與解析*

閆雪蓮，梅丹，張波，甄健存，閆盈盈，戴婷婷，王春暉，王曉星，張文婷，尹桃，呂遷洲，李朋梅，杜光

(1.中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院藥劑科，北京 100730；2.中國醫院協會藥事專業委員會，北京 100035；3.北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035；4.北京大學第三醫院藥劑科，北京 100191；5.中南大學湘雅醫院藥學部，長沙 410008；6.復旦大學附屬中山醫院藥劑科，上海 200032；7.中日友好醫院藥學部，北京 100029；8.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，武漢 430030)

中國醫院協會于2021年發布了《醫療機構藥事管理與藥學服務》等9項團體標準，立足于規范藥學服務行為，保障藥學服務質量[1]。該標準中藥物重整(medication reconciliation，Med Rec)是指藥師在住院患者入院、轉科或出院等重要環節，通過與患者溝通、查看相關資料方式，了解患者用藥情況，比較患者當時正在使的所有藥物與醫囑是否合理一致，提出用藥方案調整建議，并與醫療團隊共同對不適宜用藥進行調整的過程。藥物重整標準由中國醫院協會藥事專業委員會牽頭編制。鑒于老年人群具有多病共存的特點，常接受多專科治療，多重用藥現象普遍[2-3]，具有迫切藥物重整需求，是藥物重整的重點服務對象。筆者在本文以老年人藥物重整為例，對藥物重整服務過程及注意事項進行解析，以期為藥師開展藥物重整工作提供參考。

1 標準制訂過程

1.1編制概要

1.1.1編制團隊 該標準編制團隊由中國醫學科學院北京協和醫院牽頭，其他4家醫療機構分別為中南大學湘雅醫院、復旦大學附屬中山醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院及中日友好醫院。

1.1.2編制方法 該標準的編制流程分別為問題梳理、框架建立、初稿撰寫、意見征集和標準形成。通過查閱文獻、相關國內外網站等，梳理國內外藥物重整相關問題，總結重點、關鍵問題，制定初稿；再通過多輪專家意見征集，形成標準發布稿。

1.2問題梳理 檢索文獻，方法包括：①以“藥物重整”或“medication reconciliation”為關鍵詞，在全國標準信息公共服務平臺等檢索網站檢索國內外已發布的相關文件；②以“藥物重整”或“medication reconciliation”為關鍵詞，在中國知網、Pubmed等數據庫檢索已發布的相關文獻，檢索時間為自建庫之日起至2018年12月。

衛生保健組織認證聯合會(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)[4]對藥物重整的定義及操作流程進行了規定。國內尚缺乏相關規范化標準。

1.3意見征集 編制組以文獻檢索結果為基礎，結合臨床實踐工作，細化了藥物重整的定義，規范了藥物重整的適用范圍、服務對象、服務過程、質量管理與評價改進等內容，也提出了藥物重整的核心技術內容。藥物重整分冊標準在形成初稿后，通過內部意見和外部意見的二輪意見征求過程，涉及38家單位，反饋意見124條，采納103條，采納率83.1%。在此基礎上形成協商一致的終稿，通過中國醫院協會醫院標準化專業委員會組織的專家論證和審議后發布。

2 標準內容解析

藥物重整標準規定了醫療機構藥師開展藥物重整工作的基本要求、服務過程和質量管理與評價改進三個環節中的11項要素。本文以老年人群為例，對藥物重整基本要求及服務過程進行解析。

2.1基本要求 老年人群用藥重整的目的是避免藥物治療偏差，如漏服藥物、重復用藥、劑量錯誤和藥物相互作用，以預防醫療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全。老年患者用藥復雜，建議用藥重整工作由有經驗的藥師完成，應滿足以下條件之一：具有主管藥師及以上專業技術職務任職資格、取得臨床藥師崗位培訓證書并從事臨床藥學工作≥3年，和(或)具有副主任藥師及以上專業技術職務任職資格、從事臨床藥學工作≥2年。

在軟硬件設備方面，醫療機構應提供相應的工作場所供藥師進行藥物重整工作，配備適宜的辦公用品，宜配備相關醫藥檢索數據庫供藥師查閱資料。應授予從事藥物重整工作的藥師查閱患者用藥相關醫療信息的權限。

2.2服務過程

2.2.1用藥相關信息收集 老年人多重用藥、多專科就診、獨居、認知功能下降等多方面因素使完整收集準確用藥清單的難度增加。藥師可通過面談、電話詢問、查閱既往病歷及處方信息等多方面途徑獲取用藥信息。老年患者敘述用藥情況時容易遺漏，藥師可根據患者主訴情況結合常見老年綜合征引導性提問，這樣可以盡量避免遺漏用藥。還可結合常見慢病治療指南，核查是否存在治療不足的情況。建議患者每次就診時攜帶目前正在服用的所有藥物或藥物清單。除了詢問目前正在使用的藥物(包括處方藥、非處方藥、營養補充劑、保健品等)，還應關注近期停用的與疾病密切相關的藥物，建立藥物重整記錄表。

2.2.2用藥評估 根據病情診斷及采集的用藥信息，對比患者正在應用的藥物與住院醫囑的差異，若正在應用的藥物與住院醫囑不一致或存在不適宜用藥，需與醫師溝通分析原因，進行藥物調整需得到責任醫師認可，并由藥師填寫藥物重整記錄表。在用藥評估中，針對老年人群，應著重關注以下要點：

①查用藥適應證及禁忌證。應詳細核查患者當前疾病與用藥之間的關系，關注患者用藥的適應證和禁忌證問題，減少不必要和不適當的藥物。目前評估老年人潛在不適當用藥可參考一些工具，臨床常用的標準有美國的Beers標準[5]、歐洲的STOPP/START標準[6]、中國老年人潛在不適當用藥目錄[7]等。考慮到各標準存在一定的局限性和差異，多方參考可以達到合理處方的目標。臨床實際工作中，一定要結合國內情況，需考慮藥物可獲得性、患者意愿等多方面因素，在參考處方標準的同時加入對患者個體化分析。

②核查是否存在重復用藥問題。老年人多專科就診，可能被處方同類藥品，甚至相同通用名不同商品名的藥品，藥師在核查用藥時應注意藥品通用名，減少重復用藥。

③核查用法用量及特殊劑型/裝置是否正確。核查用法用量包括給藥劑量、給藥頻率、給藥時間、給藥方式等。除此之外，還應關注特殊劑型/裝置藥物。仔細核對一品多規藥品的給藥劑量是否正確，否則容易由于劑量變化較大導致不良事件發生。小劑量及管飼給藥在老年人群中普遍存在，一些特殊劑型藥物(如緩/控釋制劑、腸溶制劑等)需評估掰開或管飼給藥可能性，否則可能導致藥效降低或發生不良反應。

④關注需要根據肝腎功能調整劑量的藥物。老年人肝腎功能不同程度下降，使用藥物時需要根據肝腎功能調整劑量。評價腎功能時一定要計算肌酐清除率，很多血肌酐正常的高齡、低體質量老年人肌酐清除率已經明顯下降。藥師需掌握常見藥物根據腎功能調整劑量的方案。急性病程中肝腎功能可能發生急劇變化，需監測肝腎功能，及時調整藥物劑量。

⑤關注有臨床意義的相互作用。老年人用藥種類多，易發生藥物間相互作用。發現用藥清單中有肝藥酶抑制劑(如氟康唑、胺碘酮等)或誘導劑(如利福平、卡馬西平等)時，應警惕由于相互作用導致的嚴重不良事件。藥師應熟悉常見的易發生不良相互作用的藥物組合，如他汀類藥物與克拉霉素等。此外，還應關注藥物與食物間的相互作用，如左旋多巴復方制劑與高蛋白飲食、華法林與富含維生素K的食物。

⑥關注對癥治療藥物。為老年患者處方對癥治療藥物后，應定期觀察效果及是否發生不良反應。對癥效果不佳時應及時調整治療方案，避免對癥治療藥物長期使用，否則可能增加不良反應風險。如長期使用質子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPIs)增加艱難梭狀桿菌感染、骨量減少及骨折風險[8]。盡量避免使用一種藥物治療另一種藥物所致不良反應，從而出現處方瀑布[9]。老年人很多癥狀不典型，一種癥狀可能由多種原因引起，呈現多元性，重要的是如何糾正可逆因素。藥物是所有因素中最容易干預的，調整治療方案后能夠一定程度上改善患者癥狀。出現新的癥狀后，首先考慮的應是核查近期新加用的藥物，而不是藥越加越多，形成處方瀑布。

⑦警惕藥物對檢查的影響。核查擬行特殊檢查或醫療操作前，是否需要臨時停用某些藥物，檢查或操作結束后，需評估是否加回藥物。例如，腎功能受損的老年人在進行增強CT前需暫停二甲雙胍，檢查后在復查腎功能無惡化的情況下，再加回藥物。老年人需要轉科手術治療或其他有創操作前，需暫停抗栓藥物[10]，操作結束后需告知患者何時加回，即使短期內不宜加回，也應告知患者定期隨訪評估心腦血管疾病情況。

⑧終末期患者用藥管理。針對預期生存期有限的患者，如何進行藥物重整確實具有巨大挑戰，藥物治療需綜合考慮多方面因素，包括：患者預期生存時間、達到藥物獲益所需的時間、患者及家屬的治療目標和藥物可達到的治療目標。一方面應謹慎加用藥物，另一方面應考慮重整慢病治療藥物，適時精簡處方。目前可參考STOPPFrail標準進行處方精簡[11]。加用藥物主要針對影響生命質量的不適癥狀，治療目標為改善癥狀，需同時考慮藥物的療效、起效時間、不良反應、相互作用等多方面的因素。末期患者大多存在衰弱、內環境紊亂等多種問題，加用藥物的不良反應可能表現的非常不典型，容易成為導致病情惡化的因素。重整慢病用藥更困難，患者是否從治療中獲益，都有待進一步研究。

2.2.3重整記錄分享 老年人出院回家或轉入其他醫療機構前，需再次核對目前用藥，為確保用藥的準確性及連續性，需從患者教育及醫務人員密切銜接兩方面著手。應注意：①告知患者哪些慢病管控用藥需要長期使用，哪些對癥治療藥物短期使用。本次治療過程中藥物的調整需記錄在藥物重整表中，明確調整的原因。②若患者需要繼續使用注射藥物或其他有明確療程的藥物，一定告知患者用藥療程，并記錄在藥物重整表中，確保轉診醫療機構的醫務人員及時調整治療方案。③根據患者目前病情，不能服用的藥物，需在藥物重整表中記錄，避免短期內再次處方。④告知患者及醫務人員定期檢查的項目和隨診時間，確保能夠及時評估用藥安全性及有效性。

對于慢病控制穩定的老年人，建議半年或1年進行一次藥物重整。老年患者因病情變化門診就診或入院檢查也是進行藥物重整的重要時機。針對終末期患者，藥物重整間隔時間應縮短至每個月或每周，及時發現藥品不良反應，評估藥物療效，適時減藥。

2.2.4文書管理 所有藥物重整的結果(繼續用藥、停藥、加藥、恢復用藥、換藥)均應記錄，并注明時間及原因。應加強對藥物重整檔案信息的保密工作，重視對患者隱私權的保護。促進藥物重整工作流程及相關文檔管理信息化。

3 結論

藥物重整服務應貫穿老年人慢病管控整個過程，尤其是在醫療團隊發生改變時(入院、轉科或出院)尤為重要。通過實踐藥物重整服務，避免不適當用藥，優化老年人藥物治療。