居家藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)研制與解析*

丁楠，曹愛(ài)霖，2，高申，3，甄健存，張?zhí)戽海Y學(xué)華，楊男，邱峰，蒙龍，盧曉陽(yáng)，羊紅玉，陸進(jìn)，王卓

[1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)藥學(xué)部，上海 200433；2.海軍第905醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200050；3.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)，北京 100035；4.北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100035；5.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都 610041；6.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400016；7.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310000；8.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029]

居家藥學(xué)服務(wù)是藥師為居家藥物治療患者提供的服務(wù)，是在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略指引下，藥學(xué)服務(wù)的一項(xiàng)新形式。近年來(lái)，國(guó)家不斷出臺(tái)政策將藥師納入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)積極發(fā)展居家藥學(xué)服務(wù)、探索服務(wù)模式。目前，我國(guó)很多省市都在嘗試開展居家藥學(xué)服務(wù)。因此，建立居家藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)規(guī)范藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、發(fā)揮藥師作用、保障患者用藥安全具有重要意義。2019年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)組織5家醫(yī)院協(xié)同完成了中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》第2-8部分“臨床藥學(xué)服務(wù)居家藥學(xué)服務(wù)”編制并正式發(fā)布。筆者在本文介紹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》第2-8部分“臨床藥學(xué)服務(wù)居家藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”(簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn))內(nèi)容，以期為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家藥學(xué)服務(wù)提供建議和指導(dǎo)，推動(dòng)居家藥學(xué)服務(wù)工作質(zhì)量提升，保障患者居家用藥安全。

1 標(biāo)準(zhǔn)制訂過(guò)程

1.1編制團(tuán)隊(duì) 標(biāo)準(zhǔn)編制團(tuán)隊(duì)專家來(lái)自海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院上海長(zhǎng)海醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、重慶

醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、四川大學(xué)華西藥學(xué)院等組成。

1.2編制原則 以保障患者用藥安全為中心，以科學(xué)性、通用性、指導(dǎo)性和可操作性為原則，以規(guī)范居家藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和形式為目的。

1.3編制方法 根據(jù)文獻(xiàn)梳理、思路梳理、初稿撰寫、意見征集、標(biāo)準(zhǔn)形成的技術(shù)路線，通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外居家藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)，梳理有關(guān)國(guó)家的藥學(xué)居家服務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合編制團(tuán)隊(duì)專家意見，制訂初稿。再通過(guò)多輪專家意見征集，形成標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布稿。

1.3.1文獻(xiàn)檢索 由于居家藥學(xué)服務(wù)目前在國(guó)內(nèi)相對(duì)不普及，編寫組首先以“家庭藥師”“居家照護(hù)”“home care pharmacy practice”“community pharmacy practice”為關(guān)鍵詞檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。在我國(guó)臺(tái)灣，社區(qū)藥師深入居民家中開展藥事居家照護(hù)，建立了一套標(biāo)準(zhǔn)流程[1]。在我國(guó)廣東地區(qū)，藥師通過(guò)藥物治療管理為核心的服務(wù)內(nèi)容，在社區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)，建立了家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識(shí)[2-3]。在美國(guó)，藥師已成為多種社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中的重要成員[4]，如以患者為中心的醫(yī)療之家(patient-centered medical homes，PCMH)[5]、社區(qū)醫(yī)療中心(community health centers)、長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施(long-term care facilities)等。藥師參與的服務(wù)包括進(jìn)行全面的醫(yī)療審查，以識(shí)別、解決和預(yù)防藥物相關(guān)問(wèn)題；進(jìn)行患者健康狀況評(píng)估；制定藥物治療計(jì)劃等。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)為社區(qū)藥學(xué)機(jī)構(gòu)制定了相關(guān)指南，涵蓋了社區(qū)藥房如何幫助維護(hù)和改善居民身心健康和福祉，包括慢病患者[6]。這些指南和文獻(xiàn)可供參考和借鑒[4，6]，但是國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織架構(gòu)與國(guó)外不同，相關(guān)制度、管理措施不能照搬，居家藥學(xué)服務(wù)應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情開展。

1.3.2思路梳理 編寫組在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，由主筆單位首先梳理關(guān)鍵問(wèn)題，向編寫專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。編制組成員既包括在居家藥學(xué)服務(wù)方面已經(jīng)具備一定經(jīng)驗(yàn)、取得一定成果的團(tuán)隊(duì)，也包含藥學(xué)院校教師，能從理論、實(shí)踐兩方面提供建議，因此具有一定權(quán)威性和可操作性。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括居家藥學(xué)服務(wù)藥師的來(lái)源及遴選條件、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)過(guò)程中對(duì)藥物相關(guān)問(wèn)題的處理原則、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、與居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員溝通、服務(wù)的組織形式、質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、服務(wù)記錄模式等。調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)過(guò)充分討論，綜合專家意見，總結(jié)形成初稿。

1.3.3管理標(biāo)準(zhǔn)梳理 通過(guò)檢索全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)信息公共服務(wù)平臺(tái)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(International Organization for Standardization)、美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)(American National Standards Institute)，編寫組尚未見有關(guān)國(guó)家、行業(yè)、團(tuán)體、地方居家藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4國(guó)內(nèi)規(guī)章制度梳理 通過(guò)檢索國(guó)家衛(wèi)生行政部門網(wǎng)站，檢索現(xiàn)行規(guī)章制度，保證本標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)章制度規(guī)定。在國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017] 73號(hào)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》文件中，明確提出鼓勵(lì)藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，為長(zhǎng)期用藥患者提供用藥信息和藥學(xué)咨詢服務(wù)，開展個(gè)性化合理用藥宣教指導(dǎo)，因此標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家政策相符。

1.3.5意見征集 編制團(tuán)隊(duì)對(duì)初稿進(jìn)一步討論，并提交中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行了討論，形成征求意見稿。之后，再對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行兩輪全國(guó)范圍的意見征集。共收集到來(lái)自21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專家和醫(yī)院管理專家的107條意見，21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括16所三級(jí)醫(yī)院、5所二級(jí)醫(yī)院。另有來(lái)自1所高校的專家。專家來(lái)源覆蓋面廣、代表性強(qiáng)。第一輪意見征集后召開專家論證會(huì)，共收集15位專家41條意見。第二輪意見征集后召開專家審議會(huì)，收集到13位專家27條意見。專家均為正高級(jí)職稱，包括藥學(xué)、管理學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)制定領(lǐng)域?qū)＜摇８鶕?jù)專家意見進(jìn)行修改，最終形成一部科學(xué)、可行的標(biāo)準(zhǔn)。

2 標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解析

居家藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)包括服務(wù)的基本要求、服務(wù)范圍、服務(wù)過(guò)程、質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)，對(duì)服務(wù)前、服務(wù)中、服務(wù)后三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了規(guī)范。

2.1范圍 本標(biāo)準(zhǔn)適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。

2.2術(shù)語(yǔ)和定義 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)居家藥學(xué)服務(wù)(home care pharmacy practice)進(jìn)行了定義，居家藥學(xué)服務(wù)是指藥師為居家藥物治療患者提供普及健康知識(shí)，開展用藥評(píng)估和用藥教育，指導(dǎo)貯存和使用藥品，進(jìn)行家庭藥箱管理，提高患者用藥依從性等個(gè)體化、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)。該定義指明了服務(wù)的對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)特點(diǎn)。

2.3基本要求 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了提供服務(wù)所必須的基本條件，包括管理組織、制度建設(shè)、人員要求、服務(wù)場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備等5項(xiàng)內(nèi)容。

管理組織方面，明確居家藥學(xué)服務(wù)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門負(fù)責(zé)，并將居家藥學(xué)服務(wù)納入本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，應(yīng)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議中明確藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。

制度建設(shè)方面，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立居家藥學(xué)服務(wù)管理制度。管理制度至少應(yīng)包括從事居家服務(wù)藥師的人員資質(zhì)、居家藥學(xué)服務(wù)的工作流程、服務(wù)場(chǎng)所、藥師著裝、工作紀(jì)律、職業(yè)道德和操守、服務(wù)檔案及記錄格式、藥師在居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的權(quán)利和責(zé)任。

人員要求方面，從事居家藥學(xué)服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)納入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)管理，應(yīng)具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有≥2年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)。人員資質(zhì)的要求主要根據(jù)現(xiàn)階段基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員結(jié)構(gòu)、居家藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、患者慢性疾病種類多、用藥品種多的特點(diǎn)而設(shè)定，居家藥學(xué)服務(wù)藥師應(yīng)不斷積累有關(guān)疾病和用藥知識(shí)，提高服務(wù)水平。

服務(wù)場(chǎng)所通常為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，必要時(shí)可包括居家患者住所。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為居家藥學(xué)服務(wù)工作的開展配備必要的軟硬件，如相關(guān)的教具、參考書籍等，以及必要的信息系統(tǒng)。使用信息系統(tǒng)必須保護(hù)居家患者的隱私。

2.4服務(wù)過(guò)程 服務(wù)過(guò)程包括服務(wù)前、服務(wù)中、服務(wù)后。

“服務(wù)前”分為兩部分：第一部分是啟動(dòng)藥師服務(wù)，包括審核通過(guò)藥師的資格，與居家患者簽訂服務(wù)協(xié)議或在家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議中包含居家藥學(xué)服務(wù)等，同時(shí)規(guī)定藥師應(yīng)積極參加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作，與團(tuán)隊(duì)中的家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)師等人員相互配合，提供居家藥學(xué)服務(wù)；第二部分是評(píng)估服務(wù)需求，即根據(jù)患者個(gè)體情況，對(duì)患者藥物治療需求進(jìn)行評(píng)估。藥師與居家患者一起制定居家藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃，約定首次服務(wù)時(shí)間、地點(diǎn)。藥師依據(jù)服務(wù)計(jì)劃，提前準(zhǔn)備可能需要的工具。

“服務(wù)中”是服務(wù)主要過(guò)程，藥師按照預(yù)先制定的計(jì)劃，對(duì)居家患者提供服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容至少包括但不限于：用藥清單的整理和制作、用藥咨詢、用藥教育、健康科普宣教、清理家庭藥箱、藥品不良事件篩查、藥物相互作用篩查、服藥依從性調(diào)查及提高。藥師應(yīng)對(duì)主要服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行記錄，填寫居家藥學(xué)服務(wù)訪視表，即在訪視表上對(duì)服務(wù)內(nèi)容快速勾選，在服務(wù)完成后請(qǐng)居家患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)服務(wù)完成情況進(jìn)行簽字確認(rèn)。服務(wù)過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者處方藥可能存在藥物治療問(wèn)題，藥師應(yīng)及時(shí)與家庭醫(yī)生溝通，由家庭醫(yī)生確定是否需要調(diào)整藥物治療方案。藥師還應(yīng)與家庭醫(yī)生溝通，確定由誰(shuí)、以何種方式告知患者處方調(diào)整內(nèi)容。

“服務(wù)后”包含兩部分內(nèi)容，第一部分是完善記錄，建議藥師將服務(wù)內(nèi)容要點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)的藥物治療問(wèn)題、與醫(yī)生溝通的內(nèi)容和反饋，進(jìn)一步記錄在居家藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容記錄表中，完善記錄。記錄文書既是藥師工作量的體現(xiàn)，也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證。第二部分是藥師與家庭醫(yī)生共同制定藥物治療問(wèn)題的后續(xù)監(jiān)護(hù)指標(biāo)和隨訪頻率。若訪視中發(fā)現(xiàn)居家患者存在藥物治療問(wèn)題，應(yīng)在訪視時(shí)或訪視后盡快與居家患者約定復(fù)診時(shí)間，復(fù)診時(shí)間視藥物治療問(wèn)題的嚴(yán)重程度而定。若發(fā)現(xiàn)難以解決的藥物治療問(wèn)題，藥師應(yīng)建議醫(yī)師將居家患者轉(zhuǎn)診到相關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若訪視中未發(fā)現(xiàn)居家患者存在藥物治療問(wèn)題，藥師應(yīng)與居家患者商定定期訪視的時(shí)間，可適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)診時(shí)間。

2.5質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn) 為保證居家藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將服務(wù)納入本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，嚴(yán)格質(zhì)量管理。標(biāo)準(zhǔn)明確了對(duì)居家藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)的主體包括自我評(píng)價(jià)、服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)、區(qū)/縣級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門和第三方評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的指標(biāo)至少包括：已完成藥物治療需求評(píng)估的患者人次、開展服務(wù)的患者人次、服務(wù)項(xiàng)目、解決藥物治療問(wèn)題的人次、避免不適當(dāng)用藥的人次、醫(yī)師對(duì)藥學(xué)服務(wù)意見采納率，以及居家患者生活質(zhì)量評(píng)估、居家患者滿意度、居家患者用藥檔案的合格率、居家患者失約率和有效投訴結(jié)案率等，通過(guò)不斷總結(jié)評(píng)價(jià)情況，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。

3 結(jié)論

隨著家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)不斷推進(jìn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民健康的保駕護(hù)航起了重要作用。藥師參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)符合國(guó)家政策要求，作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的補(bǔ)充，可以為居家患者合理用藥貢獻(xiàn)力量。因此，開展居家藥學(xué)服務(wù)是藥師今后的一項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)首部對(duì)居家藥學(xué)服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行規(guī)范的推薦性團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家藥學(xué)服務(wù)提供了建議和指導(dǎo)，學(xué)習(xí)和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)可推動(dòng)居家藥學(xué)服務(wù)工作質(zhì)量的提升，保障居家患者用藥安全。標(biāo)準(zhǔn)在今后推廣實(shí)施過(guò)程中，尚需根據(jù)具體實(shí)踐不斷完善。

·藥學(xué)進(jìn)展·