針藥并用治療強直性脊柱炎臨床驗案

李蓮, 古英

（成都中醫藥大學, 四川 成都 610000)

0 引言

強直性脊柱炎為慢性疾病, 同時屬于炎癥性疾病, 發病原因不明, 當前尚無特效藥根治。在古代醫學“痹病”的范疇內, 常喚“大僂“魚背風”“竹節風”。其病機主要以腎督虧虛為本, 風寒濕熱邪氣為標, 治療上通過針藥內外共治以實現補腎強督、祛寒通絡、強壯筋骨；臨床療效較好, 現報道1例驗案。

1 典型案例

陳某, 女, 34歲, 2021年10月9日初診。主訴：腰背部疼痛1月余。月余前, 患者未有特殊誘發因素, 而常感腰背部僵痛不舒, 活動時稍受限。于我院骨科住院治療, 予以抗炎止痛、消神經根水腫、減少壓迫等對癥處理, 上述疼痛癥狀改善, 但時有反復, 仍腰背部疼痛明顯。遂于我科住院治療, 癥見：腰背部疼痛明顯, 主要表現為間歇性酸痛, 夜間及休息后疼痛尤甚, 白天及活動后疼痛減輕, 腰部活動稍受限, 不伴雙側臀部放射感、疼痛感, 無雙下肢乏力、麻木感、放射性疼痛等表現, 無四肢關節晨僵、疼痛、腫脹等癥狀, 無眼干、口干、皮膚瘙癢等癥狀。精神狀態差, 無惡寒發熱, 納少, 睡眠一般, 排便通暢, 但成型粘滯, 小便無特殊, 舌淡紅, 苔薄白, 脈沉細。查體：脊柱生理曲度存在, 腰3-4椎體輕壓痛, 未見明顯叩痛體征, 余胸腰椎椎體、棘突、椎旁肌肉均無明顯壓痛；雙側髖關節外展外旋試驗陰性, 雙下肢直腿抬高及加強試驗陰性, 骨盆分離試驗陰性, 骨盆擠壓試驗陰性, 雙下肢肌張力與肌力均可, 感覺正常。胸廓活動度：2cm；改良Schober試驗：3.5cm。相關輔助檢查：2021-09-26 腰椎間盤CT：1、腰4/5椎間盤膨出。2、腰5/骶1椎間盤膨出。3、腰椎輕度骨質增生, 前、后縱韌帶多發鈣化。4、掃及雙側骶髂關節骨質密度增高、毛糙并可見“鼠咬狀”骨質破壞, 強直性脊柱炎？請結合臨床。ESR：49mm/h；CRP：11.13mg/L；風濕指標陰性。2021-09-28 HLA-B27（+）；免疫全套、腫瘤標志物無異常。2021-09-29骶髂關節CT：雙側骶髂關節間隙明顯變窄, 關節腔無積液、積氣, 關節面毛糙, 密度增高, 骨質見多發“穿鑿”樣變。雙側骶髂關節炎, 強直性脊柱炎？請結合臨床。個人史無特殊。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：大僂-寒濕痹阻證, 風寒濕邪入侵, 氣血筋絡痹阻, 督脈受累, 治法先以散寒除濕, 溫經通絡, 再固腎督之本。治療措施：①中藥湯劑治療：

葛根30g 麻黃6g 桂枝6g

生姜8g 白芍15g 大棗8g

牛膝20g 杜仲20g 狗脊20g

首烏藤30g 細辛6g 桑寄生20g

黨參30g 茯苓24g 白術24g

炙甘草1 0 g。3劑。2日1劑, 水煎取汁1200mL, 每次200mL, 3次/d, 飯后服。②針刺治療：穴取腎俞(雙側)、大腸俞(雙側)、環跳(雙側)、秩邊（雙側）、脾俞（雙側）、膀胱俞（雙側）。操作方法：準備新杏林牌0.30mm×40mm一次性無菌毫針, 囑患者先暴露后背部皮膚并俯臥, 定位所選穴位, 進行患者皮膚及醫者雙手消毒, 醫者刺手拇、食指持針直刺進針20～25mm, 得氣后連接電針, 留針30min, 一日一次, 連治五次休息兩天, 為一療程。③中藥塌漬治療：處方：

海桐皮10g 紅花10g 艾葉10g

乳香3g 姜黃3g 桂枝6g

麻黃3g 細辛3g 豨薟草10g

將上述中草藥裝入布袋內提前浸泡在密閉盛有白酒（沒過布袋）密閉容器內, 提前一天取出中草藥布袋, 將紗布浸入藥酒中, 使用時, 取出泡好的紗布覆于患處, 再于紗布上覆蓋蠟塊治療, 每次20min, 一日一次, 連續治療五次, 休息兩天, 為一療程。經過18天的治療, 患者腰背部疼痛明顯好轉, 無活動受限, 療效顯著, 3個月的隨訪未見復發。

2 討論

2.1 強直性脊柱炎的西醫治療

強直性脊柱炎是以侵犯骶髂關節、脊柱骨突、外周關節及關節周圍組織的慢性炎性疾病。其發病隱匿, 當前病因尚不明確, 主要臨床表現為漸進式出現的腰背部或骶部疼痛和（或）晨僵等不適, 夜間疼痛尤甚, 可影響睡眠, 重者半夜痛醒, 早晨起床、長時間端坐后起立時腰部晨僵癥狀顯著, 自行運動后晨僵癥狀較前稍有改善。可伴臀部鈍痛或骶部及腹股溝區劇痛, 偶有向周邊放射等癥狀[1]。據相關研究發現, 我國患病率為0.3%, 男性發病率較之女性更高, 通常而言男女之間的發病比例為2～3:1, 女性病程發展較男性相對緩慢, 病情較輕, 多為15歲以后, 其中20-40歲最常見[2]。當前西醫治療主要使用非甾體抗炎藥、柳氮磺吡啶、生物制劑（腫瘤壞死因子（TNF)-α拮抗劑、IL-17拮抗劑）、糖皮質激素、沙利度胺、其他藥物（如：甲氨蝶呤、來氟米特等抗風濕藥）及外科治療；以上藥物治療均不能根治, 只能控制和改善臨床癥狀。但由于藥物導致的副作用及一些藥物所需承擔的昂貴費用, 將會成為患者必須承受的負擔, 同時大幅度的降低了患者的日常生活質量水平。

2.2 中醫辨證治療

①腎虛督虧型。《醫學衷中參西錄》：“凡人之腰痛, 皆脊梁處作痛, 此實督脈主之, 腎虛者, 其督脈必虛, 是以腰疼”, 腎為先天之本, 主藏精, 主骨生髓；肝主藏血和筋；肝腎同源, 精血同源, 精血充足, 濡養筋骨, 則筋骨舒張自如；反之肝腎不足, 精血匱乏, 筋骨失養, 則活動失調；腰為腎之府, 腎經與膀胱經互為表里, 足太陽膀胱經循行夾脊抵腰中, 循行入膂, 絡腎；督脈為陽脈之海, 總督一身陽經之脈氣, 循行挾脊, 后與膀胱經并行, 合于腰中, 故督脈虛弱, 可致溫煦之力減弱, 腰背失和, 則腰脊酸痛不適。可選用國醫大師朱春良教授經驗方培補腎陽湯加減。方中仙茅, 性辛溫, 無發揚之氣, 善于閉精, 入肝腎經[3]；淫羊藿, 性辛溫, 溫而不燥, 為燮理陰陽之佳品[4]；枸杞子, 味性甘, 屬微辛, 滋陰助陽均可；山藥性甘, 歸脾經[5]；朱老認為, 山藥、枸杞共用, 有育陰、涵陽之效。紫河車, 性甘咸溫, 入心脾腎經, 調陰陽兩虛之藥, 可治各種虛損[6]。甘草, 性味甘, 同入胃、肺、脾經, 具有調和眾藥之效。綜上方共用, 可達溫腎補陽, 培補命門之效[7]；②寒濕痹阻型。《素問?痹論篇》：“風寒濕三氣雜至, 合而為痹也。”認為外邪風、寒、濕為痹癥最為常見的病因。正氣不固, 陽氣不足, 腠理開合失常, 外有寒邪襲擾, 寒性凝滯, 阻于筋脈骨節處, 則腰背疼痛或腰背部屈曲不能[8]。可選用蠲痹湯合腎著湯加減, 方中羌活、獨活, 性溫辛苦, 兩者配伍, 調達四肢關節, 祛風通絡；桂枝、芍藥同伍, 收斂開散中和, 具有調節營衛之效；海風藤、桑枝增強祛風通絡之效, 緩解疼痛；茯苓、白術健脾祛濕, 固護中焦；黃芪固為正氣, 健筋骨；干姜辛熱走中, 煨土散寒；甘草調和諸藥；綜上方共用, 可達祛風散寒, 除濕通絡, 溫煦止痛, 調暢關節之效；③瘀血阻絡型。《類證治裁》：“久痹, 必有濕痰、敗血, 瘀滯經絡。”認為瘀血可為長時間痹癥的致病因素, 該類患者氣腎虛督虧, 正氣不固, 外受風寒濕邪襲擾, 久傷脊背部, 致使經絡阻滯, 久則耗氣傷血, 傷津損陰, 故致氣血運行不暢, 化生為瘀血, 則為不通則痛；可選用身痛逐瘀湯加減, 方中桃仁、川芎、紅花及當歸相配伍, 具有增行血通絡祛瘀之效, 其中當歸, 是為補血不留邪, 活血不傷正之效；香附、五靈脂、沒藥為行氣藥, 通過行氣以增強祛瘀之功效；羌活、秦艽具有祛風除濕, 散寒通絡之效；地龍可祛風通絡, 以止痹痛；牛膝具有活血祛瘀, 引血下行之效；甘草行調和諸藥。綜上方共用, 可達祛瘀通絡, 行經止痛之效[9]。

2.3 針刺治療

《素問》“毫針者。尖如蚊虻喙。靜以徐往。微以久留之。而養以取痛痹”。《備急千金要方》中對痹癥的治療描述：“針灸之功, 過半于湯藥。”既往古方中具有提及針刺治療痹癥的相關依據。現代醫藥中, 針刺可能通過抗炎鎮痛、改善中樞敏化及局部多裂肌和骨源性損害等實現鎮痛效應[10]。相關研究表明, 針刺修復大鼠腰部多裂肌形態, 或為針刺促進細胞外基質的重新塑造、衛星細胞的增值、壓縮炎癥因子的程度, 使得骨骼肌纖維化減少, 從而修復多裂肌的形態[11-12]；對于強直性脊柱炎的早期相關臨床表現：腰部部疼痛、晨僵癥狀, 松解椎旁多裂肌, 降低炎癥因子水平, 從而改善相關癥狀[13]。王新芳[14]等收治52例強直性脊柱炎患者作為觀察對象, 對其予以針灸腎俞、風池及華佗夾脊穴, 將其治療前后的中醫癥狀積分、脊柱活動度、晨僵時間、胸廓活動度、ESR 及 CRP 等情況進行對比, 其總有效率為 96.2%；關乃婧[15]納入80例強直性脊柱炎患者作為觀察對象, 予以針灸督脈、足太陽經穴、足少陰經穴太溪以及交會穴三陰交等穴位治療, 對比其治療前后晨僵時間、腫脹關節數、疼痛關節數情況, 其總有效率為87%；李廣東[16]納入80例強直性脊柱炎患者作為觀察對象, 治療上選取針灸督脈、足太陽經穴、足少陰經穴太溪以及交會穴三陰交等穴位, 對比其治療前后晨僵時間、腫脹關節數、疼痛關節數及血沉指標和CRP的改善情況, 臨床總有效率為87%；回顧近年臨床概況、研究及總結均證明強直性脊柱炎通過針刺治療的有效性, 本次針刺治療選取穴位主要為：大腸俞、環跳、秩邊、腎俞、脾俞、膀胱俞；以足太陽膀胱經腧穴為主, 扶陽補腎, 溫經通絡。其中腎俞、大腸俞、膀胱俞滋陰壯陽, 補益腎氣, 舒筋通絡, 活血止痛；脾俞健脾祛濕, 益氣扶正；環跳、秩邊局部通絡止痛；綜上腧穴合用, 可行溫經通絡, 活血治痛之用。

3 小結

此案中的患者為青年女性, 由于女性在本病中發病低, 易誤診、漏診；該患者腰背疼痛纏綿, 時有反復, 與其舌脈象相結合：舌淡紅, 苔薄白, 脈沉細；加之納少, 大便稀溏, 辨證為寒濕痹阻型, 病機以寒濕阻滯, 經絡不通為主；治以祛濕散寒, 溫經通絡。方解：葛根為解肌散邪、生津通絡；麻黃與桂枝為疏風散寒, 解表發汗；芍藥同甘草共筑生津養液, 緩急止痛之效；狗脊、牛膝、桑寄生、杜仲及首烏藤為補肝益腎, 強健筋骨, 疏筋通絡；茯苓、白術同黨參行健脾益氣, 固后天之本；細辛搜風剔寒, 入腎經, 啟腎陽。生姜與大棗固衛中焦, 促脾胃升降順暢。

諸藥配伍, 共行祛濕散寒, 溫經通絡之效。結合本案辨證分型特點, 針刺治療重在扶陽散寒, 除濕通絡, 主要選用足太陽膀胱經腧穴：環跳、秩邊、腎俞、脾俞、膀胱俞、大腸俞。腎經與膀胱經相表里, 督脈為陽脈之海, 總督一身陽經之脈氣, 循行挾脊, 后與膀胱經并行, 合于腰中, 所以主要選用足太陽膀胱經腧穴, 行扶陽散寒, 祛濕通絡之效。上述眾穴, 互相配伍, 再用電針增強穴位刺激, 以通督助陽, 祛濕通絡。

強直性脊柱炎為風濕免疫科常見病之一, 但目前病因不明, 且尚無特效藥可治, 不規范的治療易導致患者生理功能喪失, 對患者的社會功能造成影響, 導致生活質量下降。中醫藥在本病治療中療效較好, 本案綜合針灸、中藥等多種手段, 起到協同治療作用, 取得較好的效果。