近視人群黃斑微血管改變及白內障手術對其微血管的影響

梁雪梅，李 莉

0 引言

近視是始于兒童或青少年時期的最常見眼部疾病之一，在東南亞地區，80%～90%的近視發生在青少年[1]。中國和日本是近視的高發區，2019年國家衛健委公布的數據顯示，我國近視的總體患病率是53.6%，其中高中生的近視患病率達81%[2]。近視防控已經上升為我國的一項基本國策。從全球范圍來看，預計到2050年，全球近視及高度近視患病率將增加至49.8%和9.8%[3]。高度近視定義為等效球鏡≤-6.0D或軸向長度≥26mm，與眼軸的異常增長有關[4]。病理性近視則是在高度近視的基礎上，伴有鞏膜、脈絡膜、視網膜及視網膜血管改變等多種眼底特征性病變[5]。在臨床工作中，不少設備可以得到視網膜結構和血流圖像，眼科常用的包括熒光素血管造影，吲哚青綠血管造影和光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography, OCTA)。OCTA作為一項無創、快捷的新影像學技術，已廣泛應用于眼底疾病、青光眼和神經眼科疾病領域[6]。它是在OCT原理的基礎上通過對視網膜同一位置進行連續的掃描，探測視網膜血管中流動的紅細胞軌跡，同時對視網膜的組織形態和血管系統進行體內成像[7]。通過OCTA的自動分層及量化技術，對黃斑區和視盤周圍視網膜淺層、深層、脈絡膜毛細血管層血流密度，以及黃斑中心凹無血管區(foveal avascular zone，FAZ)面積進行量化，通過病灶及其周圍微血管的異常形態及相關參數的變化，從而評估疾病的發展和轉歸，在一些視網膜脈絡膜疾病的早期診斷和治療檢查中具有重要臨床意義。近視人群眼底微血管改變是目前研究的熱點。本文總結了OCTA在近視視網膜微血管中的應用，以及白內障手術對近視人群視網膜結構和微血管的影響。以期為眼科醫生在對近視人群進行手術前，對可能的血流改變進行預判和評估，也為術后可能發生的與血流改變相關的并發癥進行預判和監測。

1 OCTA對視網膜及脈絡膜血流的量化功能

市面上常見的OCTA主要來源于Zeiss、Optovue、Heldelberg、視微等公司。目前德國Zeiss公司的HD-OCT AngioPlex和美國Optovue公司的AngioPlex機器自帶定量分析儀器。其他公司的定量分析需要通過第三方軟件如斐濟圖像處理軟件等實現。關于測量位置主要是黃斑區視網膜，脈絡膜毛細血管層和視盤周圍。

1.1黃斑區視網膜血流密度黃斑區常用測量范圍有3mm×3mm和6mm×6mm，其中，3mm×3mm測量范圍包括直徑1mm的中心凹和3mm的旁中心凹區域，此范圍包含了FAZ，是富含視錐細胞且視覺最敏銳的部位。6mm×6mm測量范圍是直徑6mm區域的上方、下方、顳側、鼻側4個方向血流密度。FAZ面積和視網膜毛細血管血流密度與視功能密切相關，是視網膜疾病活動的良好預測指標[8]。文獻報道正常眼FAZ平均面積是0.16～0.58mm2，與性別、年齡、人種、測量的層次等多種因素有關[8-11]。血流密度是指選定區域內血流信號的面積所占整體區域面積的百分比，分為視網膜淺層毛細血管叢血流密度、深層毛細血管叢血流密度，反映視網膜灌注與循環的狀態。正常血流密度在50%～60%相對穩定，一些損害到視網膜血循環的疾病在早期即可出現血流密度的下降。健康眼血流密度受年齡、人種、眼軸長度、測量的層次等因素影響[10-11]，且和視網膜內層厚度相關[12]。有文獻研究發現高度近視FAZ面積增大，黃斑區血流密度和視盤周圍血流密度與眼軸呈負相關，與最佳矯正視力呈正相關，這可能反映高度近視黃斑區血流灌注不足[13-14]。Ye等[15]研究發現病理性近視視網膜深層毛細血管叢減少，肌樣體帶和橢圓體帶變薄，這很好地解析了病理性近視最佳矯正視力無法提高的原因。近視患者視網膜血流密度降低，特別是深層血流密度，這可能還和眼軸延長后，視網膜血管管徑變小，密度稀疏有關，血液循環減少，影響了視網膜的營養供應[13]。FAZ面積、淺層血流密度、深層血流密度是臨床上最常用的量化指標。

1.2脈絡膜毛細血管層血流密度脈絡膜主要由血管組成，眼球血液總量的90%在脈絡膜，其中70%在脈絡膜毛細血管層。由于OCTA信號的衰減和紅細胞的散射，目前市面上的OCTA主要是對毛細血管層進行檢查。不同公司OCTA對脈絡膜毛細血管層的分層略有不同，大致是Bruch膜上10μm至Bruch膜下30μm范圍的一層致密網狀毛細血管，是視細胞和視網膜色素上皮細胞的血供來源[16]。在OCTA的en-face圖像中，脈絡膜毛細血管由亮信號和暗信號組成，亮信號代表有血流，暗信號代表留空，對應于解剖位置上血管之間的空隙。故血流密度為亮信號所占面積與整體研究區域面積的百分比。同樣，這一比值受性別、年齡、人種、飲食習慣等影響[17-18]。與正視眼相比，近視眼脈絡膜厚度明顯變薄，尤其是高度近視，隨著眼軸延長，脈絡膜血管被相應拉長，視網膜光感受器和脈絡膜毛細血管稀疏，氧氣和營養物質供應減少，視錐、視桿細胞營養障礙，引起高度近視視功能障礙[19-20]。OCTA表現為脈絡膜血管密度降低，這些變化與近視眼軸長度顯著相關，提示近視者脈絡膜血流灌注受到干擾[21-22]。通過OCTA早期監測局部脈絡膜血流參數，可能及早發現和預防近視性視網膜病變，脈絡膜血液灌注改變或許可以作為近視的“快速預測指標”[21]。相反，Scherm等[23]認為近視眼平均流量信號與正視眼相比無顯著性差異，隨著近視眼軸的增加，脈絡膜毛膜毛細管血流依然保持一個恒定的水平。但Scherm等[23]研究參與者屈光度為-1～-6D，眼軸亦是小于26mm，也就是低、中度近視，這時人眼通過血流的自我調節機制，可以維持在正常范圍也未嘗不可。

1.3視盤及其周圍區血流密度視盤是視神經起始部，視網膜神經節細胞在此處匯聚，其周邊血管呈放射狀分布，表層由視網膜中央動脈供血。視盤及其周圍血流密度與視神經纖維層(retinal nerve fibre layer，RNFL)厚度有關[12,24]。視盤及其周圍血流密度量化主要用于青光眼及視神經疾病。以往文獻對近視眼血流的相關研究主要集中在黃斑區及脈絡膜的血流改變，而關于近視眼視盤的血流研究較少。Wang等[25]對健康的近視者進行視盤周圍血流灌注研究發現高度近視視盤周圍血流密度與眼軸呈負相關，與RNFL厚度呈正相關。這可能導致近視對血管疾病的易感性增加。Sung等[26]使用OCTA測量視乳頭周圍淺層和深層毛細血管血流密度，發現隨著眼軸延長，視乳頭周圍淺層及深層血流密度均顯著減少。高度近視者視盤周圍的血流密度降低是否是其易患視神經病變、青光眼等的原因之一呢？Jonas等[27]的研究證實了這一點，高度近視隨著眼軸增加，視盤旁delta區擴大和視盤增大，發生視神經病變的概率增加。同時，臨床經驗告訴我們，近視和開角型青光眼相關，遠視和閉角型青光眼相關。大量基于人口的流行病學研究也提出，近視是青光眼發生的相關因素之一[28]。

2 白內障手術對近視視網膜結構和血流的影響

白內障超聲乳化摘除術是最常見的內眼手術，據統計，整個手術過程9～12.5min，眼壓超過60mmHg的時間占到了48%～85%[29]。術中超聲乳化和皮質抽吸兩個時間點，隨著眼壓升高，搏動性眼血流持續下降，提示白內障手術中持續高眼壓可能造成眼內血流量減少[30]。短暫急劇的眼壓升高致視網膜血管管徑變窄，塌陷[31]，視乳頭血供失代償，急性視野缺損[32]。同時，研究表明接受過白內障手術的患者發生視神經缺血的風險更高[33-34]。黃斑微血管的正常結構對視功能至關重要，病理性近視患者最佳矯正視力與黃斑區血流密度呈正相關[35]。眼科醫生在白內障手術中，要重視眼壓的變化，尋求對高度近視結構及血流損害更小的手術方式。高度近視合并白內障患者往往以核性白內障為主，超聲能量大，手術時間長，前房不穩定，眼壓過高或過低，對視網膜的擾動或牽拉，視網膜光損傷，血-視網膜屏障破壞等都可能影響視網膜微血管[36]。高度近視本身視網膜結構和微血管就可能存在異常，那么超聲乳化白內障摘除術是否會導致或加重近視患者黃斑區結構或血流灌注改變呢？Ashraf等[37]觀察高度近視白內障手術后6mo內黃斑結構的變化，高度近視患者接受白內障手術對術前存在的黃斑異常的發生率或特征沒有顯著影響，手術后2mo黃斑水腫發生率約為9%。高于Kusbeci等[38]報道的無近視者白內障手術后3mo黃斑水腫5.5%的發生率。高度近視術后容易發生黃斑水腫，與脈絡膜變薄、黃斑區血流減少，對術中眼壓波動造成的創傷更敏感有關[39]。吳松一等[40]使用OCTA觀察超聲乳化白內障吸除術后不同眼軸患者黃斑血流密度的變化，結果表明正常眼及低、中度近視眼手術前后黃斑中心凹厚度、黃斑區中心凹及旁中心凹血流灌注密度均無明顯改變，而高度近視(眼軸>26mm)白內障患者手術后黃斑中心凹厚度明顯增加，黃斑區血流密度明顯下降。這些術后改變促使眼科醫生更加重視對高度近視白內障患者術前的談話溝通，優化術中超聲乳化手術參數，減少對黃斑結構的影響。Li等[41]用OCTA評估對比低度近視和高度近視接受超聲乳化白內障摘除手術前后黃斑區血流密度的變化，高度近視術后淺層血流密度明顯低于低度近視，且高度近視組淺層及深層血流密度在術后3mo突然顯著下降，此外，高度近視患者術后血管密度和視網膜厚度波動較非高度近視患者明顯，這可能表明高度近視患者的視網膜結構和血管功能比非高度近視眼患者更差，黃斑功能更容易受到手術的影響。

近視性脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是危害視力的嚴重并發癥，5.2%～11.3%的病理性近視患者會發生近視性CNV[42]。高度近視白內障手術后4a內近視性CNV的發生率達12.5%[43]。這提示手術可能引起脈絡膜血流動力學的改變，使原有血管滲漏或出血，并誘發CNV的產生[44]；手術伴有眼內巨噬細胞的侵襲，已知巨噬細胞具有血管生成特性，可能誘導新生血管形成[45]。

過去10a，飛秒激光輔助的白內障手術在臨床使用越來越廣泛，特別對于高度近視人群，激光撕囊的圓度和集中度更好，并減少超聲能量，手術效果更佳[46]。但是術中用于固定眼球的真空吸引環，在真空抽吸過程中引起眼壓短暫升高(高達40mmHg)[47]，可能會引起眼血流的改變。急劇的眼壓升高可能會誘導缺血-再灌注損傷，進而導致視網膜神經節細胞的凋亡以及視神經和視網膜的損傷[48]。既往研究表明，高度近視接受飛秒激光輔助白內障手術對近視患者是安全的，僅出現黃斑鼻側外層視網膜水腫[47]。關于飛秒激光輔助的白內障手術對高度近視血流的影響，目前暫無相關研究文獻。Zhang等[49]使用OCTA觀察同樣使用飛秒激光負壓吸引的角膜屈光手術前后黃斑及視乳頭的微血管變化，僅黃斑深層血流密度在術后第1d明顯降低，術后1mo恢復正常，而黃斑淺層及視乳頭血流密度無明顯改變。因此，是否高度近視飛秒激光輔助白內障手術后視網膜微血管的改變也是暫時的，一過性的，目前還不得而知。但白內障畢竟屬于內眼手術，對視網膜的影響是否比角膜屈光手術損害更大，如此對比結論似乎存在偏倚，不能完全說明問題。期待關于高度近視飛秒白內障術后微血管的相關研究。

3 小結

近視是引起非矯正視力障礙最常見原因。高度近視眼底并發癥嚴重影響視力，威脅人類眼健康。高度近視的病理變化可能與視網膜和脈絡膜的結構及微血管改變有關。高度近視白內障術后視網膜淺層及深層血流密度明顯降低，CNV及黃斑水腫發病率增高，表明高度近視人群黃斑功能更容易受到手術的影響。本文對近視相關視網膜微血管OCTA改變及白內障手術對微血管的影響進行總結，為及早發現近視微血管異常，監測白內障手術對近視微血管的影響提供思路。