兒童特發性腎病綜合征的中醫病機及辨治體會

朱月玲 楊斌斌 董敖 吳芳

浙江大學醫學院附屬兒童醫院 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 國家兒童區域醫療中心 杭州 310003

兒童特發性腎病綜合征（idiopathic nephrotic syndrome，INS）是一類由多種病因引起的腎小球濾過膜通透性增加，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為臨床特征的臨床綜合征，年發病率為（1～3）/10萬[1]。在兒童INS中，微小病變型腎病綜合征（minimal change nephrotic syndrome，MCNS）約占90%，約75%的患者出現復發，50%頻繁復發或激素依賴[2-4]，10%～20%出現激素耐藥腎病綜合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS）[5-6]。目前，兒童INS西醫治療以激素和免疫抑制劑為主，但療效不一，且不良反應大，如引起生長遲緩、骨質疏松等。部分SRNS患者對激素和免疫抑制劑耐藥[7-9]，病情呈進行性發展，在診斷后5～10年內進展為終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）[10-11]。有效控制蛋白尿、緩解病情進展、減少復發成了目前西醫治療INS的難點。

兒童INS以水腫、蛋白尿、小便不利等臨床表現為主，中醫將其歸為“水腫”范疇。小兒先天稟賦不足，肺虛感邪，脾虛濕困，腎虛水泛，日久化熱致瘀，濕瘀交阻，經脈瘀阻，腎精失于固攝，精血物質大量流失而致病。中醫藥治療兒童INS具有明顯的特色和優勢，能有效控制蛋白尿以緩解病情進展，預防呼吸道感染以減少病情復發，幫助激素和免疫抑制劑撤減[12]，并能夠改善患兒長期預后。筆者認為，INS本虛標實，以肺、脾、腎三臟氣虛為本，以風邪、水濕、濕熱、瘀血為標[13]，中醫治療需扶正祛邪，標本兼顧，從臟腑肺、脾、腎三臟本虛入手，重在益肺健脾、補腎固攝，兼顧風邪、水濕、濕熱、瘀血等標證，靈活應用疏風宣肺、行氣化濕、清熱利濕、活血祛瘀之法。現將兒童INS中醫病機及辨治體會總結如下，以饗同道。

1 正虛為本，重在益肺健脾、補腎固攝

兒童肺常不足，肺氣虛。INS常因呼吸道感染發病，患兒多表現為全身浮腫，以眼瞼顏面尤甚，發熱惡風，咳嗽流涕，咳喘，咽痛，苔薄脈浮等，此為肺氣虛，風邪襲肺，肺衛不固，治節失司，通調不利，水濕內聚，應及時治之，以疏風宣肺為要旨，如外感風寒，以麻黃湯等加減辛溫宣肺祛風；如外感風熱，以銀翹散等加減辛涼宣肺祛風；如有咳嗽黃痰等風熱閉肺的表現，用六味湯加減以疏風宣肺、行氣利水。在激素減量階段或長時間應用激素后，需防治肺虛致病。患兒常出現反復易感、鼻涕、偶咳嗽、胃納欠振、容易疲勞、動則汗出、入睡易汗、舌質偏淡或淡紅、苔薄白、脈細等肺脾氣虛之證候，方用六君子湯合玉屏風湯加減以益氣健脾固表，防其外感。

小兒脾常不足，脾氣虛。在整個治療過程中，需謹記顧護脾胃，顧護正氣。應用大劑量激素之時，小兒好食易饑，伴脘腹脹滿、大便酸臭、舌苔白厚或黃厚膩等，此屬脾虛夾積、濕困脾胃，方用健脾丸加減，黨參、白術益氣健脾，神曲、麥芽消食導滯，大量生黃芪補中益氣，藿香、砂仁化濕醒脾，陳皮、枳殼理氣健脾。腎病日久，濕邪留連，易困脾胃，常見于小劑量激素維持階段，患兒多因肺脾氣虛致濕邪留戀，癥見胃納欠振、神疲乏力、身體倦怠、反復易感、舌紅苔白膩或黃膩、脈細滑等肺脾氣虛、濕熱未凈之證候，方用六君子湯合三仁湯加減，六君子湯益氣健脾化濕，三仁湯舒暢肺氣、化濕驅邪，防滋補藥閉門留寇。停用激素后，部分患兒出現脾腎陽虛表現，方用金匱腎氣丸加生黃芪、黨參、芡實等溫脾助陽、溫補腎陽。

小兒腎常不足，腎氣虛。從腎論治，應審證求機，隨證求治，防止復發，以順利撤減激素及免疫抑制劑。在未用激素或激素應用早期，陰津耗傷尚不明顯，患兒多表現雙下肢水腫明顯，伴形寒肢冷，小便不利，面色白，大便溏，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細等脾腎陽虛表現，此時予真武湯加減振奮元陽、溫陽利水，酌情加枳實、大腹皮等以行氣利水。激素為陰虛陽亢之品，大劑量應用后，在激素誘導緩解期其火熱之性顯現，灼傷陰精，腎陰虧虛，陰虛陽亢，傷及腎陽，形成陰陽兩虛證候，故可用加味六味地黃湯加減滋腎陰、補腎陽，分消利水。小劑量激素維持階段或已停用激素時，由于大量外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的抑制，導致皮質醇分泌減少，常表現為腎陽虛，需溫補腎陽，可加補腎藥如巴戟天、蓯蓉、菟絲子、淫羊藿等，補腎陽以助其根本。

2 邪實為標，兼顧風邪、水濕、濕熱、瘀血

呼吸道感染是兒童INS復發的主要原因之一。風為百病之長，兒童INS復發主要誘因是風邪襲肺，肺衛不固，治節失司，水濕內聚，治療首當疏風宣肺、益肺通陽，方選五苓散、黃芪桂枝湯等，配伍荊芥、防風、蟬衣等風藥。荊芥、防風、蟬衣等風藥質輕，使上焦之肺氣宣暢，中焦之脾氣升清，下焦之腎氣通調。小兒臟氣清靈，隨撥隨應，從風論治，應在INS患兒感受風邪之初及時治之，往往一藥自愈，水濕泛濫之變自可防護。

濕性黏滯，濕是發病原因之一，又是病理產物。濕有礙氣行，致水氣不流，聚而為腫；濕性留戀，郁而生熱，濕熱互結，足量、長期激素及溫陽藥的運用助熱化火，火熱與水濕互結，而成濕熱。基于本病特殊的病機特點，常用甘平淡滲而不傷氣陰之劑清熱利濕、淡滲利濕、行氣利濕，給濕邪以出路，如五皮飲加減通陽化氣、利水退腫，使水濕從小便而去，酌情選用澤瀉、薏苡仁、玉米須、白茅根等清熱利濕下行。濕邪重濁，常纏綿難愈導致病程遷延，祛濕利水需貫穿治療始終，常用枳實、砂仁等健脾行氣以利水濕。濕熱未清，慎用補藥，以免黏膩滯邪，導致病情反復。

血瘀之邪貫穿于腎病始終。水停日久，必兼瘀血，甚則水瘀互結，如《金匱要略》云：“血不利則為水。”瘀血阻礙氣血運行，氣血失調，水濕不運，故在辨證施治基礎上常加用丹參、赤芍、川芎、當歸、雞血藤等活血化瘀。腎病患兒常處于高凝狀態，且激素的應用會使其加重。瘀血是INS病情反復的重要因素之一，活血化瘀法應貫穿腎病治療全程，以減少復發。

3 病案分享

患兒吳某某，男，9歲，2020年3月18日因“全身浮腫9 d，腹痛4 d，發熱伴氣促半天”入院，當地查尿蛋白4+，24 h尿蛋白定量4.747 g，白蛋白9.8 g·L-1，予甲潑尼龍40 mg/d治療，后患兒出現劇烈腹痛、發熱、氣促，診斷為“NS、膿毒癥腹膜炎、重癥肺炎”，轉至我院治療。我院予甲潑尼龍20 mg，2次/d，聯合抗感染等治療，尿蛋白轉陰，激素規律減量至30 mg、10 mg，隔天1次。其后，患兒因上呼吸道感染導致本病復發。2020年7至8月激素減量過程中，患兒均因呼吸道感染導致復發，半年內共復發2次。2020年9月腎活檢病理檢查提示微小病變腎病（IgM+），診斷為INS（頻復發，激素依賴，微小病變），加用他克莫司1 mg，1次/12 h治療。2020年9月16日要求加服中藥預防再次復發，故前來就診。刻下：眼瞼、顏面部稍浮腫，滿月臉，乏力，五心煩熱，潮熱盜汗，面顴潮紅，胃納可，大便可，舌紅苔少脈細，尿蛋白+。此為腎陰虧虛證候，以加味六味地黃湯合封髓丹加減，滋陰補腎固攝。處方：生地黃9 g，山藥12 g，茯苓30 g，芡實30 g，黃芪15 g，黃柏6 g，砂仁6 g，甘草6 g，墨旱蓮9 g，赤芍9 g，白芷9 g，陳皮6 g，炒枳殼9 g。共7劑，每日1劑，早晚分服。繼續口服強的松20 mg，2次/d。

2020年9月26日二診。患兒尿蛋白陰性，無浮腫，咳嗽，痰多，鼻塞，流黃涕，胃納可，大便偏干，咽紅，舌紅苔薄黃膩脈細。此為風熱襲肺，肺衛不固，用六味湯加減，疏風宣肺、行氣利水。處方：桔梗6 g，炒枳殼6 g，浙貝6 g，杏仁3 g，蟬衣6 g，連翹6 g，炒黃芩6 g，前胡6 g，茯苓9 g，白芷9 g，赤芍9 g，炒紫蘇子9 g，陳皮6 g，玉米須30 g，炒薏苡仁20 g。共5劑，日1劑，早晚分服。5 d后患兒無咳嗽，無流涕。后患兒每月門診定期隨訪，以玉屏風湯合六君子湯調治，近一年半體質增強，激素撤減，無復發。

按語：患兒足量激素誘導緩解后，規律減量時均因呼吸道感染而復發，半年內共復發2次，屬INS（頻復發，激素依賴，微小病變）。患兒頻繁復發，激素足量誘導，其火熱之性灼傷陰精，腎陰虧虛，腎精不固，從肺、脾、腎、濕、瘀五方面綜合治療，予加味六味地黃湯合封髓丹加減滋腎陰、固封髓，兼顧益氣固腎、健脾化濕、活血化瘀，使蛋白尿得到有效控制。二診患兒咳嗽，痰多，鼻塞，流黃涕，咽紅，屬風熱襲肺，肺衛不固，從肺、風論治，疏風宣肺、行氣利水。方中桔梗、枳殼，一升一降，一宣一散，使氣機通暢、痰消熱清；浙貝、杏仁、炒紫蘇子宣降肺氣；風藥蟬衣質輕，風能勝濕；玉米須、炒薏苡仁甘平淡滲；配伍陳皮、枳殼等行氣化濕。患兒復發的誘因是呼吸道感染，故本案中醫治療的重點是防治呼吸道感染。在辨證論治的基礎上，以玉屏風湯合六君子湯加減調治，增強體質，防其復發，使激素順利撤減。

4 結語

肺、脾、腎三臟本虛是兒童INS發病的基礎，而風邪、水濕、濕熱、瘀血等標證常使病情反復。不同誘因、不同疾病階段（急性期或緩解期等），兒童INS的中醫病機往往不同，使證候錯綜復雜，故臨證治療兒童INS必須謹守“虛、風、濕、瘀”的基本病機。急性外感期治療以祛邪為先，用“麻黃湯”“銀翹散”“六味湯”等方治療，注重風藥的應用；臨床緩解期重在補腎固攝，用“健脾丸”“三仁湯”“加味六味地黃湯”等方治療，祛濕、活血、祛瘀貫穿始終；預防復發重在益肺健脾，用“玉屏風”“六君子湯”等方治療。扶正祛邪治療兒童INS并行不悖，相得益彰。益肺健脾、補腎固攝以控制蛋白尿，緩解病情進展；扶助正氣，有利于祛除風邪、清散濕熱、祛瘀生新；疏風宣肺、清熱利濕、行氣化濕、活血祛瘀使水利氣行，減少復發，有助于激素和免疫抑制劑順利撤減。本文為中醫臨床治療兒童INS、改善患兒長期預后提供了中醫思路與方法，有較好的指導價值。