湯水福調護腎臟病患者妊娠的用藥經驗

曾笑晴（指導：湯水福）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

隨著醫療水平的提升和國家生育政策的逐步開放，育齡期女性慢性腎病患者的生育意愿逐漸增強[1]。但對于慢性腎病患者而言，妊娠過程是一次極大的挑戰。妊娠時期獨特的生理變化可導致尿蛋白增多、血清肌酐升高、腎功能加速衰退的風險增高，故慢性腎臟病孕產婦無論在腎臟病的早期或者中晚期，不良母嬰結局（如先兆流產、子癇、早產、剖宮產、小胎齡兒等）的發生率均較正常的妊娠女性要高[2-4]。目前針對妊娠期間的治療手段受限，大多數抗蛋白尿、控制血壓的藥物是禁用的。中醫藥治療疾病重在全身調治，對育齡期慢性腎臟病妊娠女性患者的治療具有重要的意義。

湯水福教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院腎病科主任，從事中醫、中西醫結合腎臟病醫學臨床與科研工作30余年，其采用中西醫結合調治腎臟病妊娠患者的臨床經驗頗有特色，現總結如下。

1 慢性腎臟病患者妊娠期的病機特點

中醫學認為，腎臟病的基本病機為脾腎虧虛、濕濁瘀阻[5]。妊娠的過程與脾腎兩臟的功能密切相關。腎主生殖，脾為氣血生化之源，腎氣虛弱則胎無以固，脾氣虛弱則胎無以養；濕濁、瘀血皆可干擾胎元生長，導致不良妊娠結局的發生。《葉氏女科證治》[6]記載：“婦人有孕，全賴血以養之，氣以護之”。妊娠可加重腎臟病。隨著胎元的生長，脾腎漸虧，氣血不足逐漸加重，氣機升降受阻，氣滯血瘀，“血不利則為水”[7]，濕瘀互結，致使母病更重。故而湯水福教授認為，脾腎虧虛、氣血虛弱、濕瘀內停是慢性腎臟病妊娠患者的根本病機。在臨床治療上，健脾補腎、益氣養血當貫穿始終，同時需結合患者病情，適當予以利水祛濕、活血化瘀之品。

2 慢性腎臟病患者妊娠期的中藥調護

2.1 孕前充足準備，預培其損 有生育要求的腎臟病女性患者，首先需積極治療，使腎臟病的病情穩定超過1年，尿微量白蛋白與尿肌酐比值低于150 mg/g，血壓維持在正常范圍；然后逐步停用妊娠禁忌藥物。慢性腎臟病病勢纏綿，為防停藥期間病情反復，需結合患者病情辨證予以中藥治療。若僅用妊娠無害藥物或中藥即可使患者病情穩定，則患者可考慮開始妊娠準備。

湯水福教授認為，腎臟病治療應以扶正為本，需重視健脾補腎，臨床治療常用黃芪、白術、茯苓、山藥、熟地黃、酒山茱萸肉等以實現脾腎雙補。脾腎當中尤以補脾為重，因脾胃是氣血生化之源，是供養五臟六腑的根基。脾胃健運，則腎氣也可得到補足，五臟六腑皆可得到濡養。《景岳全書》[8]曰：“以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣。此其互為相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也”。湯水福教授指出，補脾還需運脾，用藥中需配伍柴胡、升麻、枳實、半夏、陳皮等以提升清陽、降瀉濁陰，協助正氣升降出入。預培其隕，使脾氣健旺，腎氣充足，則氣血充盛，胞宮溫煦，可為妊娠做好充分準備。

慢性腎臟病具有虛實夾雜的特點[9]，若只注重扶正補虛則易“閉門留寇”。湯水福教授強調補虛時當兼顧祛邪，需靈活加減利濕泄濁、活血化瘀的藥物。濕邪多變，可寒化或熱化，故化濕需辨證用藥。水濕者可予玉米須、白茅根、腎茶等以利水除濕，寒濕者當予附子、桂枝、白術等以溫陽利水，濕熱者需予土茯苓、白花蛇舌草、茵陳等以清熱利濕，濕濁者應予枳實、大黃、積雪草、虎杖等以通腑泄濁，濁毒者酌加蠶砂、木香、石菖蒲等以化濁蠲毒。血瘀者當辨證加入丹參、赤芍、三七、大黃等以活血化瘀；病情頑固、久病入絡者，可予蟲類藥以破血通絡，還可配伍牡蠣、鱉甲、昆布等軟堅散結之品協助祛瘀。

湯水福教授注重體質辨證。若患者體質偏熱者可加入金銀花、黃芩、黃連等以清熱除濕，偏陰虛者可加入熟地黃、女貞子、墨旱蓮等養陰之品，偏陽虛者需予肉桂、附子、黃芪等以溫腎補脾。

通過中藥治療糾偏校弊、調和陰陽，使患者氣血通暢，沖任調和，協助患者順利進入妊娠階段。

2.2 孕期堅持治療，補腎固胎 如前所述，妊娠可加重慢性腎臟病進程，慢性腎臟病又是妊娠的高危因素，故而妊娠期間需定期監測，堅持治療，避免腎臟病加重，保障母嬰安全。

腎臟病患者素體脾腎虧虛，孕后更劇。《四圣心源》[10]認為：“妊娠之時，胎成一分，則母氣盜泄一分；胎氣漸成，母氣漸泄。”湯水福教授認為，妊娠期的腎臟病患者當以健脾益腎、補氣養胎為本，臨床常用黃芪、太子參、白術、茯苓、山藥等性質平和的藥物以脾腎雙補，若患者神疲乏力、氣短腰酸等正氣不足的表現明顯，常加用人參大補元氣、養氣固胎。妊娠時，陰血下注以養胎，患者常出現煩熱、盜汗、失眠等陰虛陽亢的臨床證候，可配合麥冬、玉竹、生地黃、黃芩等藥物以養陰清熱安胎。為防熟地黃過于滋膩，可配伍藿香、陳皮、橘紅等以化濕理氣、和胃安胎。

根據妊娠的不同階段和病情的變化，需適當選用利濕泄濁、活血化瘀之藥。隨著胎兒漸長，可致母體氣機升降受阻，水濕停滯，常需加用砂仁、陳皮、紫蘇梗等以調氣降逆，并予玉米須、腎茶等利水祛濕。妊娠時，陰血下注養胎，使肝腎不足，封藏不固，常出現蛋白尿加重，當予以桑寄生、菟絲子、酒山茱萸肉、杜仲等以補益肝腎，并加用芡實、蓮子、金櫻子等以固斂精微。若兼見皮膚暗沉、肌膚甲錯、舌質紫暗等瘀血內停的表現，當予少量當歸、丹參等以養血活血，正如《素問·六元正紀大論》[11]所述，“有故無殞，亦無殞也”。

2.3 臨產前后需扶虛消瘀，防病進展 臨產時為催動胎產，陽氣下行，上虛下實；至產后則氣血俱去，瘀血內停。臨產前后若有風濕外侵或濕邪內生，最易誘發腎臟疾病的發生、加重原有腎臟病的病情。對于有母乳喂養要求的慢性腎臟病患者，可繼續使用最小劑量的妊娠期安全使用的藥物維持治療，盡量選擇不會影響母乳分泌的藥物。若腎臟病的病情活動明顯，則需停止哺乳，繼續下一步治療。

湯水福教授認為，對于產后的腎臟病患者當以補虛為先，如《備急千金要方·婦人方》[12]所言：“婦人產訖，五臟虛羸，惟得將補”。補虛當以補脾為重，脾氣健旺則氣血有生化之源，并需佐以少量柴胡、升麻等以升提脾氣，助氣血運行，補而不滯。湯水福教授認為，產后亡血傷津，營陰驟虛，祛濕利水當選藥性平和之品如玉米須、腎茶、薏苡仁等，不可過于溫燥，反傷津液。《仁齋直指方·婦人》[13]明確指出：“產前為之順氣安胎，產后為之扶虛消瘀。”故補虛之外，還需活血化瘀，湯水福教授臨床常辨證使用三七、丹參、當歸等藥物以化瘀和營，使祛邪而不傷正，化瘀而不動血。

3 病案舉例

患者蘇某，女，34歲，2020年4月3日因“反復尿蛋白陽性10余年，要求備孕”就診。患者2009年曾在外院行腎穿刺活檢，診斷為IgA腎病；2015年因風疹病毒感染行人流手術；2016年因腎性高血壓引產1次。患者就診時癥見：神清，易疲倦乏力，納欠佳，眠可，小便無不適，大便每日一行，舌質淡嫩，苔白，脈弦細。既往無特殊病史，無藥物過敏史。血壓控制在（120～140）/（70～90）mmHg，體格檢查未見明顯異常。2020年4月3日行尿常規檢查，結果提示：尿蛋白（+）；尿潛血（++）；尿紅細胞：9.35個/HPF（高倍鏡視野）；尿微量白蛋白與肌酐的比值（ACR）：150.57 mg/g；肝腎功能無異常。西醫診斷：IgA腎病；中醫診斷：尿濁（脾腎兩虛型）。治宜健脾補腎，處方用藥如下：黃芪30 g，白術10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，山藥30 g，芡實15 g，玉米須30 g，腎茶30 g，金櫻子肉15 g，三七10 g，熟黨參15 g，鹽菟絲子15 g。14劑，每日1劑，水煎取汁約300 mL，分兩次于早晚飯后常溫服用。配合口服百令膠囊（1 g，tid）。患者服藥后自覺疲倦乏力感較前改善，后每月定時復診，守原方稍加減，尿蛋白持續轉陰，尿潛血波動在（+）～（++），ACR波動在17～66 mg/g。

2021年2 月22日復診。患者自訴已孕8周，稍疲倦，感胸悶氣短，2 d前陰道出現少許淡褐色分泌物，伴右下腹陣發性隱痛，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細數。2021年2月21日尿常規結果提示：尿蛋白（-）；尿潛血（++）；尿紅細胞：3.24個/HPF（高倍鏡視野）；ACR：26.27 mg/g。處方用藥如下：人參（另燉）10 g，黃芪30 g，白術15 g，茯苓15 g，山藥30 g，玉米須30 g，腎茶30 g，桑寄生15 g，鹽菟絲子15 g，鹽杜仲15 g，酒山茱萸肉10 g，防風5 g，五味子10 g。7劑，每日1劑，煎服法同前。患者服藥后下腹痛改善，無陰道流血。孕期以上方為基礎方進行辨證加減，妊娠期間，尿蛋白持續轉陰，ACR維持在150 mg/g以下，未發生妊娠高血壓疾病。2021年9月下旬，患者順產1子。

按：本病案患者具有以下特點：（1）患者腎病病史較長，有10余年；年齡近中醫學的“五七之年”，陽明脈衰，氣血生化乏源，天癸失資，沖任失養，腎中精氣由盛而衰，受孕較難。（2）既往存在不良孕產史，緣于患者脾腎虧虛，氣血不足，雖能成孕，但氣虛不固不能抵邪入侵，胎兒正常生長發育受擾，血虛陽亢反致腎病加重，使母親及胎兒都陷入危險。（3）腎病的病程雖長，但腎功能未受損，血壓控制尚可，且患者生育意愿較強，仍可嘗試妊娠。故治療當培補脾腎，扶助正氣。首診先予以黃芪、白術、茯苓、山藥、熟黨參、鹽菟絲子等以健脾益腎，預培其隕，予金櫻子肉、芡實斂固精微，減少尿蛋白含量，配合薏苡仁、玉米須、腎茶、三七以利水祛濕、活血化瘀，調暢氣血。孕后患者出現陰道出血伴腹痛，考慮先兆流產可能，予人參大補元氣，穩固胎元，并投以健脾益腎養胎之品。經中藥調護，患者平穩度過妊娠時期，母嬰平安。