1例多學(xué)科聯(lián)合治療老年消化道大出血并發(fā)急性心肌梗死合并室壁瘤病人的護理

田 娟，王 倩，蔣金秋，張夢緣，黃紫翎

消化道大出血是指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1 000 mL或循環(huán)血容量的20%[1]，常伴有血容量急驟減少，組織器官含氧量下降，血流動力學(xué)會發(fā)生改變，易并發(fā)急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)，病死率高[2-3]。室壁瘤是AMI少見且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致惡性室性心律失常、心力衰竭、左心室附壁血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，若出現(xiàn)心臟破裂，死亡率達(dá)到100%[4]。對于消化道大出血并發(fā)AMI合并室壁瘤的病人，治療和護理是重點，也是難點。2021年我科收治1例消化道大出血并發(fā)AMI合并室壁瘤的病人，經(jīng)過多學(xué)科精心的治療和護理，取得較好效果。現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 老年病人，男，87歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高30余年”收治入院。既往有糖尿病、高血壓、冠心病、前列腺增生、腔隙性腦梗死病史。入院測脈搏59/min，血壓135/80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。各項護理評分：疼痛評分0分；Bathel評分90分；跌倒評分2分；Caprini評分3分，Braden評分23分；營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS 2002)評分2分。入院后查體無明顯陽性體征，查血紅蛋白(HB)112 g/L，24 h平均動態(tài)血壓123/79 mmHg。24 h動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性期前收縮。住院期間病人間斷訴腰背部不適，伴左下肢疼痛，完善腰椎核磁共振成像(MRI)、CT檢查，診斷考慮椎間盤突出、終板炎、腰部肌肉水腫，骨科會診建議暫臥床休息，使用塞來西布膠囊止痛、甘露醇脫水對癥處理，5 d后暫停塞來昔布膠囊止痛，改為依托考西片消炎后略好轉(zhuǎn)，但仍有左下肢疼痛麻木，予氟比洛芬局部貼用止痛治療。2周后病人無明顯誘因下排大量柏油樣便，伴面色蒼白、口渴、心率增快、血壓偏低，急查血常規(guī)示血紅蛋白水平下降最低至60 g/L，纖維蛋白原1.1 g/L，D-二聚體0.81 mg/L，測心率96/min，血壓105/59 mmHg。

1.2 治療過程及轉(zhuǎn)歸 立即請消化科急會診，行緊急內(nèi)鏡檢查，提示十二指腸降部憩室小動脈出血，于內(nèi)鏡下電凝止血，因為病人術(shù)中血壓降至90/58 mmHg，心率高達(dá)120/min，且基礎(chǔ)疾病多，病情重，因此術(shù)后轉(zhuǎn)入院重癥監(jiān)護病房(ICU)繼續(xù)觀察。予以輸血、抗感染、抑酸護胃、補液等治療。次日傍晚病人出現(xiàn)胸悶氣喘，床邊心電圖提示：T波倒置并有動態(tài)演變，急查肌酸激酶496 U/L，肌酸激酶MB同工酶(酶法)35 U/L，肌鈣蛋白T(TNT)0.902 μg/L，B型尿鈉肽(BNP)961.0 pg/mL。隨即全院會診，于當(dāng)日22：00行急診冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果提示：左主干正常，左前降支開口至遠(yuǎn)段彌漫重度鈣化斑塊，開口狹窄85%，中段最重狹窄99%；左回旋支近段輕度斑塊，遠(yuǎn)段管徑1.5 mm，狹窄80%～85%；右冠狀動脈近段至遠(yuǎn)段彌漫鈣化病變，中段狹窄30%～40%，第二轉(zhuǎn)折狹窄50%～60%。于左前降支行球囊擴張術(shù)，左前降支殘余狹窄50%～60%。術(shù)后轉(zhuǎn)心臟科重癥監(jiān)護病房(CCU)治療。雙下肢B超顯示：左、右側(cè)肌間陳舊性血栓形成。心臟彩超提示：節(jié)段性室壁運動異常，左室心間部室壁瘤形成，射血分?jǐn)?shù)(EF)值41%。術(shù)后仍間斷解黑糊便。給予禁食、禁飲、腸外營養(yǎng)支持治療，氫氯吡格雷片口服、小劑量依諾肝素鈉(克賽)抗凝，比索洛爾控制心率，間斷使用小劑量利尿劑減輕容量負(fù)荷，根據(jù)血紅蛋白情況予以輸血治療，靜推潘妥洛克護胃，諾欣妥抗心肌重構(gòu)，立普妥調(diào)脂。無明顯出血癥狀后，逐漸將腸外營養(yǎng)減量并逐漸過渡進食流質(zhì)、半流、軟食，同時輔以康復(fù)鍛煉等綜合治療。冠狀動脈造影術(shù)后10 d，病人TNT恢復(fù)正常，BNP 230～303 pg/mL波動，無胸痛胸悶等新發(fā)心肌缺血表現(xiàn)；心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)T波深倒置，QTc間期延長，無病理性Q波形成。動態(tài)復(fù)查心臟彩超EF值由40%逐漸上升至52%。大便色澤也逐漸轉(zhuǎn)黃且成形。術(shù)后20 d轉(zhuǎn)至老年科進一步康復(fù)治療。堅持服用氫氯吡格雷每天50 mg，雷貝拉唑每天20 mg(每天2次)，并定期復(fù)查血紅蛋白、D-二聚體等變化，對癥處理。同時按照計劃，繼續(xù)心功能康復(fù)、理療鍛煉。術(shù)后62 d病人治療效果佳，未訴心悸、胸悶、未見嘔血黑便、左下肢麻木較前明顯好轉(zhuǎn)，能借助助行器行走72 m左右。

2 組建多學(xué)科聯(lián)合治療及護理小組

多學(xué)科聯(lián)合治療及護理小組由1名消化科醫(yī)生、1名心臟科醫(yī)生、1名老年科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名骨科醫(yī)生、1名康復(fù)治療師及護理團隊組成。護理團隊成員分別來自消化科、心臟科、急診危重癥醫(yī)學(xué)科、老年科，均是高年資N2級以上人員。所有護理人員經(jīng)過培訓(xùn)均掌握消化道出血、AMI合并室壁瘤的護理要點，熟練掌握相關(guān)應(yīng)急急救知識。團隊成員以疾病診治指南為指引，利用各科室專業(yè)特長、特色護理與技術(shù)，并結(jié)合病人自身疾病特點，制定相關(guān)治療方案及護理措施。

3 以個體化治療方案為指引，全面落實護理措施

該老年病人在住院過程中發(fā)生了腰椎間盤突出，而后出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)止血治療后入住ICU，術(shù)后并發(fā)AMI合并室壁瘤。一方面，AMI需要抗凝治療，但很有可能再次引起消化道出血；而消化道出血需要止血，卻有悖于AMI的處理原則。另一方面，腰椎間盤突出伴左下肢麻木，理應(yīng)臥床休息，但AMI提倡早期下床活動，促進心功能的恢復(fù)、預(yù)防深靜脈血栓形成。相互間的矛盾，對治療和護理來說是一項巨大的挑戰(zhàn)。因此，需要組建多學(xué)科團隊，在積極治療消化道大出血的同時，嚴(yán)密觀察病人心電情況，做好AMI相關(guān)急救與護理工作。此外，需加強營養(yǎng)，增強免疫抵抗力。在疾病允許的情況下應(yīng)盡早指導(dǎo)病人早期心功能康復(fù)鍛煉，也避免深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 消化道大出血的緊急救治與護理 ①該病人4.5 h內(nèi)出血量已達(dá)約1 050 mL，出血量大且急，血容量驟減，病情危重。遵醫(yī)囑停止所有非甾體類止痛藥物，暫停用降壓藥物。②大出血急性期絕對臥床休息，若伴有嘔血，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息，床邊備負(fù)壓吸引器。③禁食禁飲，采取吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路(OMI)處置[5]，迅速建立3條靜脈通路，原則上深靜脈首選，但病人及家屬拒絕穿刺，所以選擇了3條較粗的外周靜脈，一路擴容補液、一路輸血治療、另一路奧曲肽、埃索美拉唑24 h持續(xù)靜脈泵入。④因為是夜間且高齡，出血量大，生命體征不穩(wěn)，需要緊急擴容補液，不宜搬運，所以未立即止血，繼續(xù)關(guān)注生命體征及出血量。次日仍解血便，在生命體征稍微平穩(wěn)時消化科醫(yī)生行急診內(nèi)鏡檢查尋找出血點，對癥電凝止血。但該病人止血后仍間斷解黑糊便，可達(dá)每天10～18次，不能排除再出血的可能。因此密切關(guān)注病情，做好生命體征的監(jiān)測，關(guān)注實驗室檢查結(jié)果，包括血紅蛋白、凝血功能、心臟指標(biāo)等的變化。注意大便性質(zhì)、顏色及量的變化。⑤根據(jù)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、凝血結(jié)果及血壓情況，適量補充血容量，根據(jù)情況決定是否需要輸血(包括成分血)治療，以提高氧合能力，減輕心肌缺氧缺血表現(xiàn)。但有報道認(rèn)為輸血對于AMI可能是有害的[2]，因此需要仔細(xì)斟酌，不盲目輸血。在補液過程中做到邊監(jiān)測生命體征、邊補充血容量、邊調(diào)整補液速度，同時注意有無用藥、輸血等不良反應(yīng)。

3.2 AMI合并室壁瘤的護理 給予病人床邊中央監(jiān)護儀24 h實時監(jiān)測心律、血壓、心電圖的變化，觀察心電圖有無ST-T段弓背樣上抬、T波改變。病人止血術(shù)后第2天18：00突發(fā)一過性胸悶氣喘，監(jiān)測末梢血氧飽和度下降至93%，將雙鼻氧更換為儲氧面罩8 L/min持續(xù)吸入，癥狀仍未緩解。床邊心電圖示T波倒置，心臟彩超提示節(jié)律性異常，BNP961pg/mL、TNT0.902 μg/L。聯(lián)系心臟科隨即行急診冠狀動脈造影術(shù)，考慮病人處于出血急性期，故未置入支架，予不同型號MINI TREK球囊擴張不同部位血管數(shù)次，術(shù)后轉(zhuǎn)心臟重癥監(jiān)護室(CCU)進一步監(jiān)測病情。室壁瘤有破裂風(fēng)險[4]，指導(dǎo)病人翻身起床等動作宜慢，大小便勿用力，避免叩背等重?fù)粜灾委煛?4 h專人看護，嚴(yán)密監(jiān)測心律、血壓、末梢氧等，觀察心電圖的變化，警惕惡性心律失常、急性心力衰竭、室壁瘤破裂等的發(fā)生，并且注重病人主訴，關(guān)注有無胸悶、氣促等癥狀發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑予異舒吉0.5 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入24 h后血壓略有降低，因此暫停使用。治療過程中，病人心電監(jiān)護示竇性心律偶發(fā)室性期前收縮，未訴胸悶等不適。

3.3 出入量管控 團隊根據(jù)病人病情的需求制定出入量管控“三步曲”[6]。該病人的出入量管控體現(xiàn)在每一個階段。消化道大出血階段需要快速補液、輸血治療，根據(jù)病人出血量、尿量等計算病人補液總量、輸血量與補液速度。高齡病人并發(fā)AMI后，該階段對速度及補液總量的要求更加嚴(yán)格，需要精準(zhǔn)管控目標(biāo)與精細(xì)的護理措施實施。如并發(fā)AMI階段，團隊制訂的管控計劃。①容量評估：建立個體化出入量登記表格，精確到分，準(zhǔn)確記錄。每4 h觀察1次皮膚干燥度、四肢末梢循環(huán)、水腫程度、尿量等情況。病人因椎間盤突出，大便不能使用便盆，因此每次都解在護理墊上，然后使用電子秤稱重量，最后減去護理墊的克數(shù)，保證出量的準(zhǔn)確性，以動態(tài)評估出血量，便于精準(zhǔn)治療。每日清晨監(jiān)測血乳酸等實驗室檢查的變化，上午床邊心電圖監(jiān)測，觀察心電波形改變情況，下午行心臟彩超檢查，確認(rèn)心臟充盈情況。②目標(biāo)制定：冠狀動脈造影術(shù)后每2 h總結(jié)并匯報1次出入量，適當(dāng)出超，減輕心臟容量負(fù)荷。根據(jù)病人病情，要求心率控制在每分鐘50～65次、血壓(110～135)/(60～85)mmHg。每日根據(jù)前1 d的出入量，制訂當(dāng)日的補液計劃，并根據(jù)生命體征的變化，實時制定出入量目標(biāo)。③措施執(zhí)行：禁食期間，予靜脈補液，所有輸液均用輸液泵或微量注射泵控制，遵醫(yī)囑實時調(diào)節(jié)補液速度、合理使用利尿劑，但要警惕利尿過度導(dǎo)致血壓降低。可進食后，通過循證的方法，利用科室更新的食物水分換算表嚴(yán)格記錄進水量，為醫(yī)生的治療提供依據(jù)。治療過程中病人未訴心悸、胸悶等不適。

3.4 抗凝治療的護理 該例病人有冠心病史，長期服用氫氯吡格雷片75 mg，此次病人出現(xiàn)的消化道大出血，治療上應(yīng)該積極止血。但術(shù)后并發(fā)了心肌梗死合并室壁瘤，而室壁瘤可引起附壁血栓形成等，理應(yīng)抗凝治療，兩者在用藥上存在矛盾。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理使用止血、抗凝、抗血小板的藥物。病人術(shù)后每日監(jiān)測凝血5項、血常規(guī)、血小板抑制率，及時調(diào)整氫氯吡格雷片劑量，并根據(jù)情況適量加用小劑量克賽皮下注射。術(shù)后第8天病人大便轉(zhuǎn)黃，但D-二聚體明顯上升，血栓風(fēng)險較高，克賽增加劑量。為進一步減少消化道出血的風(fēng)險，氫氯吡格雷片固定為每天50 mg口服。觀察病人皮膚黏膜有無新鮮出血點，有無牙齦出血，有無便血和血尿。每次更換注射部位，適當(dāng)延長按壓時間，防止皮下出血、血腫。

3.5 頻繁血便致肛周皮膚破潰伴滲液的護理 病人有前列腺增生史20余年，小便每天12～20次，消化道出血后每日排柏油樣便次數(shù)多、性狀稀，且每次小便稍用力后都會帶出大便，刺激肛周。家屬訴插尿管困難，拒絕導(dǎo)尿，已加用坦索羅辛膠囊和非那雄胺片口服。在出血后第5天病人肛周發(fā)紅且破潰伴滲液，進行性加重，每次便后清洗都會因為疼痛而抗拒，護理上增加了很大的難度。請院傷口護理小組會診后，結(jié)合病人病情及皮膚情況給予處理意見。①做好宣教工作，告知清洗、配合的重要性及不積極治療的后果，經(jīng)過多次勸說后病人能配合[7]。②每次大便后協(xié)助病人軸線翻身，后背反墊斜坡枕，枕下再放一個軟枕，減輕腰部的承重力。用溫水浸泡后的嬰兒用柔濕巾慢慢地清洗肛周，待干后用銀爾潔棉球輕輕地消擦，自然待干，再外涂一層3M保護膜起到隔離作用，對肛周滲液較多及破損的創(chuàng)面，使用藻酸鹽水膠敷料(優(yōu)賽)[8]，夾在肛周兩側(cè)，促進肉芽組織的快速生長。若范圍較廣，也可外貼超薄水膠體敷料，一方面起固定作用，另一方面也創(chuàng)造了濕性愈合的環(huán)境。但是因為位置在肛周，不易固定，敷料很容易受下一次大便的侵蝕。不僅增加清洗、更換敷料時的疼痛感，也增加醫(yī)療費用，同時增加護理人員的工作量。所以該病人加用內(nèi)置式衛(wèi)生棉條進行肛門填塞[9]，能吸收一些稀質(zhì)大便，明顯降低了更換敷料的頻率，減少對皮膚的刺激，促進愈合。經(jīng)過清洗、消炎、隔離、促生等環(huán)節(jié)精心護理以及疾病周密的治療后，病人在出血后第15天大便量逐漸減少且為黃色成形便，肛周皮膚愈合完整。

3.6 個性化心臟康復(fù)及肢體功能鍛煉 美國心臟協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會認(rèn)為運動鍛煉為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)活動[10]。有研究提出個性化康復(fù)治療可以加速心臟康復(fù)，利于心臟功能恢復(fù)[11]。該病人消化道大出血時有腰椎間盤突出，伴左下肢麻木，本應(yīng)絕對臥床休息靜養(yǎng)。介于活動干預(yù)的矛盾點，多學(xué)科根據(jù)病人情況，制定出活動方案并加強溝通，取得配合，在病情康復(fù)的基礎(chǔ)上循序漸進地開展。

運動訓(xùn)練主要分3個階段。第1階段：床上訓(xùn)練。①臥位訓(xùn)練：病人冠狀動脈造影術(shù)后血栓風(fēng)險高，因雙下肢肌間血栓，因此暫不行氣壓泵治療，予穿戴彈力襪，并抬高下肢。術(shù)后1～2 d康復(fù)師指導(dǎo)病人屈髖、抬腿動作時，病人訴左下肢麻木嚴(yán)重并伴有痛感，因此主要指導(dǎo)病人床上握拳、屈肘、肩外展、伸膝及踝泵運動5組，每組5～10 min，每天2～3次。②坐位訓(xùn)練：為減輕對腰部的負(fù)擔(dān)，每次坐起時將床頭搖至90°，康復(fù)師行床上坐位肢體主動加抗阻訓(xùn)練以及呼吸訓(xùn)練，第一天訓(xùn)練時病人不適應(yīng)體位訓(xùn)練，所以總時長控制在5 min。之后可逐步適應(yīng)，每天運動總時間30 min。

第2階段：轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。術(shù)后第5天未發(fā)生再出血，病人生命體征平穩(wěn)，多學(xué)科團隊全面評估病情及風(fēng)險因素后，開始協(xié)助病人床椅轉(zhuǎn)移。使用腰圍增加腰部張力，90°坐位后將雙腿緩慢移至床邊，雙手搭在康復(fù)師肩上，康復(fù)師雙手固定病人腰部，緩慢將病人移至床邊站立，5 min后再踱步至床旁椅旁，在床旁椅上增加硬質(zhì)坐墊，通過增加高度及硬度來保護腰部肌肉。從床旁椅至床邊也是同樣的方法，坐到床邊后，雙腳上臺，腳下放高10 cm、長50 cm、寬40 cm的方凳，病人借助方凳，移動至床中間，以側(cè)方向躺靠在床上然后慢慢放低床頭，再通過之前墊好的浴巾，將病人往上平抬，促進舒適。責(zé)任護士陪伴在側(cè)，全程關(guān)注病人心電情況，若有心率明顯增快、呼吸急促，應(yīng)立即停止。

第3階段：床下訓(xùn)練。術(shù)后第7天開始進行基礎(chǔ)訓(xùn)練及有氧耐力訓(xùn)練。基礎(chǔ)訓(xùn)練即步行平衡訓(xùn)練，使用助行器行走，做好安全保護，起初病人因為左下肢麻木，一度抗拒。改為坐位后緩解，因此以坐位平衡、坐位踏板為主，并根據(jù)病人情況每日調(diào)整運動方案。有氧耐力訓(xùn)練選擇騎行低功率腳踏板式自行車，可誘導(dǎo)骨骼肌釋放鳶尾素，提高機體能量代謝，對心肌產(chǎn)生保護作用[12]，同時也促進腰背部肌力恢復(fù)。首次騎行時調(diào)最低速，適應(yīng)后緩慢加速，時間由每次5～10 min逐漸增加到每次20～25 min。同時，在此階段增加床上低頻脈沖電流治療左下肢，每天1次，每次20 min。術(shù)后50 d，病人訴站立時麻木較前好轉(zhuǎn)，且能利用助行器行走。術(shù)后62 d病人左下肢麻木好轉(zhuǎn)，每日可利用助行器行走72 m左右，步行后心率每分鐘72～76次，血壓(122～131)/(68～79)mmHg。

3.7 營養(yǎng)支持 病人消化道大出血丟失了大量血液及營養(yǎng)成分。有研究顯示營養(yǎng)不良與病人免疫功能和心腦血管意外等并發(fā)癥密切相關(guān)[13]。足夠的營養(yǎng)，可改善機體代謝及免疫功能，增加有氧代謝能力，促進臟器恢復(fù)。營養(yǎng)科醫(yī)生依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦的NRS 2002評估病人營養(yǎng)風(fēng)險，該病人禁食禁飲期間，NRS評分3分，給予胃腸外營養(yǎng)治療。因病人不愿意深靜脈置管，外周血管補液因滲透壓高，限制補液量及熱量，能量不足。待確認(rèn)出血停止后盡快恢復(fù)胃腸內(nèi)營養(yǎng)，由流質(zhì)緩慢過渡到半流質(zhì)飲食。飲食合理搭配，以高維生素、高能量、高蛋白、低鹽、清淡易消化食物為原則，少量多餐，病人既往有糖尿病病史，加用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞代)每2 h口服50 mL，保證足夠的熱量與營養(yǎng)。責(zé)任護士密切關(guān)注病人體重、血清白蛋白、總蛋白等指標(biāo)變化，必要時加用白蛋白每天5～10 g緩慢靜脈輸注。同時加強血糖監(jiān)測。該病人體重最低66.4 kg，血清白蛋白26.1 g/L，術(shù)后第64天病人體重70.6 kg，血清白蛋白39.9 g/L。

4 小結(jié)

該例高齡病人消化道出血并發(fā)AMI合并室壁瘤后，將消化、重癥醫(yī)學(xué)、心內(nèi)、營養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科有機聯(lián)合在一起，并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理團隊進行整體護理，為病人制定個體化的護理策略。多學(xué)科團隊之間的緊密合作是該病人搶救成功、早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。