敘事護(hù)理在腫瘤病人臨床護(hù)理中運(yùn)用的研究進(jìn)展

敖 琪，秦文玉，施春女，錢冬花

隨著人口老齡化、環(huán)境污染等因素影響，腫瘤發(fā)病率明顯升高。目前，腫瘤治療困難且花費(fèi)較高，加重了腫瘤病人的心理負(fù)擔(dān)。如何減輕病人心理壓力、增強(qiáng)病人信心、使病人更好地配合治療、提高病人滿意度成為腫瘤護(hù)理的關(guān)鍵。敘事護(hù)理作為一種新型的心理護(hù)理模式，在腫瘤病人護(hù)理干預(yù)中運(yùn)用較廣，取得了良好成效，它主要包括“外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、治療文件”五大敘事技巧[1]。本研究通過回顧分析相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，從敘事護(hù)理概述，在手術(shù)、放療、化療腫瘤病人臨床護(hù)理中的運(yùn)用及對(duì)晚期腫瘤病人的影響等方面進(jìn)行綜述，并提出相關(guān)建議，旨在為護(hù)理人員對(duì)腫瘤病人實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 敘事護(hù)理概述

國外對(duì)敘事護(hù)理的相關(guān)研究相對(duì)較早，20世紀(jì)90年代敘事護(hù)理在國外逐漸興起。1993年國外發(fā)表首篇敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，2001年美國臨床專家Charon[2]發(fā)表《敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理》，提出敘事醫(yī)學(xué)概念，并且指出敘事醫(yī)學(xué)是“具有敘事能力的醫(yī)生開展的人道且有效的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)”。20世紀(jì)末Sandelowski等[3-4]基于敘事醫(yī)學(xué)，結(jié)合護(hù)理專業(yè)特色提出敘事護(hù)理概念。敘事護(hù)理是指護(hù)士通過對(duì)病人的故事傾聽、吸收，幫助病人實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對(duì)病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[5]。它是以敘事醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將后現(xiàn)代心理敘事治療方法和理念與臨床護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合的心理護(hù)理模式，可通過敘述故事為病人解決心理及情緒問題，最終形成良好護(hù)患關(guān)系，達(dá)到消除病人內(nèi)心苦悶、困惑的目的[6]。

2 敘事護(hù)理在腫瘤病人臨床護(hù)理中的運(yùn)用

2.1 敘事護(hù)理對(duì)手術(shù)病人的影響 腫瘤的發(fā)病率逐年上升，并且腫瘤病人趨于年輕化。目前實(shí)體腫瘤治療策略仍首選手術(shù)進(jìn)行根治性切除，如乳腺癌、腸癌、甲狀腺癌等癌癥早期病人通過手術(shù)可達(dá)到完全切除甚至痊愈效果，但手術(shù)不僅會(huì)造成病人機(jī)體創(chuàng)傷還可引發(fā)一系列不良情緒，如病恥感、焦慮、抑郁等。有研究表明，敘事護(hù)理能夠有效改善病人的不良情緒，進(jìn)而促進(jìn)疾病康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。李雯等[7]納入64例乳腺癌根治術(shù)病人，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各32例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理及心理指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理；采用一般資料調(diào)查表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表及社會(huì)影響量表評(píng)價(jià)病人干預(yù)前后的臨床護(hù)理效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事護(hù)理能促進(jìn)乳腺癌病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的緩解，且有利于降低其病恥感水平。文獻(xiàn)報(bào)道直腸癌病死率居惡性腫瘤病死率第5位[8]，目前手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合左下腹開放腸造口是根治直腸癌的首選方法[9]。腸造口帶來的護(hù)理問題、心理問題及并發(fā)癥給病人帶來巨大的身心痛苦，甚至需要再次手術(shù)或危及生命[10]。何夢(mèng)[11]將83例直腸癌病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理，比較干預(yù)前后兩組病人的心理痛苦水平及生活質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理可有效加快緩解直腸癌造口病人的心理痛苦，提高生活質(zhì)量。

2.2 敘事護(hù)理對(duì)放射治療(放療)病人的影響 放療是腫瘤治療的重要手段之一，主要通過射線殺死腫瘤組織，對(duì)胸、鼻咽等部位腫瘤效果明顯[12]。作為目前臨床中針對(duì)惡性腫瘤病人的主要治療方式之一[13]，在腫瘤治療中運(yùn)用廣泛。但放療在控制腫瘤的同時(shí)，也會(huì)對(duì)人體造成較大傷害，使病人出現(xiàn)疲乏、口干、皮炎、疼痛等不良反應(yīng)，引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生較大影響[14]。有學(xué)者以此為切入點(diǎn)進(jìn)行敘事護(hù)理臨床干預(yù)研究。張婷等[15]選取42例胸部腫瘤放療病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育，研究組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理，觀察比較兩組臨床干預(yù)效果，結(jié)果顯示在胸部腫瘤放療病人的護(hù)理中應(yīng)用健康教育聯(lián)合敘事護(hù)理具有良好的護(hù)理效果。

正念干預(yù)是一種引導(dǎo)病人通過有目的地將注意力集中于當(dāng)下，并不加評(píng)判地感知每個(gè)瞬間的體驗(yàn)，達(dá)到有效調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫功能，進(jìn)而減輕病人癌因性疲乏程度[16]，使其對(duì)情緒進(jìn)行正確的管理從而調(diào)節(jié)身心健康的心理干預(yù)方法。此方法已廣泛應(yīng)用于腫瘤病人的護(hù)理干預(yù)中，以正念干預(yù)為基礎(chǔ)的敘事護(hù)理在臨床護(hù)理干預(yù)中也取得了良好的效果。曾滿萍等[17]為探究以正念干預(yù)為基礎(chǔ)的敘事護(hù)理對(duì)放療期鼻咽癌病人癌因性疲乏的影響，選取了80例鼻咽癌初診病人為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與干預(yù)組各40例，兩組病人均接受相同的放療方案，對(duì)照組按鼻咽癌護(hù)療宣教和心理疏導(dǎo)，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用以正念干預(yù)為基礎(chǔ)的敘事護(hù)理，采用癌癥疲乏量表(CFS)、生命質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)進(jìn)行干預(yù)前后效果的分析與評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示敘事護(hù)理能夠有效緩解放療期鼻咽癌病人的癌因性疲乏，提高生存質(zhì)量。李炫樺等[18]通過檢索數(shù)據(jù)庫中關(guān)于敘事療法對(duì)惡性腫瘤病人負(fù)性情緒影響的隨機(jī)對(duì)照研究，總結(jié)得出敘事療法可有效改善惡性腫瘤病人的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高病人滿意度，對(duì)病人生活質(zhì)量有一定影響。

2.3 敘事護(hù)理對(duì)化療病人的影響 化療是治療腫瘤、延長腫瘤病人生存期的有效措施，但化療藥物可引起病人發(fā)生不同程度的生理及心理不良反應(yīng)，進(jìn)而影響病人日常生活和工作[19]。為改善初診腫瘤病人化療時(shí)的心理狀況，張晶晶等[20]參照既往敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)[21]設(shè)計(jì)敘事護(hù)理模式，并探討了其對(duì)首診腫瘤化療病人創(chuàng)傷后成長的影響。選取123例首診腫瘤化療病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組62例和對(duì)照組61例，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施敘事護(hù)理模式，比較兩組病人干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(C-PTGI)評(píng)分、癌因性疲乏(CFS)評(píng)分、心理情緒(POMS-SF)評(píng)分、生活質(zhì)量(QOL-CCC)評(píng)分差異。結(jié)果顯示，敘事護(hù)理模式有助于首診腫瘤化療病人創(chuàng)傷后成長水平的提升，可緩解病人癌因性疲乏狀態(tài)，消除病人不良心理情緒，提高病人日常生活質(zhì)量。現(xiàn)階段食管癌主要治療方法為手術(shù)切除，化療是非常重要的輔助治療方式[22]。曾倩姣等[23]為探討敘事護(hù)理改善病人身心狀況的有效性，隨機(jī)選取某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科85例食管癌化療病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組43例與觀察組42例，對(duì)照組接受食管癌常規(guī)治療和常規(guī)心理護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理，采用心理痛苦管理篩查工具(DMSM)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)和癌癥病人生命質(zhì)量測定量表(FACT-G)評(píng)估兩組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。結(jié)果顯示，敘事護(hù)理能有效改善食管癌化療病人的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。此外，曾倩姣[24]為評(píng)價(jià)敘事護(hù)理對(duì)惡性腫瘤化療病人心理痛苦、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的干預(yù)效果，選取86例惡性腫瘤化療病人為研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示敘事護(hù)理能夠減輕惡性腫瘤化療病人的心理痛苦，通過敘事護(hù)理，病人的應(yīng)對(duì)方式朝著“面對(duì)”的積極方向發(fā)生改變。

2.4 敘事護(hù)理對(duì)晚期腫瘤病人的影響 近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腫瘤病人存活期明顯延長，病人帶病生存期的生活質(zhì)量日益受到關(guān)注。由于腫瘤本身及治療的復(fù)雜性，僅通過化療、放療、手術(shù)及生物治療無法滿足病人對(duì)醫(yī)療及護(hù)理的需求。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)在腫瘤臨床治療中具有重要意義，可改善病人負(fù)性情緒，提高病人生存質(zhì)量[25]。李玉梅等[26]便利抽樣選取120例來自心理護(hù)理門診的晚期肺癌病人，隨機(jī)分為常規(guī)組和敘事組，分別在病人初次門診(干預(yù)前)和第4次門診時(shí)(干預(yù)后)采用簡式簡明心境問卷、病人健康問卷廣泛性焦慮量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)和疼痛數(shù)字評(píng)分表對(duì)其進(jìn)行分析測評(píng)，并比較得分情況。得出敘事護(hù)理作為一種有效的護(hù)理技術(shù)，能明顯改善晚期肺癌病人負(fù)性心理，減輕其各種癥狀群的困擾，滿足其對(duì)心理健康及康復(fù)的需求。姜月華等[27]選取120例胃癌晚期病人隨機(jī)分為兩組，每組60例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予敘事護(hù)理干預(yù)，比較兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分以及生活質(zhì)量改善情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事護(hù)理干預(yù)能有效改善胃癌晚期病人焦慮、抑郁的負(fù)性心理，對(duì)提高病人生活質(zhì)量有效。蔣曉潔[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)晚期腫瘤病人實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)，可有效緩解病人焦慮、抑郁情緒，提高生存質(zhì)量，是一種有效的護(hù)理技術(shù)，它能夠滿足病人生理和心理的健康需求，對(duì)改善病人病情轉(zhuǎn)歸，建立穩(wěn)定、和諧護(hù)患關(guān)系大有裨益。

3 小結(jié)

腫瘤是醫(yī)學(xué)界攻克的難題，嚴(yán)重威脅著病人的身心健康[29]。晚期腫瘤病人因疾病威脅及死亡臨近，心理壓力較大，且長時(shí)間承受著劇烈的癌痛，易產(chǎn)生焦慮、畏懼等不良情緒，影響生存質(zhì)量，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺傾向[30]。敘事護(hù)理作為醫(yī)學(xué)人文的重要補(bǔ)充手段，在手術(shù)、放療和化療腫瘤病人的臨床護(hù)理工作中得到了廣泛運(yùn)用，且已取得了良好的運(yùn)用效果；但在接受靶向藥物治療、免疫治療等新型治療方法的腫瘤病人中開展的相關(guān)研究較少，今后應(yīng)擴(kuò)大相應(yīng)研究范圍，使敘事護(hù)理研究更為全面。此外，多項(xiàng)研究存有不足，如樣本量較小、研究方法及病種較為單一、干預(yù)時(shí)間短、個(gè)體差異大等，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量、增加不同的研究方法，可借助現(xiàn)代化多媒體設(shè)備進(jìn)行多元化干預(yù)，在更大群體中推廣應(yīng)用，追蹤長期效果進(jìn)行深入研究。