楊駿運用辨經刺井、化瘀通絡法治療血管性癡呆經驗

母佳鑫，陳 翠，侯 敏，趙永華

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

血管性癡呆(vascular dementia, VD)是一種由于腦部供血異常造成的漸進性認知、行為功能障礙，在各種類型的癡呆中，VD患者的數量僅次于阿爾茨海默病[1]，其產生的認知障礙可來源于腦血管疾病，包括缺血低氧性或出血性腦損傷[2]。與其他類型的癡呆相比，VD臨床癥狀有所不同，在一定程度上具有可逆性，可以通過早期診斷及治療干預得到有效控制。研究[3]發現，VD的患病率、發病率均隨著年齡的增長而升高，男性略高于女性，文盲高于小學和初中以上文化水平者。中醫治療VD在改善患者認知功能及控制病情方面療效較好，目前針灸治療VD方法多以針藥結合、溫針灸為主，選穴多以頭頸部、督脈為重，局部取穴與上下取穴居多[4]。

楊駿教授是安徽著名針灸專家，其總結自身多年治療腦血管病經驗，提出治療VD的特色針灸療法——辨經刺井、化瘀通絡法，認為VD的發病原因主要責之五臟功能失調和瘀血阻于腦絡兩方面。現將楊駿辨經刺井、化瘀通絡法治療VD經驗介紹如下。

1 病因病機與臨證思路

VD屬于中醫學癡呆病范疇，病位在腦，與五臟功能相關，主要影響腎、肝、心、脾。《醫林改錯》記載：“高年無記性者，腦髓漸消。”老年人由于年老體虛，髓海失養，故較年輕人易患此病。VD的病因、病機多為本虛與標實同存，本虛為肝腎精氣不足，腦部失于濡養；標實為氣滯、痰凝、血瘀，三者單獨發病或相互結合，上擾清竅。現代醫學認為VD的危險因素包括高齡、低文化水平、血管因素、腦卒中、抑郁癥等[5-6]。

《諸病源候論》曰：“夫有瘀血者，其人喜忘。”楊駿認為，VD多因人年老體衰，氣血不足，無力推動血行則成瘀，瘀血阻于腦竅，以致腦部氣血不暢，失于濡養，從而出現靈機記性失用。《靈樞·天年》：“血氣已和，榮衛已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”神既主宰人體一切生命活動，又體現在人的精神、意識和思想活動中，五臟氣血是神的物質基礎，五臟氣血功能異常則會出現神志紊亂。因此，治療VD首先要養神定志，補益氣血兼行氣活血，使補而不滯，故選取基礎穴位常規針刺養氣血之形，以養整體之神。《本草綱目》指出“腦為元神之府”，表明諸神之源位居腦中，腦部元神異常可致癡呆病，而元神活動與五臟功能密切相關[7]。腎精分為腎陽與腎陰，《素問·陰陽應象大論》：“陽化氣，陰成形”，腎陽化生腎氣溫煦腦髓，腎陰與脾運化后的水谷之精化成腦髓之形，腎精充足，脾氣升清，則腦髓充盈，大腦功能正常，精神飽滿；腎精虧虛則髓海漸空，大腦失養。肝與腎乃精血同源，腎精不足往往會造成肝的氣血陰陽虧損。心主神明，肝主謀慮，心與肝共同主宰人的精神意識、思維活動。當五臟功能紊亂，其所藏之神異常亦可形成癡呆病，因此可從調五臟之神和調腦之元神方面著手治療VD[8]。《素問·寶命全形論》：“凡刺之真，必先治神”，楊駿認為“治神”對治療神志疾病尤為重要，提出“重在治神，養調結合”。其采用常規針刺法，養整體之神；辨經刺井針，調五臟之神；化瘀通絡灸，調腦之元神，相輔相成治療VD。

2 重在治神，養調結合

2.1 常規針刺法，養整體之神 VD患者由于年老腎衰，氣血不足，腦組織供氧下降導致腦溝增寬、腦回變窄，髓減腦消。氣血不足，無力推動血行則成瘀，瘀血阻塞腦部絡脈，進一步形成痰凝或血瘀阻滯氣機，以致腦部氣血運行受阻，失于濡養，神機失用，首先要養整體之神。治法以補益為主，兼行氣活血使氣機通暢，從根本上防止血瘀形成，補而不滯。故選取百會、四神聰、本神、神庭、膻中、中脘、氣海、外關、足三里、三陰交等基礎穴位常規針刺，行針手法以捻轉為主，平補平瀉。

2.1.1 頭部選穴 百會穴是調節腦部功能的重要穴位，也是督脈、足厥陰肝經與手足三陽經匯合之地，諸脈相通，貫達周身，可升陽益氣、填精充髓。現代實驗研究[9]表明，針刺百會穴能增加海馬體的信號，提高學習、記憶功能。神聰四穴，位于百會四周，《太平圣惠方》《針灸資生經》均記載其有“理頭風目眩，狂亂瘋癇”之效，說明四神聰與人的認知功能息息相關，可益腦填精。《靈樞·本神》言：“凡刺之法，必先本于神”，本神穴是足少陽膽經與陽維脈交會穴，維系人體神志之根本，可通陽安神。神庭穴位于前額發際，是神氣聚散之地，可養神充髓、寧心安神。以上選穴向內投影大腦額葉區域，刺激額葉皮質興奮性，改善由于VD造成的記憶障礙與情緒障礙[10-11]。

2.1.2 胸腹部選穴 膻中補肺益氣，中脘補中益氣，氣海補腎益氣，三者皆隸屬任脈，補益的同時，暢上、中、下三焦氣機，使補而不滯。

2.1.3 上肢部選穴 外關穴行氣活血，可防止眾多補益穴滋養過度。現代研究[12]表明，針刺外關可特異性激活右側顳葉、右側枕葉、雙側額下回和小腦，對腦卒中患者的運動、語言、情志有明顯改善作用。

2.1.4 下肢部選穴 足三里與三陰交健脾養胃，寧心安神，培補后天之本，以滋先天之精，養神充髓。

2.2 辨經刺井針，調五臟之神 《靈樞·九針十二原》記載：“所出為井。”井穴是十二經脈經氣所出的部位，針刺井穴可調節十二經脈之經氣。十二井穴具有醒腦、開竅、寧神的作用，臨床上多用于治療急性病和神志病，如昏迷、厥證、驚風抽搐。《針灸大成》論：“呆癡忘事，可刺手少陽并關沖”，提示井穴也具有醒腦益智的作用。五臟藏神，主導人的情志、思維活動，《素問·宣明五氣》更明確指出：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，五臟中的任意一臟出現異常均可影響人體神志，從而出現精神異常。《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“病在臟者取之井”，通過針刺不同經脈之井穴可治療相應之臟異常的疾病。《素問·生氣通天論》言：“陰平陽秘，精神乃治。”井穴位于人體四肢末節處，為陰經與陽經經氣交換之處，調五臟陰陽，進而調節五臟之神。因此，在臨床上治療VD，要審因論治，除了抓主癥，還要根據患者病位、病性辨經選取相應的井穴針刺治療。楊駿將VD主要分為以下6個證型。

2.2.1 腎精虧虛、髓海不足證 腎主骨，其華在發，主水液代謝，司膀胱開合，腎精不足會出現腰膝酸疼、須發早白、夜尿頻多；腎與肝乃精血同源，腎精不足易造成肝氣虧損；脾失健運，則髓海化生不足。治療選取腎經、肝經、脾經的井穴涌泉、大敦、隱白。

2.2.2 心肝陰虛證 心藏神，虛火上炎于心則出現心煩失眠，肝開竅于目，虛火灼于肝則雙眼干澀，足厥陰肝經走行于脅肋部，陰虛則可出現脅肋灼痛，舌紅少苔，脈細數。治療選取心經和肝經的井穴少沖、大敦。

2.2.3 心脾兩虛證 心藏神，主血脈，其華在面，開竅于舌，心氣血不足則心悸失眠、面色少華、舌淡脈細；脾主運化，主肌肉，其華在唇，開竅于口，脾氣血不足則納呆便溏、四肢無力、苔薄。治療選取心經和脾經的井穴少沖、隱白。

2.2.4 肝腎陰虛、痰瘀阻絡證 肝主筋，開竅于目，腎主骨，開竅于耳，肝腎陰虧則腰脅酸痛，眩暈耳鳴，陰虛加痰瘀則舌暗紅苔膩，脈細數。治療選取肝經和腎經的井穴大敦、涌泉。

2.2.5 脾腎陽虛、痰瘀阻絡證 脾、腎兩臟陽氣不足，溫煦、運化、固攝作用弱則出現腹脹腹瀉、面色白、四肢不溫、舌暗紅苔白膩，脈沉等癥狀。治療選取脾經和腎經的井穴隱白、涌泉。

2.2.6 痰瘀化熱、上擾清竅證 脾胃火旺則躁動不寧、面唇晦暗，膽經痰瘀熱盛則口苦口渴、舌暗苔黃厚，脈弦滑數。治療選取脾經、胃經、膽經的井穴隱白、厲兌、足竅陰。

2.3 化瘀通絡灸，調腦之元神 《神灸經綸》曰：“灸者……使逆者得順，滯者得行。”灸法具有祛散寒邪、溫通經絡、行氣活血、扶陽固脫、化瘀散結、防病保健等作用[13]。《素問·調經論》：“氣并于上，亂而喜忘。”《醫林改錯》載：“治病要訣，在明白氣血。”VD的發病關鍵在于瘀阻腦絡，靈機失用，《難經·二十二難》：“血得溫則行，得寒則凝”，行氣通陽、活血化瘀方能通竅。《備急千金要方》言：“氣口精明，三百六十五絡，皆上歸于頭……頭病必宜審之……灸過多傷神”，頭為元神所居之處，頭部艾灸的選穴與時間尤應慎重。化瘀通絡灸選穴精妙，只取頭項部三穴：大椎、神庭、百會。具體操作如下：患者取舒適坐位，醫者使用清艾條懸灸大椎、神庭；在長、寬均為10 cm、厚度為0.5 cm的硬紙板上壓灸百會(有條件者也可使用附子餅替代硬紙板，增強通陽效果)，當患者不能耐受時立即移動紙板或抬起艾條，反復操作。懸灸和壓灸的時間控制為每穴20 min內。

大椎、神庭、百會皆位于督脈，其中大椎乃督脈與手三陽經、足三陽經的交會穴，艾灸大椎具有溫通陽氣、行氣化瘀之效；神庭乃督脈與足太陽膀胱經、足陽明胃經的交會穴，艾灸神庭具有溫陽化瘀、醒腦開竅之效；百會乃督脈與足太陽膀胱經的交會穴，足太陽膀胱經借此“入絡腦”，艾灸百會則具有升陽舉陷、化瘀寧神的功效。百會穴壓灸由司徒鈴教授研創，多用于治療眩暈、項痹等疾患，是將少許萬花油涂抹于該穴，再以黃豆大小的艾炷灸，待患者感覺灼熱時，再用一根艾條按滅，使熱氣慢慢滲入穴位，向四面透熱。楊駿改良后的壓灸百會法具有個體化特點，根據不同患者耐受程度而靈活調整移動紙板的速度與按壓灸條的力度，以達到振扶陽氣，引血上行，調腦部元神的功效，能有效改善腦部血液供應，化腦部瘀滯，對VD的療效優于一般艾灸[14]。

3 醫案舉例

朱某某，女，57歲，未受過教育，2021年8月27日初診。主訴：記憶力下降4年，加重1年。現病史：患者2017年出現漸進性記憶力減退，表現為不識錢數、不能叫出家屬名字，時而出現幻覺后欲哭，曾至外院就診，具體治療不詳，1年前上述癥狀加重。既往史：有腦梗死病史4年；有高血壓病史5年，最高收縮壓達140 mmHg，舒張壓達90 mmHg，未規律服藥，血壓控制較差。顱腦磁共振平掃提示：多發腔隙性腦梗死并少許軟化灶形成。患者發病前可進行基本的計算，然而發病后對于數字記憶方面尚有欠缺。現癥：記憶力下降嚴重，神情呆滯，反應遲鈍，腰膝酸軟，怯與人交談，飲食可，倦怠嗜臥，夜尿頻多，大便正常，舌質稍暗，苔薄白，脈沉弱。臨床癡呆分級：中度；Hachinski 缺血量表評分：9分；簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)評分：10分；日常生活活動能力量表(activity of daily living scale, ADL)評分：85分。西醫診斷：VD。中醫診斷：癡呆病(腎精虧虛、髓海不足證)。治則：補益肝腎，健脾充髓。取穴及操作：針刺選取百會、四神聰、神庭、本神平刺進針，得氣后以每分鐘180～200轉捻轉2 min，膻中、中脘、氣海、足三里、外關直刺進針得氣后捻轉30 s，平補平瀉，涌泉、大敦、隱白直刺進針后不行針，所有穴位留針30 min；艾灸選取百會(壓灸)、大椎(懸灸)、神庭(懸灸)各20 min。每周治療3次，4周為1個療程，針灸治療6個療程后，患者精神明顯好轉，幻覺減少，欲與人交流溝通，嗜睡情況也明顯改善，能準確說出家屬名字。治療6個療程后復測MMSE評分：12分；ADL評分：90分。

按 患者倦怠嗜臥、腰膝酸軟，夜尿頻多，舌質稍暗，苔薄白，脈沉弱。四診合參辨證為腎精虧虛、髓海不足證。腎精不足，機體失于濡養則出現倦怠嗜臥、腰膝酸軟；腎與膀胱相表里，膀胱開合失調則夜尿頻多；髓海失于濡養則出現靈機記性失用。常規針刺百會、四神聰、神庭、本神安神定志，膻中、中脘、氣海、外關、足三里、三陰交補益氣血兼行氣活血。根據病位病性辨證，針刺腎經井穴涌泉、肝經井穴大敦、脾經井穴隱白。肝與腎乃精血同源，故肝腎同補，健脾益氣養血以充髓海，同調腎、肝、脾三臟之神，結合化瘀通絡灸共建補益肝腎、健脾充髓、化瘀通絡、填精益智之功。通過辨經刺井、化瘀通絡法針灸治療6個療程后，該患者MMSE評分增加2分，ADL評分增加5分，認知功能得到提升，智力和生活活動能力均有所改善。

4 結語

楊駿認為VD的發病主要與五臟功能失調和瘀血阻于腦絡相關，治神為關鍵，提出“重在治神，養調結合”。臨床治療時首先四診合參，審因論治，根據患者病位、病性辨證分型，再養整體之神、補益氣血兼行氣活血，在補而不滯的常規針刺基礎上，辨經刺井針以調五臟之神，化瘀通絡灸以調腦之元神，共奏溫通腦部經絡、化瘀填髓益智之效。