甲狀腺切除術后嗓音障礙發(fā)生原因及嗓音訓練的研究進展

楊曉娟，關瓊瑤，繆云仙

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內逐年增加[1]。甲狀腺切除術是治療甲狀腺癌最常用的方法，甲狀腺手術量在過去30年已經翻了3倍[2-3]。研究表明大約有80%的甲狀腺切除術后病人存在至少是短暫性的發(fā)聲障礙，大約10%病人術后有暫時性的喉返神經損傷，部分病人會出現永久性的嗓音障礙[4-5]。嗓音障礙是指由于器質性、功能性或者神經源性、心理性疾病導致人體發(fā)聲器官的結構和形態(tài)、發(fā)聲功能及發(fā)出的聲音出現異常狀態(tài)[6]。甲狀腺切除術后發(fā)生嗓音障礙的原因涉及聲帶麻痹、氣管插管損傷、手術創(chuàng)傷、切口組織粘連等。嗓音障礙對病人的日常生活、社會交往和職業(yè)狀態(tài)往往產生嚴重的影響，并且顯著影響個人的工作能力和生活質量[7]。嗓音訓練作為一種無創(chuàng)治療手段，具有成本低、操作簡單、非侵入性及病人接受度高的特點，是嗓音內科治療的核心部分，已成為嗓音疾病治療的重要手段?，F綜述甲狀腺切除術后嗓音障礙發(fā)生原因及嗓音訓練的研究進展。

1 甲狀腺切除術后發(fā)生嗓音障礙的原因

1.1 聲帶麻痹 聲帶麻痹包括單側聲帶麻痹與雙側聲帶麻痹，其中單側聲帶麻痹是甲狀腺切除術后嗓音障礙的最常見原因，也是目前該領域的研究熱點。單側喉返神經損傷被認為是導致單純聲帶麻痹的最常見原因，損傷因素包括：①術中熱灼傷、鉗夾、牽拉；②腫瘤侵犯無法保留喉返神經而截斷；③腫瘤包裹或粘連喉返神經，因分離喉返神經而損傷[8]。Lee等[9]指出，暫時性麻痹和永久性麻痹分別反映了手術中喉返神經的保留和切斷情況。文獻報道暫時性損傷發(fā)生率為1.4%～38%，永久性損傷發(fā)生率在0.3%～18.6%[10]。相似的手術同類并發(fā)癥的發(fā)生率相差有10～20倍，究其原因，可能與醫(yī)生對并發(fā)癥的概念認識不同、技術水平存在差異、隨訪與統(tǒng)計資料不完善等有關。在美國，喉返神經損傷引發(fā)的醫(yī)療糾紛占甲狀腺手術并發(fā)癥引起的醫(yī)療糾紛總量的45%，在我國也是屢見不鮮[11]。因此應重視甲狀腺術后聲帶麻痹的預防和治療。此外，個別研究指出，甲狀腺切除術中對喉上神經外支的損傷高達58%[12-13]。單純喉上神經麻痹時患側聲帶張力減弱，呈弓形或松弛，較健側縮短，聲帶振動時黏膜波不對稱，嚴重者出現喉部前聯(lián)合向健側偏斜，患側聲帶低于健側從而導致嗓音障礙。

1.2 氣管插管引起咽喉部損傷 氣管插管是目前實施甲狀腺開放手術和腔鏡手術時最主要的麻醉輔助通氣方式，在臨床上占有舉足輕重的地位。作為一種侵入性操作，氣管插管對咽喉部組織產生不同程度的損傷，這種損傷很難避免。如果有困難氣道、反復多次插管、導管過粗、導管未潤滑、管芯過硬或過長、插管時病人頭位不正確以及插管動作粗暴等情況，則會對咽喉部組織造成更嚴重的機械性損傷，會出現咽喉部黏膜及聲帶充血水腫、黏膜下出血、神經麻痹、聲帶肉芽腫、環(huán)杓關節(jié)脫位、聲門水腫等[14]。嚴重的聲門水腫會導致急性喉梗阻，病人會出現呼吸困難、痰液無法咳出、飲水嗆咳等危急情況。其他輕度損傷病人也會出現聲音嘶啞、咽喉痛、異物感、飲水和進食困難等癥狀。

雖然氣管插管對咽喉部的損傷已有共識，但對嗓音功能的影響并不明確。Jaensson等[15]研究發(fā)現，氣管插管的型號越大，術后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率越高。然而，另一項納入61例病人且氣管導管留置時間超過48 h的研究提示，氣管導管留置時間、導管類型和導管型號大小與聲帶活動度和喉損傷程度的發(fā)生率沒有顯著相關性[16]。國內學者孫安科等[17]的研究表明，氣管導管留置時間的延長并非發(fā)生聲嘶的主要因素，但病人氣道情況及插管操作者的技術水平與聲音嘶啞的發(fā)生率密切相關。以上研究結果的差異可能與麻醉插管整個過程有很多步驟，影響因素很多，如在麻醉誘導階段，喉部肌松不充分時行氣管插管，可能造成咽喉部軟組織的機械性損傷，加大術后聲音嘶啞的發(fā)生率[18]。由于甲狀腺與氣管的毗鄰關系，在手術操作過程中由于甲狀腺、氣管和喉部相對于固定的氣管套管不同程度的移動，將增加對氣管黏膜、聲帶以及環(huán)杓關節(jié)的機械性損傷。因此，甲狀腺切除術與其他非甲狀腺區(qū)域的手術相比，氣管插管引起的喉部創(chuàng)傷風險增加，一定程度上對發(fā)聲功能產生影響。此外，由于甲狀腺解剖位置特殊，手術中病人需采取頸過伸位，以利于術野最佳顯露，但這種體位易造成病人術后出現甲狀腺手術體位綜合征，表現為術后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，導致病人飲水攝食量減少[19]。有部分病人因術后聲帶麻痹導致飲水嗆咳，以上原因均可能引起病人上呼吸黏膜干燥而間接影響術后嗓音功能。

1.3 手術創(chuàng)傷及切口組織粘連 對于開放式手術而言，目前的研究認為不同的手術方式對甲狀腺及其周圍血管、神經、肌肉及氣管造成的影響存在差異，并引起病人嗓音功能不同程度的改變，隨著手術切除范圍的擴大，嗓音功能受損情況隨之增加。甲狀腺位置較高的病人，手術時可能需要對環(huán)甲肌進行解剖。環(huán)甲肌起于環(huán)狀軟骨弓，止于甲狀軟骨下緣，收縮時將這兩塊軟骨拉近，因此可拉長聲帶，增加聲帶張力，調節(jié)音調[20]。環(huán)甲肌解剖后暫時性功能障礙可導致術后聲帶張力受影響而出現聲嘶。國內學者趙瑞敏等[21]對325例接受甲狀腺部分或全部切除手術病人的前瞻性研究表明，甲狀腺手術后病人的語音及嗓音異?？赡茈S手術范圍的擴大、腫瘤的侵犯、喉返神經的暴露增加而增加，無神經損傷者的語音及嗓音異常是可逆的，但該研究的追蹤時間較短，只是在術后1個月內進行觀察。有研究比較小切口改良術和傳統(tǒng)術式對老年甲狀腺癌病人術后生活質量的影響，結果顯示術后1個月小切口改良術組病人并發(fā)癥少，生活質量高于傳統(tǒng)術式組[22]。韓國學者Park等[23]的一項納入113例接受甲狀腺手術病人的前瞻性研究提示，所有甲狀腺切除術后病人都出現了嗓音和吞咽功能下降，這些癥狀在術后1年的觀察期里隨著時間的推移表現出動態(tài)變化，并且變化程度與甲狀腺切除范圍、腫瘤分期及淋巴清掃術的選擇有關，即接受甲狀腺全切術、腫瘤分期越晚和接受廣泛頸淋巴清掃術的病人在手術后出現更嚴重的嗓音和吞咽問題。甲狀腺癌術后復發(fā)的病人行二次手術后嗓音障礙的發(fā)生率可能更高[24]。

1.4 社會人口相關因素

1.4.1 年齡 不同年齡層病人甲狀腺切除術后語音的功能狀態(tài)存在差異，老年病人術后嗓音受影響程度較年輕病人更嚴重[25-27]。分析其原因，首先從青年、更年期到老年期，女性內分泌系統(tǒng)激素水平、發(fā)聲器官的組織結構和理化特征、發(fā)聲的氣流動力狀態(tài)以及神經協(xié)調功能等均逐步發(fā)生變化，嗓音功能會隨之減退[28]；其次，隨著年齡的增長，喉部肌肉的代償機制不能很好地平衡甲狀腺切除術后導致的軟組織損傷，從而可能影響嗓音功能[25]；再次，老年人往往合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎性疾病，對手術耐受較年輕病人差，術后嗓音恢復的時間也相應延長。2019年，Sahli等[26]納入924例甲狀腺切除術的回顧性研究指出，雖然沒有觀察到發(fā)生神經損傷的顯著差異，但是年齡≥50歲組較年齡<50歲組病人出現嗓音功能改變的比例更高。

1.4.2 性別 甲狀腺癌的女性標化發(fā)病率(10.1/10萬)約為男性(3.1/10萬)的3倍[29]，同時女性病人對甲狀腺切除術后嗓音改變的主觀感受也更為敏感。部分研究提示，接受甲狀腺切除的女性病人術后嗓音功能受影響程度顯著高于男性[30-31]。2015年，Minni等[32]對甲狀腺切除術后1年的病人進行隨訪，發(fā)現女性病人發(fā)生嗓音障礙比男性病人更嚴重，女性病人手術組與健康對照組相比，嗓音的基礎音調較低。這可能是由于女性甲狀軟骨骨化程度較低，更容易發(fā)生喉肌肉纖維化造成環(huán)甲肌功能障礙，引起聲帶張力降低[30]。2020年，國內任婷婷等[33]納入38例(男16例，女22例)甲狀腺手術病人評估術前1 d、術后7 d和術后30 d的嗓音功能，發(fā)現男性病人術后7 d最長發(fā)音時間小于術前1 d，術后30 d各嗓音生理學指標與術前1 d無顯著差異，而女性病人術后7 d的最長發(fā)音時間、基頻、基頻微擾和嗓音障礙指數均比術前1 d差，術后30 d的嗓音障礙指數及聲門閉合比均比術前1 d差，提示女性病人甲狀腺術后嗓音功能恢復期較男性病人延長。但是，2016年的一項系統(tǒng)性綜述提示，在甲狀腺切除術后早期男性病人的部分聲學參數比女性病人更大，這意味著在甲狀腺切除術后早期，男性病人面臨更顯著的嗓音問題[34]。

1.4.3 職業(yè) 相較于非嗓音相關的從業(yè)病人，需要嗓音支持的職業(yè)病人，如教師、媒體主播、演員、歌手、銷售、顧問等人員，對術后嗓音質量有更高的要求，對自身的嗓音癥狀更為敏感，同時也更易出現嗓音障礙的癥狀。2018年Kim等[35]使用自設嗓音問卷對甲狀腺切除術后1年嗓音未恢復組病人和恢復組病人進行研究，發(fā)現未恢復組中的嗓音相關從業(yè)病人比例更高(未恢復組為58%、恢復組為14%)，提示嗓音相關從業(yè)病人甲狀腺切除術后可能長期存在嗓音問題。Sahli等[26]的研究結果顯示，58.1%的嗓音相關從業(yè)病人在甲狀腺切除術后出現了嗓音障礙。然而，嗓音相關從業(yè)人員在甲狀腺切除術后更容易出現嗓音問題的原因尚不確定。多項研究指出嗓音相關從業(yè)者比非嗓音相關從業(yè)者更頻繁地使用他們的聲音，并且更有可能存在錯誤發(fā)音方式和嗓音濫用行為，許多嗓音相關從業(yè)者沒有接受過專業(yè)的發(fā)聲訓練和健康咨詢，在手術不可避免地對發(fā)聲器官造成損傷的情況下，頻繁地高負荷地發(fā)聲，將加重病人的嗓音癥狀[36-39]。

2 甲狀腺切除術后嗓音訓練的應用方法

2.1 嗓音訓練技術 嗓音訓練技術按實施路徑可以分為直接干預技術和間接干預技術[40]。依據Van Stan等[41]的研究，直接干預包括改善聽覺、語音、軀體感覺、肌肉骨骼或呼吸功能的干預，間接干預包括但不限于嗓音衛(wèi)生教育和咨詢。嗓音訓練技術也可以依據具體內容分為嗓音衛(wèi)生保健、癥狀類技術療法和生理類技術療法[42]。嗓音衛(wèi)生保健教育病人重視嗓音衛(wèi)生以及養(yǎng)成良好生活習慣，如保持聲帶水化、避免嗓音過度使用、適當休聲等。癥狀類技術療法主要依據嗓音的音調、音長、響度、音質、共鳴障礙的具體癥狀進行治療，包括嗓音的基礎性訓練和針對性訓練兩個部分，例如“呼吸放松訓練”“聲帶放松訓練”“用力搬椅法”等。生理類技術療法直到20世紀90年代才被提出[43]，被認為是3種方法中最全面系統(tǒng)的治療技術，強調了在發(fā)聲過程中需要保持所有系統(tǒng)的良好平衡，例如“Lessac-Madsen共鳴嗓音療法”和“嗓音功能鍛煉”[44]。

目前相關研究主要聚焦于甲狀腺術后神經損傷的訓練，但在進行嗓音訓練時還必須考慮其他嗓音障礙的因素。基于對甲狀腺切除術后的傷口粘連可能影響喉運動的認識，有學者提出術后傷口按摩療法可以作為一種嗓音訓練方法，傷口按摩可以幫助病人減輕傷口粘連，從而使喉的運動得以有效恢復[45]。一些甲狀腺術后病人主訴有乏力、虛弱等癥狀，這可能是由于術后甲狀腺功能紊亂引起的，還有部分病人術后發(fā)生了吞咽障礙，存在營養(yǎng)不良和脫水的風險。因此，在開始嗓音訓練之前，需要多學科合作解決其他術后并發(fā)癥，方能保證嗓音訓練的治療安全和治療效果。

2.2 介入時機、干預時間及頻率 在相關研究中嗓音訓練介入時機從術后3 d至術后1年不等，臨床上嗓音訓練的介入主要取決于病人術后對嗓音障礙的認知、醫(yī)療資源的可及性和醫(yī)務人員的轉介行為?，F有研究表明，對于診斷明確的嗓音障礙越早干預病人獲益越好。國內學者崔文婷[46]的研究結果提示，甲狀腺切除術后嗓音障礙病人行分級嗓音訓練組的最大聲時及振幅微擾均高于未行訓練組，基頻微擾水平及嗓音障礙指數評分均低于未行訓練組。有研究納入70例單側聲帶麻痹病人(其中甲狀腺切除術后40例)的前瞻性研究提示，確診聲帶麻痹1年內進行嗓音訓練的療效比1年后進行訓練更有效，同時提示，盡管治療延遲，1年后進行訓練的病人嗓音質量也獲得了改善[47]。2014年，Chen等[48]的一項薈萃分析也指出甲狀腺切除術后聲帶麻痹應在1年內選擇嗓音訓練進行治療。然而，臨床實踐中需要解決的一個主要問題是嗓音障礙診斷的醫(yī)源性就醫(yī)延遲。由于甲狀腺手術后嗓音障礙的原因復雜、臨床癥狀多樣，有時，外科醫(yī)生會對病人解釋嗓音障礙是暫時性的，術后3個月至1年內能自行緩解，從而引發(fā)病人等待行為[49]。

現有研究對甲狀腺切除術后嗓音訓練的最佳干預時間和頻次并不相同，但總體而言，低于最佳干預時間和干預頻次會導致難以到達良好的訓練效果，而過長的干預時間和高頻次則可能引起嗓音疲勞，對于在醫(yī)療機構接受嗓音訓練的病人，則會增加病人的醫(yī)療費用。因此對于不同的嗓音障礙等級、不同的嗓音訓練方式、不同社會學特征的人群，最佳干預方式還需要更多的臨床研究來證實。目前，國內外嗓音訓練的主要實施者為言語治療師，其次是接受過專科培訓的少數臨床醫(yī)生和護士[50]。

2.3 干預方式的選擇 針對甲狀腺切除術后神經損傷所致的嗓音障礙進行嗓音訓練，實際并不能促進神經的再生，而是通過提高發(fā)音效率，改善嗓音質量?；谏窠洆p傷的自然再生的速度，建議任何機械性永久性手術前至少應觀察6～9個月。因此，嗓音訓練被認為是聲帶麻痹手術治療等待階段的有效而且非常重要的治療手段，并且有助于預測病人術后嗓音矯正的效果，有利于病人術后嗓音功能康復[51]。研究認為物理因子療法中的神經肌肉電刺激對周圍神經損傷具有促進神經再生以及預防肌肉萎縮的功能[52]。寧莉等[53]納入42例術后聲帶麻痹病人(包括甲狀腺切除術后病人39例)觀察嗓音訓練和神經肌肉電刺激聯(lián)合治療的臨床價值，研究結果提示嗓音訓練——物理因子治療模式對術后聲帶麻痹的恢復具有促進作用，其對于在不同年齡、性別、術式及不同時機介入治療的病人均有顯著療效。Jeong等[54]招募了40例單側聲帶麻痹行聲帶注射術的病人，并隨機分入聯(lián)合嗓音訓練組和單純聲帶注射組，結果顯示兩組病人均可改善術后1個月嗓音質量，而且沒有顯示出差異，但聯(lián)合嗓音訓練組在術后6個月之后的嗓音功能評價中顯示了明顯的優(yōu)勢。此外，甲狀腺切除術后隨訪日常健康綜合管理模式聯(lián)合嗓音訓練，可能提高病人嗓音訓練效果，術后隨訪日常健康綜合管理包括營養(yǎng)與飲食管理、運動鍛煉管理和激勵式心理護理等措施[55-56]。

3 展望

甲狀腺切除術后嗓音障礙發(fā)生率高，其發(fā)生原因往往是多維度的，而嗓音訓練由于操作簡單、可及性較強、無侵入性及病人接受程度高的特點，具備了突出的臨床治療優(yōu)勢。隨著研究不斷地探索，嗓音訓練有望成為甲狀腺切除術后嗓音障礙病人重要的治療手段。