基于中醫證素編制癌性疼痛中醫證候量表的思路與方法

賴桂花，王 菲，周 芳，聶多銳，曹建雄，2*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

癌性疼痛（以下簡稱癌痛）是由癌癥本身以及在癌癥治療過程中產生的疼痛。近年來，隨著癌癥發病率的升高，癌痛的發生率也顯著升高，2016 年公布的一項系統回顧顯示，40%～66%的癌癥患者會經歷不同程度的疼痛[1]。 目前，現代醫學針對癌痛的治療方法包括鎮痛對癥治療和化療、放療、手術等抗腫瘤治療[2-3]。 臨床發現，癌痛雖然可通過對癥和病因治療得到一定的緩解，但是長期治療效果并不滿意，患者容易出現依賴性及相關毒副作用，進一步影響其生活質量[4-5]。 研究表明，仍有約45%的癌痛患者沒有得到有效的鎮痛[6-7]。 因此，如何對癌痛進行有效、安全、合理的治療，是當今臨床亟須解決的問題。 中醫強調整體觀念和辨證論治，治療癌痛有獨特的優勢且取得良好的臨床療效。 但目前由于中醫診療的特殊性，臨床上癌痛的中醫辨證分型較繁雜且缺乏客觀、規范的標準，這在一定程度上影響了癌痛的中醫臨床規范治療。 遵循循證醫學的原則，利用現代數理統計的方法，建立癌痛統一的中醫辨證標準及療效標準，并建立公認的量化指標，有助于中醫規范化、客觀化、量化發展。 癌痛中醫證候大規模流行病學調查的基礎工作是癌痛中醫證候量表的研制。 證素辨證理論是基于傳統辨證體系創立的以“病位證素”和“病性證素”為主的辨證體系，解決了長期以來中醫證候規范化的難題[8]。 本課題組前期已基于證素辨證理論初步探討了癌痛的中醫辨證分型[9]。 因此，本文在既往工作的基礎上，擬采用文獻研究、臨床研究及專家咨詢的方法，通過“病癥-證候-證素”初步探討構建癌痛中醫證候量表的方法體系，為后期編制癌痛中醫證候量表提供依據，為癌痛中醫證候診斷提供方法學相對嚴謹的量化診斷工具，以期建立統一的癌痛中醫辨證標準和療效評價體系。

1 量表在中醫研究中的應用

量表是衡量某一主觀或者抽象概念的綜合指標，即用多個問題來測量一個概念，主要是評價無法直接做客觀定量測量的指標。 量表因具有客觀性、全面性及應用方便等多方面優勢，在心理學和醫學領域被廣泛應用。 目前，在醫學上量表主要用于評價患者的生存質量、癥狀性指標以及治療方法和藥物臨床療效[10]，如公認權威的測量和評價臨床患者生活質量的健康調查簡表[11]。 中醫證候標準化是建立中醫臨床規范化治療和療效評價標準的前提，而證候量化評價體系有助于中醫證候標準化的研究。近年來，眾多中醫學者嘗試在中醫理論的基礎上，借鑒現代醫學的量表編制方法，從中醫臨床實際出發，編制各種疾病具有中醫辨證特色的中醫證候量表及生存質量量表等[12]。 中醫證候量表是在中醫基礎理論指導下的證候量化評價體系，是基于臨床工作者四診所搜集的資料獲得的診斷辨證結果[13]。 如李愛玲通過文獻調研、臨床研究及專家問卷咨詢，確定不寐病的食積、痰、熱、陰虛等9 個證素及相關癥狀條目，編制不寐病中醫證候診斷臨床調查表并開展臨床研究，初步編制不寐病中醫證候要素辨證量表，結果表明該量表具有較好的臨床實用性，在一定程度上增強不寐病中醫辨證的準確性、客觀性，為不寐病的診斷提供一定的理論依據[14]。 李芹等[15]應用臨床調查法統計健康者及陰虛患者相關條目，然后采取多種統計方法并結合專家意見篩選和優化條目數據，最終初步編制包括3 個維度和10 個條目的陰虛證中醫療效患者評價量表。 詹志來，壯蘭智慧等[16-17]通過收集和整理新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019, COVID-19）相關臨床病例及臨床文獻，以編制中醫藥治療COVID-19 療效評價量表為目的，篩選出相關證候指標及實驗室、影像學檢查作為中醫藥治療COVID-19 的療效評價指標，構建中醫藥治療COVID-19 的療效評價指標體系，為客觀評價中醫藥在COVID-19防治中的作用與優勢提供依據，同時也為今后中醫藥防治傳染病的療效評價提供參考。

2 癌痛中醫證候量表編制的必要性

癌痛屬于中醫學的“痛證”范疇。近年來，眾多醫家在癌痛的中醫論治上均有獨特的見解且積累了大量個性化的診療經驗，但大部分醫家對于癌痛的中醫證候診斷多基于個人臨床經驗，且具有一定的主觀性， 對中醫癥狀的描述習慣采用定性描述方法，從而缺乏精確的量化。此外，醫家診療水平也存在差異。因此，臨床診療中，癌痛的中醫辨證分型缺乏客觀性、規范性，而明確統一的證候是建立證候診斷標準和療效評價標準的前提。癌痛的中醫診療中，難以充分體現中醫藥臨床療效的優勢，使得中醫治療癌痛的特色診療方案難以規范化臨床推廣。 值得一提的是，現階段臨床上中醫治療癌痛的療效評價大多采用西醫的評估量表或者根據醫生和患者的主觀評價，這些評價方式或者缺乏客觀性和全面性，或者難以體現中醫的療效和特色，從而導致中醫治療癌痛的研究難以大規模開展[18]。因此，規范癌痛的中醫診斷證候以及建立客觀的中醫療效評價標準是有效提高癌痛中醫診療的核心問題，而開展癌痛中醫證候量化診斷方法學研究是一種合理可行的方式。量表因具有客觀、便捷、規范的優勢而獲得國際醫學界的普遍認可，可作為癌痛中醫診療規范化和標準化的研究工具。 目前，尚未出現癌痛中醫證候量表，多采用西醫量表（如麥吉爾疼痛問卷）作為中醫診療癌痛的評價工具，編制具有中醫特色的癌痛證候診斷量表具有重要的臨床意義[19]。

3 編制癌痛中醫證候量表的思路與方法

“證素辨證”是朱文鋒教授提出的“根據證候，辨別證素”的辨證方法，能客觀、規范、準確地抓住中醫辨證的核心與本質[20]。本研究擬通過文獻分析、臨床觀察與專家咨詢相結合的方法建立癌痛中醫證候量表。首先通過文獻和臨床病例提取癌痛的四診信息，隨后進行證候的規范，再提取中醫證素，并構建以癥狀、體征、舌脈等中醫證候要素量表條目池，然后對條目池進行篩選、優化和量化，最后形成癌痛中醫證候量表，并對其進行考評，保證其有效性及實用性。

3.1 癌痛中醫證候的確立

“辨證論治”是中醫的精髓，其中“辨證”是中醫證候規范化研究的重要內容。 “辨證”是基于中醫基礎理論分析證候的過程，而證候是中醫師在臨床上根據四診信息所獲得的癥狀與體征，具有一定的經驗性和主觀性。 準確獲取規范的癌痛中醫證候是編制癌痛中醫證候量表的前提。 目前，癌痛的中醫證候主要以醫案報道、病例、病案總結及臨床研究等方式大量存在文獻中，獲得癌痛中醫證候的第一步是文獻分析。如司富春等[21]收集和分析近30 年中醫治療癌痛的文獻，總結出癌痛的中醫證型主要有瘀血阻滯、熱毒蘊結、肝郁氣滯、氣滯血瘀、痰濕凝聚、氣血虧虛、陽虛寒凝和陰虛內熱等。 前期通過數據挖掘近40 年中醫治療骨轉移癌痛相關文獻，總結出骨轉移癌痛的中醫證型主要有腎精虧虛證、瘀血阻絡證、陽虛寒凝證、氣血虧虛證、痰瘀互結證等[22]。本研究以中國知網、萬方等數據庫所收錄的建國以來至今的文獻為檢索源，以“癌痛”“癌性疼痛”等為主題進行初次檢索，以“中醫”“辨證論治”“證素”“證型”“證候”等為主題進行結果檢索收集文獻，然后經過納排標準篩選文獻，再提取文獻中中醫診治癌痛的病例。其次，對臨床四診信息進行規范化。此外，在文獻研究的基礎上，通過專家咨詢法反復討論編制癌痛中醫證候診斷臨床調查表，讓符合納入標準的患者填寫癌痛中醫證候診斷臨床調查表，對不同地區、不同人群、不同種類癌癥的癌痛進行分析，得出癌痛中醫證候結果。 將以上兩種不同方法所得出的結果進行主成分分析， 刪除冗余性較大的證候，最終確立癌痛的中醫證候信息。

3.2 癌痛中醫證素的確立

證素是對“證候”的辨別，是辨證的關鍵，也是辨證的最小單元，包括病位證素20 項、病性證素33項。 相對較繁雜的證型辨證而言，證素可更簡練、統一地規范疾病的四診信息。 證素的歸納和規范是設計科學的中醫量表的重要步驟。 確定癌痛中醫證素的重要步驟是參照“證候辨證素量表”和“證候辨證素貢獻度表”對前期已經規范化的證候進行權值的相加及閾值的判斷，其中：重癥以（+）表示，權值×1.5計量；中等癥狀按權值×1 計量；輕癥以（-）表示，按權值×0.7 計量。 然后根據以下診斷閾值來確定癌痛相關證素是否納入：若總權值＜[14]70 的證素診斷不能成立；總權值在[14]70～[20]100 的證素屬Ⅰ（一級，較輕）；總權值在[21]101～[30]150 的證素屬Ⅱ（二級，明顯）；若總權值＞[31]150 的證素屬Ⅲ（三級，嚴重）。統計出各證候映射有關證素的系數之和，權值達到及超過閾值以上的證素診斷成立[9]。 然后對癌痛各證素進行頻數、百分比統計分析，從病位和病性兩個維度初步獲得癌痛中醫證候診斷量表條目。

3.3 癌痛中醫證候量表條目的篩選

條目是癌痛中醫證候量表的基本組成元素，通過以上方法已初步設定由不同維度的證素組成的癌痛中醫證候量表條目，然后再對條目進行篩選。量表條目篩選是運用多種篩選方法對建立的條目池中的條目進行優化改進，是量表研制過程中的重要環節。條目的篩選方法包括主觀篩選和客觀篩選。其中，主觀篩選方法最常用的是專家咨詢法（德爾菲法），專家憑借專業知識及臨床經驗對條目池進行判斷，通過多輪專家的意見收集和反饋修正，最后達成專家群體共識，整個流程具有匿名性、反饋性、統計推斷、權威性等特點[23]。 客觀篩選方法主要是運用多種統計學方法對臨床病例調查結果進行分析，進一步篩選條目，如聚類分析法、主成分分析法、因子分析法、離散趨勢法等[24]。 由于單獨使用某種篩選方法可能具有一定的局限性，本研究運用專家咨詢法結合客觀篩選方法從不同角度篩選癌痛中醫證候要素辨證量表條目。 在文獻調研的基礎上，初步編制癌痛中醫證素條目池，然后基于專家意見，對條目池進行補充、刪除、調整，而臨床病例則通過客觀篩選法逐步形成癌痛中醫證候量表條目。

3.4 癌痛中醫證候量表條目的量化

確定癌痛中醫證候量表條目后，還需要對條目進行分級量化，目前中醫癥狀條目量化方法包括視覺模擬刻度法、數字分級法、Wong-Bake 臉法以及Likert 等級評價法。 其中，Likert 等級評價法適用于任何癥狀，可避免出現主觀性強和個體差異大等缺點，且便于統計學分析。 因此，本研究中癌痛中醫證候量表的量化可采用等級評定法（0 代表沒有，1 代表輕度，2 代表一般，3 代表中度，4 代表重度）。由于中醫診斷的舌象、脈象在臨床上難以進行客觀量化，因此，對舌脈等體征條目采用二值化處理，即分“無”和“有”兩個等級[25]。

3.5 癌痛中醫證候量表的考評

癌痛中醫證候量表的考評包括信度、效度兩個方面，這是編制癌痛中醫證候量表的最后一個步驟。量表的信度可檢測量表的可靠性、穩定性和一致性，通常采用重測信度、副本信度法、分半信度法、克龍巴赫α 系數進行綜合考評，系數越大，說明該量表測量的可靠程度越高。 本研究中癌痛中醫證候量表信度的考評擬采用克龍巴赫α 系數法檢驗量表內部一致性，用分半信度法檢驗量表跨表一致性，信度越高則表明量表越穩定。量表的效度又稱為準確性、有效性，用于反映量表條目的評測結果與真實情況接近程度，評測結果越高說明評測對象越真實。量表的效度評價主要包括內容效度、結構效度、效標效度，擬采用Pearson 相關分析法及Spearman 相關分析法對內容效度進行考評，用KMO 檢驗、Bartlett 球形檢驗及因子分析方法對結構效度進行考評，采用Spearman 相關分析法對效標效度進行考評[26]。癌痛中醫證候量表編制的流程詳見圖1。

圖1 癌痛中醫證候量表編制的流程

4 結語

綜上所述，建立中醫證候量表是實現中醫證候客觀化和中醫療效評價標準化的可行之路，對于提高中醫辨證的準確性以及中醫臨床療效的評價具有非常重要的意義。 中醫治療癌痛具有一定的療效和優勢，但臨床上缺乏具有中醫特色的癌痛中醫證候量表，使得癌痛的中醫診療難以規范化，從而限制了其臨床推廣與應用。本文從方法學角度，采用文獻研究和臨床研究相結合的方法，整理有關癌痛的中醫證候、證素分布情況，運用主觀篩選和客觀篩選相結合的方法篩選條目，優化癌痛中醫證候條目量表，采用分半信度、克龍巴赫α 系數法對量表進行信度考評，從內容效度、結構效度、效標效度方面對量表進行效度考評。 癌痛中醫證候量表的建立和應用將提高中醫診療癌痛的客觀性、準確性以及有效性，同時有益于發揮中醫藥優勢。 后期本課題組將基于中醫基礎理論，運用本文的思路與方法研制《癌性疼痛中醫證候量表》，為癌痛中醫規范化診治提供參考依據，同時為制訂和采取客觀統一的癌痛中醫診療方案及療效評價標準奠定基礎。