從“血不利則為水”探析心力衰竭的治療

趙伊曉 蘇潤澤

山西中醫藥大學研究生學院，山西 太原 030024

心力衰竭是多種病情危重心臟疾病發展的最后階段，其反復發病、發病率高、病死率高、治療難度大等致病特點使患者的生活質量嚴重下降[1]。根據現代醫學研究[2]，心力衰竭的臨床表現和發病機制主要體現在兩個方向，其一是心力衰竭時由于心臟壓力負荷過重造成動脈系統缺血所導致低血壓和灌注不足等臨床缺血表現，其二是心力衰竭引起各種炎性因子釋放，導致血管壁通透性增高以及靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導致有效流體靜壓升高,引起組織間液生成過多,回收過少,組織間液過多積聚而形成的靜脈系統瘀血癥狀。很多臨床研究證實了中醫治療可顯著的改善病患生活質量及其預后[3-4]。本文致力于完善“血不利”致心衰水腫證的辨證治療。

1 概況

“血不利則為水”，首見于《金匱要略》：“少陽脈卑,少陰脈細……婦人則經水不通；經為血,血不利則為水,名曰血分?！鼻宕迫荽ㄟM一步對此理論作了比較詳細全面的論述，產生了“瘀血流注，亦發腫脹者，乃血變為水，故水腫乃血之水病”等理論。這都說明血瘀與引起水腫的發生密切相關?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸靶闹魃碇}?！薄把焕麆t為水”中的“水”是一種病理狀態，主要是由“血不利”而導致津液輸布障礙、排泄功能失司。這種病理狀態主要由以下三個方面組成[5]：①津液排泄障礙泛溢于體表皮膚而形成顯性水腫；②津液溢于脈外而形成的組織黏膜充血的隱性水腫；③津液過度進入體腔內而形成積液,如心包積液等隱性水腫的病理狀態[6]。本理論來源于津血同源理論，在機體健康的情況下，各臟腑組織間進行交換營養功能活動時的物質基礎是由血液和津液組成，兩者相互依存，互根互用，但在病理狀態下則交互為病，血脈壅滯，致津液輸布失常而產生水濕痰飲等病理產物。

2 血不利致心源性水腫的病因病機

《素問·標本病傳論》曰:“知逆與從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行?！薄把焕钡男纬墒侵T多疾病發生的癥結所在，中醫學提出治病求本，應當致力于找到致病源頭，方能藥到病除。另有《素問·調經論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒,寒則泣不能流……寒獨留則血凝泣，凝則脈不通?！笨梢妼е隆把焕钡脑蛴腥?/p>

2.1 心氣虧虛，無力行血 “心主血”指主要憑借心臟節律性搏動發揮循環血液的動力作用，而其動力的重要環節便是心氣的推動。心氣虛則心搏無力不足以推血，且氣能行津，若氣虛，推動和調控作用減弱，引起津液輸布失司、排泄功能障礙，津液與血液的相互轉化障礙使得血液不能輸布全身脈絡而形成痰、飲、水、濕等病理產物進而形成水腫?！夺t學正傳》謂“血非氣不運”。王清任亦謂“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”?？芍臍馓撊跖c血運不暢直接相關，直接引起“血不利”的發生。

2.2 陽虛寒凝和陰虛火熾

2.2.1 陽虛寒凝 患者久病，心陽虛衰引起溫煦、推動機能減退，虛寒內生，陽不制陰造成陰寒內盛，無力鼓動血脈，且陽虛不能溫煦津液，均可導致水濕及血行受阻，且可在體內長期瘀積不暢，造成“血不利”。

2.2.2 陰虛火熾 趙獻可曰：“殊不知陰虛、三焦之火旺,與沖脈之屬火者,同逆而上。由是水從火溢,上積于肺而嗽,……散聚于陰絡而為跗腫,……皆相火泛濫其水而生病也?！庇纱丝芍?陰虛火熾,循三焦上灼肺陰,金被火刑,可使水道失調,于是水熱互結,氣化不利，浮腫乃作,正所謂“陰虛無以配陽,則水為熱蓄而不行”。再者，虛熱內生、灼津成痰，痰濁又為有形之邪，阻滯氣機，又可因痰致瘀，互為因果，均可造成“血不利”的結局。

2.3 痰氣交阻，阻礙血行 心力衰竭病位在心，發病與脾、肺、肝、三焦和腎功能障礙息息相關，各臟功能障礙造成的機體水液代謝障礙，聚水生痰，痰濁阻滯脈絡，引起血液運行不暢，進而導致血液瘀積脈道不行，最終形成“血不利”的結局。

血水皆屬陰，它們相互倚行，互根互生，血不利則化為水，水津不布，溢出脈外則產生水飲和痰濁等病理產物，表現為體表水腫或體腔積液。水不去則血不利，水飲、痰濁兼雜瘀血可進一步加重氣虛，病勢纏綿，陽損及陰，形成陰陽俱損。又使水飲、瘀血、痰濁互為因果，循環往復，最終正氣愈發不足，邪氣愈盛，形成陰陽兩虛兼水飲內停、瘀血內阻本虛標實之癥?？芍牧λソ咧饕礆馓?陰陽兩虛-痰飲、水飲-陽衰陰絕的進展規律發展演變，形成心衰的發病過程。而血瘀貫穿心力衰竭發展的始終，其既是致病因素，又是病理產物[7]。

3 治療原則

首先，心衰初期，“血不利”的形成與氣的生成及運行密不可分，氣虛是首要致病因素，心氣虛弱,推動功能失調。治病必求于本，益氣是治療的根本，推動氣血的運行，且可改善津液代謝障礙的臨床癥狀，氣行則血行，故益氣活血行氣為活血化瘀的關鍵環節[8]。

心衰中期，血行是否暢達由陰陽的偏衰決定，氣為陽，血為陰，病勢與五臟均密切相關，其中以心腎陽氣的偏衰轉化為關鍵，肝脾肺調節氣的運行為基礎，共同干預陽氣的生成及運行。“血不利”的發生是心力衰竭形成的病理基礎，所以臨床治療心力衰竭的主要原則為益氣溫陽，活血利水。其中以改善心腎陽氣尤為重要。其次若陰虛內熱，則益氣養陰；若陰虛火旺，水熱互結，則可用育陰利水法治療陰虛之水腫，所以益氣養陰為治療心力衰竭的另一中心環節。“陽化氣，陰成形”，氣血運行通暢，引起心衰的致病因素就不會產生，最終達到陰陽相濟調和進而“血利”則水去的目的。

心衰終末期，血瘀為發病因素，產生水飲、痰等病理產物導致臨床癥狀加重，治療上也應當著重活血利水，兼以化痰、逐飲，有所偏重的解決患者主要癥狀。以補氣、調氣、行氣、溫陽、化痰、逐飲的方法互相促進化瘀防瘀，糾正心衰。同時應平衡扶正與祛邪的關系，達到扶正不留邪，祛邪不傷正的目的。

4 辨證論治

4.1 陽氣虧虛，血瘀水泛證或兼痰飲 陽氣虛損的病位主要在心脾腎陽三臟，尤以心陽虛衰最為關鍵，溫煦功能失司，脈道血行不利，陽虛水泛所致。其臨床表現主要為胸悶，心悸，胸痛，喘息或倚息不得臥，畏寒肢冷，小便短少，面唇青紫，下肢凹陷性水腫或面部浮腫，舌淡紅苔薄白，脈沉細。

治法：溫陽利水，活血化瘀。方藥：真武湯合桂枝茯苓丸活血，或合用血府逐瘀湯?？蛇x用淫羊藿、桂枝、附子、巴戟天、白芷、沙苑子、枸杞、干姜等溫陽通陽的藥物，兼水飲者加茯苓皮、葶藶子、澤瀉、車前子、大腹皮、五加皮等[9]。

4.2 氣虛血瘀水停證或兼痰飲 宗氣虧虛，血瘀水停主要由于宗氣虧虛，推動無力，血液運行緩慢，血瘀而致水腫[10]。宗氣是走行且匯聚于胸中之氣，宗氣虧虛是心力衰竭發生的重要原因，調補宗氣是臨床治療心力衰竭不可或缺的重要環節[11]。

臨床表現為胸悶、心悸、氣短，甚則感心中氣欲斷而不續，小便短少，疲乏無力，肢冷，面唇青紫，下肢凹陷性水腫或面部浮腫，舌暗或舌有瘀點瘀斑，苔薄白，脈沉。

治法：益氣補虛，活血化瘀。方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。氣虛明顯者, 黃芪倍量另加黨參、白術等;血瘀甚者加丹參、三七、地龍等；另有臨床研究[9]發現心力衰竭患者使用葶藶子、豬苓、制附片、茯苓、丹參、黃芪等藥物治療可改善患者的心功能指標療效顯著。

4.3 氣陰兩虛血瘀證或兼痰飲 氣虛運血無力可造成血液運行不暢、布津障礙，引起瘀血、痰濁的生成；陰虛又可灼津成痰，因痰致瘀，互為因果，形成惡性循環。

其臨床表現主要為胸悶，心悸，心煩，胸痛，氣短，乏力，口渴，頭暈，面唇青紫，下肢浮腫，舌下靜脈曲張，舌紅少苔，脈細數。

治法：益氣養陰化痰、活血利水。方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。熱痰者加用小陷胸湯加減，兼痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、杏仁等。

5 心力衰竭的防治

將“血不利則為水”與“治未病”的理論結合起來對心力衰竭的防治有重要的現實意義，瘀血亦為高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾病的重要致病因素[12]，當患者出現心力衰竭的危險因素如腎功能異常、蛋白尿、血脂偏高、心肌重塑與心肌纖維化、心室肥厚、糖尿病、高血壓等時，積極運用活血化瘀的理念，延緩心力衰竭的發展進程，進而提高病患的基本生活質量，降低心衰發病率。

6 結語

本文從“血不利則為水”的理論入手探討心力衰竭，結合瘀、血、氣、水的關系，認為心力衰竭病機是以氣虛為本，痰飲、水停、血瘀為標，陰陽失衡為中心環節，認識到活血、益氣、溫陽利水聯合辨證論治的關鍵性，現代醫學中的抗血小板、抗凝、降血脂等類似活血化瘀藥物以及凝血、炎癥因子、血流變等評價指標在心力衰竭中應用愈發廣泛，引導著中西醫對心力衰竭的認識愈發深入，為臨床治療和相關科學研究提供理論依據。