1例兒童神經源性膀胱回腸代膀胱術后膀胱破裂患兒的護理

劉臻琳，范 詠

目前膀胱擴大術是對保守治療無效的神經源性膀胱主要的治療方法之一，以腸道作為補片是比較公認的較理想的材料[1]。術后遠期并發癥以泌尿系統感染、膀胱結石多見[2]，膀胱破裂未見報道。膀胱破裂是泌尿外科的復雜急癥，常難排除其他腹腔臟器損傷，腹膜內型膀胱破裂的裂口與腹腔相通，會引起尿液和血液流入腹腔，引起排尿障礙、腹膜炎、尿毒癥，甚至休克[3]，常需開放手術剖腹探查，創傷大[4]。我科于2020年11月收治1例兒童神經源性膀胱回腸代膀胱術后膀胱破裂的患兒，經手術及針對性的圍術期護理后順利修復破裂膀胱，成功控制感染、解除患兒疼痛，現將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 患兒，男，8歲，體重22 kg，2014年行脊髓脊膜修補術，2015年確診為神經源性膀胱，并于2015年9月行回腸膀胱擴大術+闌尾代流出道術+膀胱鏡懸吊術，2020年11月7日因主訴“2 d前患兒大量飲水后8 h未導尿突發劇烈全腹疼痛、腹脹，疼痛以瘺口處為甚，伴發熱、嘔吐，熱峰38.1 ℃，嘔吐大量胃內容物，發病后家屬自闌尾造口處導出450 mL淡血性尿液后，疼痛未見好轉”，急診以“腹痛，神經源性膀胱術后”收入我科。?？茩z查：精神差，急性面容，被迫體位，四肢末梢循環可，腹隆，肌衛明顯，拒按，腹部可見陳舊性手術瘢痕愈合可，瘺口未見紅腫，未見尿液流出，聽診腸鳴音弱，神經系統(-)。身材較瘦，皮下脂肪較少，兒童營養風險與發育不良篩查工具(screening tool for risk of nutrition in growth kids,STRONG kids)量表評分為1分。2020年11月7日急診腹片提示：腸道輕度動力性改變。2020年11月8日腹部平片提示：小腸低位性腸梗阻，腸粘連可能性大。體溫最高37.9 ℃，入院當天凝血酶原時間21.7 s，C反應蛋白(CRP)>160 mg/L，白細胞計數23.7×109/L。

1.2 治療方法 因患兒原發疾病不能確定，入院后予對癥治療，并完善各項檢查。2020年11月7日禁食補液，留置胃管給予胃腸減壓，遵醫囑使用美羅培南、奧硝唑抗感染。2020年11月8日15：30在全身麻醉下行剖腹探查術，術中診斷為非創傷性膀胱破裂，(低位)完全性腸梗阻，行膀胱破裂修補術+腸粘連松解術。手術順利，術中膀胱外留置負壓引流管及闌尾流出道(Mitrofanoff)引流管。術后繼續留置胃腸減壓管，給予鎮痛泵持續鎮痛3 d。術后給予靜脈輸注奧硝唑100 mL，每日2次；美羅培南0.44 g，每日3次；至術后第5天改為頭孢哌酮舒巴坦鈉1 g，每日2次。

1.3 結果 術后第6天拔除胃腸減壓管及負壓引流管，術后第7天患兒意識清楚，精神佳，體溫正常，腹軟，未見壓痛，傷口愈合可，無紅腫滲出，Mitrofanoff引流管固定妥，引流暢，恢復過程順利。2020年11月15日患兒攜帶Mitrofanoff引流管順利出院，隨訪1個月患兒無明顯腹痛腹脹等不適，胃納佳，無嘔吐等不適，規范間歇導尿，無其他并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 抗感染護理 該患兒入院體溫38.1 ℃，C反應蛋白>160 mg/L，完善尿培養、降鈣素原等輔助檢查，根據經驗治療給予頭孢曲松鈉1 g，每日1次；奧硝唑100 mL，每日2次；當日根據感染指標，經感染科會診后改為美羅培南0.44 g，每隔8 h 1次。入院當天患兒凝血酶原時間21.7 s，立即給予輸注人凝血酶原復合物300 IU，2 h后復查凝血酶原時間為19.5 s。

2.1.2 腹部癥狀和體征的觀察 患兒入院后腹部膨隆明顯，腹部靜脈明顯，有壓痛，無反跳痛，出現輕度意識淡漠、尿少、發熱、呼吸及脈搏偏快等感染性休克癥狀，每班護士動態觀察患兒腹部癥狀和體征，通過測量患兒腹圍，并使用Wong-Baker面部表情疼痛量表(Wong-Baker量表)評估患兒疼痛情況，了解其腹部脹痛改善情況。

2.1.3 疼痛護理 使用Wong-Baker量表對患兒進行疼痛評估[5]，Wong-Baker量表是兒童常用的疼痛評估量表，采用6種不同程度的面部表情表達從微笑至哭泣。0分為非常愉快；2分為有一點疼痛；4分為輕微疼痛；6分為疼痛較明顯；8分為疼痛較嚴重；10分為劇烈疼痛。入院時該患兒Wong-Baker量表評分為2分，囑其通過看手機、玩游戲等方法分散注意力，同時幫助患兒取舒適體位，緩解因腹脹引起的不適?；純禾弁淳徑夂?，每班護士評估患兒疼痛情況，至手術前未再主訴疼痛，疼痛評分均為0分。

2.1.4 Mitrofanoff引流管護理 Mitrofanoff造口為闌尾流出道造口，取患兒闌尾，一端開口于膀胱，一端開口于右側腹壁[6]，此造口為5年前手術形成。為減輕患兒腹脹，減少尿液對膀胱的刺激，患兒入院后留置Mitrofanoff引流管，引流尿液為淡血性，量少，使用自制“I”型3M膠帶高舉平臺法將引流管固定于腹部，并將引流袋懸掛于低于患兒恥骨聯合處的床欄下方，及時傾倒引流袋，避免引流液超過引流袋的1/2。放置Mitrofanoff引流管后16 h共引流出350 mL淡血性尿液。

2.1.5 胃腸減壓的護理 胃管的插入深度為自患兒鼻尖至耳垂至劍突的長度[7]，固定方法采用人字形固定于鼻翼兩側，使用一次性負壓引流器引流，入院第1天引流量為245 mL糞汁樣胃內容物，引流液黏稠，堵管2次，給予生理鹽水沖管后引流通暢。教會家長擠壓胃腸減壓引流管，保持導管通暢；護士每班記錄胃腸減壓引流液的色、質、量，每隔24 h更換1次負壓引流裝置，更換時戴手套，注意清潔操作。

2.1.6 營養管理 使用STRONG kids量表評估患兒營養狀況，該量表0分為低度營養風險，1～3分為中度營養風險，4～5分為高度營養風險，該量表評測住院患兒營養不良的ROC曲線下面積為0.738，靈敏度高，漏診率小[8]。該患兒入院時營養狀況評分為1分，主觀判斷患兒營養不良，皮下脂肪少，入院后給予禁食，并給予全量補液靜脈維持。

2.1.7 心理護理 患兒經歷數次手術，家長對于該患兒的疾病有一定了解，但此次因患兒在學校大量飲水后又未能及時間歇導尿，導致患兒原膀胱擴大，吻合口處擴張、破裂，家長在當地醫院經歷2 d的手足無措后轉至我院，入院后家屬一直處于緊張、不安中，且患兒的監護人為其祖父母，老人更加恐懼。從入院開始，責任護士即給予詳盡的入院及疾病宣教，耐心、細致地幫助患兒及家長解決各種生活問題，各種體格檢查及護理操作盡可能集中、輕柔，且在充分取得患兒及家屬的配合后方能進行。在需要剖腹探查時，告知家屬及患兒術后可能存在的護理問題及會采取的護理措施，讓患兒及家屬在術前就做好相應的心理準備，了解術后的護理問題，掌握疼痛評估的方法及各類導管的護理方法，以期得到家長最大限度的配合。

2.2 術后護理

2.2.1 腹部癥狀和體征的觀察 腹部傷口處給予無菌紗布覆蓋，每班護士觀察傷口有無滲血滲液。護士每班測量患兒腹圍，并詢問患兒排氣及排便情況?；純菏中g后第1天02：30排氣，07：30解大便1次，量多，為咖啡色成形便。之后每天解1次或2次成形便，腹軟。

2.2.2 引流管護理 術后保留胃腸減壓管、Mitrofanoff引流管、負壓引流管各1根。胃腸減壓管用“人”形膠帶固定于鼻翼兩側，每隔24 h更換1次引流器，每班觀察記錄引流液的色、質、量，患兒術后第4天拔除胃腸減壓管，術后每天引流量分別為220 mL、100 mL、150 mL、50 mL，引流液從草綠色糞汁樣逐漸轉為白色泡沫樣胃內容物，期間胃腸減壓管固定妥當，引流暢，未發生堵管等不良事件。Mitrofanoff引流管以“I”形膠帶固定于腹部，每班觀察并記錄引流液的色、質、量，術后每日引流量在870～2 010 mL，顏色逐漸由淡血性轉為淡黃色，期間教會家長正確擠壓引流管的方法，防止堵管，引流袋每隔7 d更換1次，更換時嚴格無菌操作，至出院當天帶管回家，患兒未發生意外脫管或堵管等不良事件。患兒術后留置負壓引流管，放置于膀胱破裂周圍，幫助引流外滲的尿液及手術中的滲血滲液，使用“I”形膠帶固定于腹部，每班觀察記錄引流液的色、質、量，每24 h引流量為45～83 mL，至術后第4天拔除負壓引流管，期間未發生意外脫管等不良事件。

2.2.3 疼痛管理 因患兒手術創面較大，加之術后留置Mitrofanoff引流管、負壓引流管及胃腸減壓管等各種導管的刺激，增加了患兒的不舒適感，故術后給予自控性鎮痛泵鎮痛，泵內藥物為氫嗎啡酮。術后第1天01：05患兒疼痛評分為6分，給予鎮痛泵加注并給予對乙酰氨基酚納肛后1 h患兒疼痛評分降至4分，至03：10降至0分；術后第1天10：07，患兒疼痛評分為4分，通知醫生后再次給予鎮痛泵加注并給予對乙酰氨基酚納肛后1 h患兒疼痛評分降至0分。術后第3天拔除鎮痛泵，患兒未再出現疼痛，每24 h評估患兒疼痛，疼痛評分為0分。

2.2.4 感染控制 術后遵醫囑給予美羅培南靜脈輸注，因尿培養結果顯示有大腸埃希菌，故于術后第5天改為頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈輸注抗感染。術后全量補液，保持引流管的通暢，防止逆行感染，每班觀察患兒傷口敷料情況，如有浸濕或血跡及時通知醫生換藥。更換引流袋時嚴格無菌操作，避免細菌入侵導尿管的密閉系統，引起尿路感染。每周一和每周四自Mitrofanoff引流管采樣口內無菌方法留取尿常規，監控有無導管相關性尿路感染發生。本病例患兒術后體溫維持在36.1～37.4 ℃，尿常規檢查白細胞由入院時的每高倍鏡視野251.39個，降至出院時的每高倍鏡視野31.93個。CRP由入院時的>160 mg/L降至出院時的56 mg/L。

2.2.5 營養干預 患兒術后禁食禁飲，并于2/3張全量補液靜脈輸注，至術后第4天拔除胃腸減壓管后，給予少量飲水，無明顯嘔吐等不適后于術后第5天給予半流質飲食，術后第6天給予普通飲食，并以高維生素、高纖維、高蛋白飲食為主，每隔7 d使用STRONG kids量表評估1次患兒營養狀況[8]，評分為1分，與術前比較無差異，但患兒皮膚彈性較前好轉，較術前皮膚光澤度轉好。

2.2.6 出院指導 ①Mitrofanoff引流管的護理[9]：為減少尿液對膀胱的刺激，并給膀胱減壓，術后需留置Mitrofanoff引流管4周，故居家護理時要妥善固定引流管，引流袋懸掛于低于恥骨聯合處，囑患兒引流管留置期間多飲水。如引流管不慎脫落應立即重新置管，因患兒膀胱擴大術后尿液、內分泌物較多，一對一地手把手教會家長使用生理鹽水正確膀胱沖洗的方法，告知家長需隔日沖洗膀胱，避免堵管，導致尿液引流不暢。②Mitrofanoff引流管拔除后飲水管理[10]：囑患兒白天適當多飲水，晚餐少進食湯類食物，夜間不飲水，減少夜間導尿間歇延長對膀胱的刺激。教會家長使用科室開發的“下尿路異常管理應用程序(APP)”來管理每日飲水量，并記錄排尿日記，實時反饋給主診醫生，個體化地調節每日飲水量及導尿頻率。③間歇導尿的管理[11]：患兒Mitrofanoff引流管拔除后即可回歸正常的學習生活，所以除了教會家長正確的間歇導尿方法，還需要讓患兒照護者及患兒掌握正確的導尿方法。錄制間歇導尿視頻，通過“下尿路異常管理APP”分享給患兒家屬，幫助學校照護者及患兒學習正確的間歇導尿方法，避免因在校學習導致患兒間歇導尿的中斷，再次出現膀胱破裂。

2.2.7 延續性護理 為患兒建立隨訪檔案，通過科室該疾病的QQ群每周了解患兒恢復情況，掌握患兒尿常規的動態變化。通過QQ群隨訪3個月，患兒尿常規正常，已拔除Mitrofanoff引流管，家屬給予間歇導尿順利，患兒每日自己導尿2次，已順利返回學校。

3 小結

膀胱破裂會引起休克、腸梗阻等并發癥，因輔助檢查不明確，容易漏診、誤診。做好患兒的手術史及疾病史的評估對于疾病的及早確診至關重要[12]。本例患兒前期因原發病不能確診，只能對癥處理。對于護理而言，術前應做好抗感染、鎮痛管理等措施增加患兒舒適度，并做好手術前的準備；術后的引流管管理、營養管理、鎮痛管理等可促進患兒康復，縮短術后住院時間。

膀胱擴大術后進行間歇導尿是目前治療神經源性膀胱較常用的方法[13]，主要是為了讓患兒能更好地回歸正常的學習和生活[14]，而目前社會上對于間歇導尿的認知還不全面，特別是學校的保健老師沒有接觸過間歇導尿，不懂得正確間歇導尿的方法，她們認為導尿操作應該是在醫院由醫務人員經過消毒后才能插導尿管，有系統評價認為在間歇導尿之前，使用水與其他消毒液一樣安全[15]。這主要還是培訓不到位導致學校老師不敢承擔這樣的工作，所以學校的孩子在校期間不能按時導尿，最終導致尿路感染、膀胱破裂等一系列不可逆轉的并發癥。作為醫務人員，做好間歇導尿的社區和學校的培訓也是至關重要的[16]，但最終還是應該教會患兒自行導尿。