喉癌喉全切除病人食管發(fā)音訓練的研究現(xiàn)狀

孟金平

全喉切除術是治療中晚期喉癌、放療及喉部分切除失敗病人的主要手段[1]，全喉切除術對病人最直接的影響是語言功能的喪失，使其在日常生活、社交活動、社會角色以及社會心理等方面受到重大影響，降低了病人術后的生存質量[2]，影響了臨床治療效果[3]。對無喉病人進行語言康復訓練以提高其生存質量越來越受到人們的重視,語言康復成為全喉切除病人的主要康復目標[4]。語言康復的方法主要包括食管發(fā)音、人工喉和氣管食管發(fā)音三大類。食管發(fā)音因其具備發(fā)音自然、交流自由且不受任何場合和機械裝置的限制，讓醫(yī)護人員及病人都樂于接受[5]，成為語言康復中最主要的語言重建方式。但是食管發(fā)音訓練周期較長，發(fā)音效果又受多種因素的影響，導致各地區(qū)食管發(fā)音成功率為43%～98%，跨度相對較大[6]。本研究對食管發(fā)音訓練形式及效果進行綜述，旨在為相關醫(yī)務人員實施食管發(fā)音訓練干預的實踐及研究提供參考。

1 食管發(fā)音的概述

人體發(fā)聲時聲音是由氣體振動聲帶而發(fā)聲，食管發(fā)聲就是應用這一原理。人體食管有3處狹窄，其中第一狹窄處即食管入口，長度3～4 mm，經過此處的氣流易于震動富有彈性的黏膜表面而發(fā)出噯氣聲(即打嗝音)，此處又被稱為新聲門，是進行食管發(fā)聲訓練的關鍵部位。

食管發(fā)音首先使用吸氣法或吞咽法將空氣引入食管上段，繼而借助胸腔及腹腔內的壓力，像打嗝一樣，將空氣從食管內逼出，沖擊食管入口震動黏膜表面而發(fā)出基本音，再經過構音器官和共鳴器官的協(xié)同加工而形成語言，即食管發(fā)音[7]。

2 食管發(fā)音培訓現(xiàn)狀

2.1 食管發(fā)音訓練指導人員 雖然食管發(fā)音的方法易于掌握，但是病人要想真正學會發(fā)食管音卻有一定的難度，這不僅需要病人長期不懈的堅持練習，也需要專業(yè)教師的培訓指導。目前食管發(fā)音指導訓練人員多為食管發(fā)音熟練的無喉病人，相對欠缺系統(tǒng)的理論基礎，教學水平低、教學方法不夠靈活。食管發(fā)音訓練與喉科學、心理學、教育學等學科密切相關，需要食管發(fā)音培訓教師既要具有各學科扎實的理論基礎，又要熟練掌握指導食管發(fā)音的技術，且熱心于無喉者語言的康復事業(yè)，不斷學習和更新教學方法。教師的教學水平、教學方法和教學環(huán)境等會很大程度上影響學習食管發(fā)音的成功與否[8]。研究發(fā)現(xiàn)，以護士為主導的多學科協(xié)作可以有效促進無喉病人術后語言康復[9]。專科護士有計劃、有目的地對病人進行食管發(fā)音的言語康復訓練，同時熟練掌握食管發(fā)音方法的食管語病人配合專科護士擔任現(xiàn)場指導老師，二者相互配合，可以增強病人對言語康復的信心[10]。

2.2 食管發(fā)音的培訓形式 我國食管發(fā)音培訓形式主要以線下集體培訓班的形式進行，而食管發(fā)音的培訓方式與全喉切除病人發(fā)聲功能恢復有密切聯(lián)系[11]。有研究者提出培訓需集體培訓與個體指導相互配合[12]。王荃[13]研究顯示，集體培訓有助于病人術后語言康復。陳慶等[14]研究發(fā)現(xiàn)集體食管發(fā)音培訓有利于促進全喉切除病人發(fā)音功能恢復，提高病人及家屬生活質量。Hirani等[15]研究提到，經濟方面的負擔也是全喉切除病人憂慮的問題之一。邱晶等[16]認為喉全切除術后病人還需接受放療或化療的后期治療，治療總費用較高，會給病人及家庭帶來沉重的經濟負擔。通過開展公益食管發(fā)音培訓可以促進病人語言康復，改善心理狀態(tài)。Galli等[17]提出可建立一種綜合性的網絡語音康復管理中心，以便持續(xù)促進病人語音康復和優(yōu)化隨訪。Cnossen等[18]開展的遠程網絡康復干預模式對全喉切除病人進行語音康復。我國的食管發(fā)音培訓形式主要以有償培訓班的形式進行，培訓后隨訪較差，怎樣提高訓練的依從性及優(yōu)化隨訪方式是現(xiàn)階段需要解決的問題。隨著網絡技術的日益發(fā)達，開展線上公益食管發(fā)音訓練，是在線下集體培訓模式外的一種食管發(fā)音訓練創(chuàng)新。可以讓病人足不出戶得到培訓，減輕病人到線下集體培訓班參與培訓所帶來的交通、食宿不便及各種經濟支出的負擔。

2.3 食管發(fā)音訓練時長 國內食管發(fā)音訓練的培訓周期多為10 d、2周、3～4周、1～3個月不等的短期培訓[19]，而目前大多數(shù)研究者認為食管發(fā)音技能的熟練掌握至少需要3～6個月的持續(xù)訓練[20]。因短期食管語音訓練的效果并不理想，一般情況下食管發(fā)音練習者達到說話自如的程度，通常需要經過6～12個月持之以恒的訓練[21]。陳慶等[14]研究顯示，出院時病人的發(fā)聲功能與培訓前1個月的發(fā)聲功能幾乎無差別，通過食管發(fā)音培訓后，病人的發(fā)聲功能得到了一定程度的恢復，經半年時間持續(xù)的跟蹤監(jiān)測和指導，發(fā)音效果更加理想，因此病人食管發(fā)音的成功離不開長時間的訓練。官春燕等[22]研究發(fā)現(xiàn)對病人進行食管語康復訓練應持續(xù)至少1年以上，以提高訓練效果，從而提高病人生活質量。耿敬等[23]發(fā)現(xiàn)部分病人經過1個月左右的練習就能說出簡單的詞語，但要能正常與人溝通交流，則需要數(shù)月甚至數(shù)年時間。魏煒等[24]調查發(fā)現(xiàn)喉全切除術后病人至少需要2年及以上的時間才能達到言語功能、軀體及心理功能方面真正的康復，因此在此期間應積極采取干預措施幫助其盡快康復。那么怎樣才能使食管發(fā)音訓練持續(xù)不斷的長期進行以提高訓練效果是現(xiàn)階段需要探討的問題。

2.4 食管發(fā)音訓練的成功率 由于食管發(fā)音訓練受多種的因素的影響，因此各個地區(qū)食管發(fā)音訓練的成功率不同，據(jù)報道食管發(fā)音成功率為43%～98%[25]。美國成功率約50%，日本成功率約40%[26]。我國有報道顯示的成功率為60%～70%[27]。而在我國的沈陽市、北京市、上海市等大城市舉辦的食管發(fā)音培訓班，其成功率可以達到90%[28]。

2.5 食管發(fā)音開始訓練的時間選擇 針對術后何時開始食管發(fā)音訓練，國內尚無統(tǒng)一的標準。魯曼華等[29-30]認為術后2周開始訓練，因為此時喉內黏膜已恢復正常，傷口完全愈合，病人具備了練習食管發(fā)音的生理條件，可以開始進行食管發(fā)音訓練。李采等[31]認為喉全切除術后1個月，檢查頸部切口愈合良好，無咽瘺發(fā)生，即可進行食管發(fā)音訓練。林振群等[25，32-33]認為食管發(fā)音訓練應于全喉切除后2個月開始，因此時病人身心健康已經基本恢復，還沒有自動形成口鑿發(fā)音等不良習慣。

2.6 食管發(fā)音訓練效果評價標準 對食管發(fā)音訓練病人進行訓練效果評價，可以掌握病人的訓練進展，為指導教師制訂合理的訓練計劃、進度提供依據(jù)。常用的訓練效果評價方法有客觀和主觀評價指標。

2.6.1 客觀評價指標 目前最常用的客觀評估軟件為Dr.Speech的Voice Assessment 4.0軟件，其對食管語音聲音信號進行頻譜分析，根據(jù)聲時、聲強、振幅、諧噪比、基頻、基頻微擾和標準化噪聲能量等各指標參數(shù)及其相互關系進行評估，采用多個聲學參數(shù)的多維分析在描述病理嗓音時將更為準確[34]。客觀評估軟件要求評價人員具有較強的專業(yè)性，對相關檢測儀器熟練掌握，因此采用客觀指標進行評定的研究較少。

2.6.2 主觀評價指標 2009年秦建武等[35]自制評定標準，通過對最長發(fā)音時間、語言流利度、聽距、可懂度4個方面的系統(tǒng)評價將食管語音分為4個等級，該評定標準最初用于Amatsu法發(fā)音重建術的效果評價，現(xiàn)今也有學者用于食管發(fā)音的效果評價。目前國內較常用的是紀燕分級評分法[36](又稱四檔五級評分法)，從發(fā)音的連貫流利度、音強響亮度、清晰可懂度、音色接受度4個方面進行評定，檔級總分(20分)以評為劣(1～4分)、差(5～8分)、中(9～12分)、良(13～16分)、優(yōu)(17～20分)5個級別呈現(xiàn)。Wepman食管語音等級表[37]也較常用，分別從食管音、食管語言兩方面對食管語音效果進行評定，發(fā)音效果分為7個等級。每種主觀評定方法都有其優(yōu)勢性和局限性，但未有文獻對其不同效果進行評價，評價方法多樣，無統(tǒng)一規(guī)范的標準。

3 小結與展望

綜上所述，全喉切除術后病人語言功能重建已受到耳鼻喉頭頸外科廣大醫(yī)護工作者的全面重視，食管發(fā)音訓練因具有較經濟、安全、方便、自然，避免了手術帶來的痛苦，同時有較高的成功率等優(yōu)勢。目前世界上約有85%的無喉者愿意采用食管發(fā)音[38]。在發(fā)展中國家，食管發(fā)音成為全喉切除術后主要的康復訓練方法[39]。全喉切除術后怎樣有效得到專業(yè)教師的指導，何時開始食管發(fā)音訓練為最佳時間，訓練時長多久效果最好，如何保障訓練持續(xù)進行，評價標準的統(tǒng)一等影響食管語言訓練的因素都有待進一步探索。如何尋求新的培訓模式以提高病人堅持訓練的依從性，從而進一步提高食管發(fā)音的成功率都值得研究。