父母賦權在新生兒重癥監護病房早產兒護理中的應用現狀

吳 倩，郁曉曼，張 艷，于 蓉，畢 雯，魏麗麗

早產兒指胎齡不足37周的活產嬰兒[1]。我國早產兒數量位居世界第二，2010年超過250萬例[2]。早產兒的出生及入院使父母感到無助、焦慮、內疚和沮喪[3]。既往研究表明，母嬰分離和父母的不良情緒對早產兒預后產生不良影響，如住院時間延長、感染風險增高、體重增長減緩[4-5]，增加父母參與早產兒護理的機會是改善早產兒結局、緩解父母心理壓力的重要路徑。目前國內外已開展多種形式的以家庭為中心的護理，如以家庭為中心的婦幼保健[6]、單人房間的婦幼保健[7]、以家庭為中心的發育支持護理[8]和家庭綜合護理[9]等，以上方法提升了父母在早產兒護理中的參與度，但是不同程度地缺乏情感支持。父母賦權護理則彌補了這點，進一步減輕父母焦慮情緒。本研究綜述父母賦權在新生兒重癥監護病房(NICU)早產兒護理中的應用現狀，以期為國內早產兒護理開展相關研究提供參考。

1 父母賦權的概念

目前國內外關于父母賦權沒有十分明確、統一的定義，研究者各執一詞，但也有共同之處[10]。Rappaport[11]是最早描述賦權概念的人之一，他認為賦權是在特定的背景下由相關人員定義。在牛津英語詞典中，賦權被定義為“賦予某人做某事的權利”或“在控制自己生活和主張自己權利時變得更強大，更自信的過程”[12]。在危重癥病人衛生保健領域，世界衛生組織指出，賦權是指賦予個人權力并支持他們做出自己決定的過程，借助賦權，可以保證其對影響自身健康的決策有更大的控制權[13]。鑒于早產兒的特殊性，他們無法自己做出決定，因此在NICU中實施賦權護理時，父母作為早產兒主要監護人，實施對象為早產兒父母。父母賦權指通過賦予父母參與早產兒照護的權利，幫助父母獲取早產兒護理相關知識與技能，提高父母護理早產兒的能力，從而減輕父母心理壓力，改善早產兒癥狀和預后，節約醫療資源。

2 父母賦權的理論模型

國外有關早產兒父母賦權的研究主要包括兩方面，一是為父母賦權創造機會(creating opportunities for parent empowerment,COPE)，是由Melnyk等[14]定義,該概念的理論框架基于自我調節和控制理論。另一個是以家庭為中心的賦權模型(family-centered empowerment model,FCEM)，這一模型是伊朗Alhani等[15]為了預防少女缺鐵性貧血而創立，通過提升知識水平、自尊和自我效能來設計。已有研究將FCEM應用于早產兒母親，通過賦權豐富了母親的知識，提高了自我效能[16]。兩者均通過賦予父母權利照顧早產兒，提高父母照護早產兒的能力，給予父母情緒支持，重塑父母角色。國內有關父母賦權研究的主要是針對早產兒護理的某一部分，如提高父母出院準備度的授權[5]、提高母乳喂養率的家庭賦權[17]。其中針對NICU早產兒母乳喂養的家庭賦權研究，開展過程以保羅菲瑞提出的賦權理論依據，按照傾聽—對話—反思—行動的過程推進。

3 國內外應用現狀及存在問題

COPE包括4個階段，前3個階段由受過專家培訓的COPE導師帶領父母實施，第4階段鼓勵出院后父母自己實施。COPE每個階段錄音帶的持續時間為10～20 min。父母通過聽錄音帶并閱讀培訓手冊掌握照顧早產兒的技能[18]。Borimnejad等[19]進行父母賦權的教育形式也包括一張教育光盤，以及為家長提供書面材料，目標是增加父母對早產兒的日常護理和保健決策的參與。某些父母賦權的干預方案由3個階段組成[20]，與COPE不同的是，每個階段時間間隔不同，除了面對面培訓、問答、小組討論和母親參與嬰兒日常護理措施之外，部分課程還以演講的形式舉行。甚至包括介紹早產兒的睡眠-覺醒模式，討論與嬰兒互動的最佳原則和方法。設置一個階段討論以下問題：母親在準備早產兒從醫院過渡到家庭中的作用、如何與嬰兒建立關系。實施方法與COPE模式思路是一致的，在COPE的基礎上，增加了細節部分。

FCEM強調知識、自我效能和自尊3個因素的重要性[21]，掌握相關知識是實施賦權的前提，自我效能指通過控制周圍因素成功執行一項具體行動的能力，賦權是培養這種能力的途徑。自尊是指一個人給予自己的價值，自尊越高的個體，在處理問題時會被賦予更高的問題解決能力和分析能力。有學者將FCEM應用于早產兒母親中，第一步向母親們講授早產兒的特點，以此提高他們對護理重要性的認識[14]。第二步和第三步向母親提供有關如何照顧早產兒的培訓，提高他們的自我效能和自尊。

國內研究有關早產兒父母賦權的研究開展較少，未形成特色的護理模式，針對提高母親出院準備度的父母授權，包括對母親的日常護理、心理護理、健康宣教和出院指導。針對NICU早產兒母乳喂養的家庭賦權研究[17]，首先傾聽父母的訴求，鼓勵其提出問題和疑問，再進行干預，干預內容包括多媒體教學、現場演示、討論會和知識測試，以此提高母乳喂養率。

NICU工作人員的支持、父母準備度、環境設置與政策引領均是確保父母賦權融入實踐的重要條件，但研究表明，目前在臨床實踐中上述條件仍不成熟，導致父母賦權的實施遇到了不同程度的障礙。NICU工作人員一方面承擔照護早產兒的角色，另一方面也要做好早產兒父母的教育，工作人員不免擔心教育家屬與工作相矛盾，因此對父母賦權產生抗拒。有學者評估了NICU醫護人員關于父母在場參與新生兒護理的體驗，結果表明醫護人員與父母溝通方面不暢[22]。早產通常是意料之外的事情，與父母預期不同。雖然許多父母不能接受與早產兒分離，希望能親自照顧早產兒，但NICU的陌生環境如燈光、呼吸機和監護儀報警聲、治療的各種管路等令人恐懼，加之早產兒外貌和足月兒不同，導致有些父母存在心理障礙不愿去NICU探望早產兒。父母賦權的先決條件是允許父母參與早產兒照護[23]。研究人員指出，環境設置會影響醫護人員與父母建立關系的意向與動力[24],國內的NICU病房絕大多數實行封閉式管理，妨礙了實施父母賦權。應采取措施確保父母擁有盡可能多的控制權，首先允許父母在早產兒出生后幾個小時內探望[25]，然后制定政策確保父母后期可以不受限制地訪問NICU。

4 實施父母賦權的益處

4.1 改善父母心理狀態 很多研究已證實，賦權可以顯著改善父母不良心理狀態。有研究顯示干預組母親在接受COPE每一階段后焦慮和壓力明顯減輕，而對照組的母親壓力水平增加[26]。有研究顯示，賦權計劃的實施顯著減輕了早產兒母親和其他家庭成員的焦慮和壓力[27]。有研究證明從護士到父母的知識傳遞可以促進父母參與護理，加強諸如母乳喂養等行為[28]，以此減輕母親焦慮程度。

4.2 改善早產兒預后 調查顯示極低出生體重兒的平均住院時間為60.4 d，早產兒的胎齡與住院時間成反比[29]。有研究使168例早產兒父母接受賦權干預，將實施賦權干預前的135例早產兒作為對照組，結果發現父母賦權促進了父母積極參與早產兒護理，減少了早產兒住院時間和再入院率[30]。有學者對60名早產兒及母親分別實施授權計劃和常規護理，結果顯示干預組早產兒住院時間短于對照組[31]。Mohammaddoost等[20]對干預組40名早產兒母親實施賦權計劃，干預組早產兒的平均日增重值明顯高于對照組,縮短了住院時間。此外，研究表明父母賦權改善了早產兒的肺功能，提高了父母出院準備度[26,32]。

4.3 節約醫療資源 美國極低出生體重兒在NICU的治療總費用為每年170億美元。成本與出生體重和胎齡直接相關，其中小于32周或小于1 500 g的早產兒成本最高，而父母賦權計劃縮短早產兒住院時間，進而降低醫療費用，每年有望節省20億美元[28]。由此可見賦權計劃可以為早產兒診療節省費用，節約醫療資源。

5 小結與展望

盡管許多證據支持父母賦權減少父母的心理痛苦和改善早產兒的結局，但該方法的傳播仍然很差，而且使用不足，尚未作為NICU的護理常規來實施，尤其國內的NICU絕大多數實行封閉式管理。NICU管理者應著眼于改變文化，支持父母在NICU照顧早產兒，全球范圍內，護理質量和成本繼續受到關注。在NICU實施父母賦權可以節省醫療費用，將來會推動醫院支持該項工作。