1例臍帶血微移植聯合化療治療老年急性髓系白血病病人的護理

張 婷，韓愛芝，倪 婧，龍章彪

急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia,AML)是老年人常見的血液系統惡性疾病，發病率隨著年齡的增長而升高。與年輕病人相比，老年AML由于疾病和臟器功能降低，合并癥多，且常伴有細胞遺傳學異常和復雜核型等因素，病人化療效果較差，包括完全緩解率低、無病生存率和總生存率短，是目前白血病治療的難點[1]。據文獻報道，老年AML病人中位生存期5～10個月，5年生存期僅為3%～8%[2-3]。微移植(microtransplantation,MST)目前已成功應用于治療血液系統惡性腫瘤病人，特別是老年AML病人[4-5]。MST的優勢在于較少的移植物抗宿主病、快速造血恢復、感染相對較輕、供受者不受人類白細胞抗原配型及年齡限制，可提高老年AML病人的完全緩解率，提高總生存率和降低復發率,是今后治療的大勢所趨[4-6]。國內目前報道較多的MST為親緣供者提供的外周血造血干細胞，而臍帶血MST治療老年AML相關報道較少。我科收治1例老年AML病人首次行臍帶血MST聯合化療方案治療，術后出現骨髓抑制、發熱、耳道感染等癥狀，經過醫護團隊的積極治療和精心護理，該例病人體溫正常、感染控制、血常規恢復出院。現將護理報告如下。

1 病例介紹

病人，男，60歲，以乏力、疲勞起病，于2020年12月就診我院查血常規提示白細胞計數(WBC) 3.31×109/L，血紅蛋白(Hb)93 g/L，血小板計數(PLT)159×109/L，骨髓細胞學示原始細胞占50%，診斷為急性髓系白血病(M5a)、高危組。病人先后行伊達比星+阿糖胞苷(IA)方案、3次地西他濱+阿糖胞苷方案化療，化療后出現骨髓抑制。經過評估和相關檢查，病人入住普通病房百級層流床，于2021年7月和9月先后行2次臍帶血MST聯合化療方案治療。第1次臍帶血MST聯合化療：化療方案為阿扎胞苷165 mg，連用7 d+阿糖胞苷4 g(每隔12 h 1次)，連用2 d+地塞米松2.5 mg(每隔12 h 1次)，連用2 d；化療結束后24 h(第0天)輸注臍帶血干細胞39.8 mL。病人回輸順利，未出現發熱等不適癥狀。第2次臍帶血MST聯合化療：化療方案同第1次；化療結束后24 h(第0天)輸注臍帶血干細胞30.2 mL，根據體重計算CD34+細胞總數0.77×105/kg，有核細胞2.26×107/L。臍帶血MST后第6天病人血常規出現化療后骨髓抑制，WBC 1.59×109/L，PLT 3×109/L，醫囑予以升白細胞、升血小板、輸血等對癥處理；回輸后第7天病人出現發熱，體溫最高38.5 ℃，予以美羅培南抗感染治療；回輸后第12天病人訴左側耳痛、外耳道腫脹，伴有較多膿性分泌物，考慮耳道感染，五官科會診意見，美羅培南聯合替考拉寧抗感染治療，氯霉素地塞米松滴耳液，每天3次。回輸后第16天病人復查血常規：C-反應蛋白92.42 mg/L，WBC 3.94×109/L，Hb 89 g/L，PLT 37×109/L。病人血常規恢復、感染控制，臨床達到部分緩解，予以出院。出院后責任護士每周進行電話隨訪，督促病人定期復查，了解其有無頭暈、乏力等不適癥狀及血常規變化情況。病人目前隨訪1個月余，造血功能恢復，無并發癥發生。

2 護理

2.1 臍帶血干細胞回輸的觀察及護理 臍帶血干細胞的順利回輸是MST成功的關鍵。醫護人員應做好回輸前準備工作，即臍帶血干細胞復溫：首先用75%乙醇全面擦拭電熱恒溫水箱；擦拭后將水箱放入超凈臺紫外線消毒4 h；倒入6 000 mL生理鹽水，預熱37～41 ℃；水平放置并充分混勻解凍臍帶血干細胞，在2～3 min內解凍完畢[7]。輸注前給予吸氧、心電監護應用，床旁備齊急救物品。同時做好輸注前的健康宣教，告知臍帶血干細胞治療的特點、輸注過程、注意事項及可能出現的不良反應等，簽署知情同意書。開放2條靜脈通路，保證管路通暢，輸注前后給予碳酸氫鈉堿化尿液，遵醫囑給予地塞米松、異丙嗪等抗過敏藥物。使用一次性輸血器輸注臍帶血干細胞，輸注前后用生理鹽水沖管，責任護士和醫生床旁再次核對病人信息，開始輸注控制滴速100 mL/h，密切觀察病人無胸悶、心悸及皮疹等不良反應后調節輸注滴速，以病人可耐受的速度在15～20 min內輸完[7]，以免冷凍保存液中的二甲基亞砜損傷造血干細胞。輸注過程中囑病人放松心情，張口深呼吸以快速排出二甲基亞砜，同時密切監測病人生命體征特別是血壓的變化，觀察有無寒戰、高熱、腰痛、血紅蛋白尿等輸血反應以及有無頭痛、胸悶、呼吸困難、高血壓等循環負荷過重的表現[8]。該例病人在輸注臍帶血干細胞期間未出現輸血反應及循環負荷過重等表現。

2.2 化療藥物不良反應的觀察及護理 化療藥物配制應嚴格做好個人職業防護，在科室生物安全柜內進行配制。阿扎胞苷用藥前仔細閱讀說明書，配制藥液時使用阿扎胞苷專用的溶媒滅菌注射用水，同時按照醫囑抽取所需藥液的劑量。阿扎胞苷注射時，應分2次，分別在左右上臂皮下注射，用藥期間密切觀察病人局部注射部位有無硬結及紅腫痛。注意傾聽病人主訴，評估病人有無胃腸道反應、肝損害、白細胞減少等不良反應，定期監測血常規和肝功能[9]。阿糖胞苷作為該例病人臍帶血MST中的重要化療用藥，使用微量輸液泵控制輸液速度，時間控制在2～3 h內輸完。輸注前后用生理鹽水沖洗靜脈通路。輸注過程中觀察病人有無骨髓抑制、發熱、惡心嘔吐、口腔黏膜炎等藥物副作用。地塞米松用藥期間注意監測病人血壓、血糖的變化，是否有睡眠的異常。本例病人使用中心靜脈導管輸注化療藥物，同時遵醫囑給予水化、堿化、止吐、保肝、護胃等對癥治療。該例病人回輸后第6天出現化療后骨髓抑制，醫囑予以升白細胞、升血小板、輸血等對癥治療7 d后血常規基本恢復。

2.3 感染的觀察及護理 感染是臍帶血MST過程中常見的并發癥，預防和控制感染是臍帶血MST能否成功的關鍵。病人化療后處于骨髓抑制期，粒細胞缺乏，免疫力低下，極易發生感染，常見的感染部位為肛周、口腔、鼻腔及肺部等[10]。回輸后第7天病人出現發熱，體溫最高38.5 ℃，血培養提示細菌感染，醫囑予以美羅培南抗感染治療。護理上嚴格探視制度，囑家屬戴口罩；密切觀察病情變化，每隔4 h監測1次體溫變化；告知病人保持皮膚清潔、干燥；每日飲水量>3 000 mL。回輸后第12天病人訴左側耳痛、耳道流膿，考慮耳道感染，醫囑予以美羅培南聯合替考拉寧抗感染治療，氯霉素地塞米松滴耳液(2支氯霉素滴眼液配5 mg地塞米松)滴耳，每天3次。應用抗菌藥物期間，嚴格執行現配現用原則，注意配伍禁忌，觀察藥物療效，并根據藥敏結果及時調整用藥。我們嚴格執行消毒隔離制度：病房內給予空氣消毒機凈化空氣，每天2次；病人床單位、病號服均經高壓蒸汽滅菌，每天更換；每日早晚使用500 mg/L含氯消毒液抹布擦拭病房墻壁、地面及物品；診療用具做到專人專用，每周用500 mg/L含氯消毒液擦拭；醫護人員在進行各項診療和護理操作時應戴口罩、帽子，消毒雙手，嚴格執行無菌操作[11]。該例病人經抗感染治療后體溫恢復正常、耳道感染好轉。此外，該例病人每日早晚及3餐前后使用5%碳酸氫鈉和0.2%濃替硝銼漱口液交替漱口，同時給予口腔護理、霧化吸入每天2次；每日早晚及便后用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴；每日早晚使用0.5%安多福消毒棉簽消毒鼻腔及皮膚皺褶處。病人在臍帶血MST期間未發生口腔感染、肛周感染及鼻腔感染。

2.4 預防出血的觀察及護理 病人化療后PLT持續降低，回輸后第6天病人PLT 3×109/L。囑病人嚴格臥床休息，觀察有無口腔、鼻腔、消化道、皮膚、眼瞼等部位岀血，避免顱內出血的發生。指導病人使用軟毛刷刷牙，PLT<20×109/L時改用漱口液漱口；禁搔抓皮膚，勿摳鼻腔，不剔牙、不掏耳；告知病人不能用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通暢；保持心情愉快，避免精神刺激；飲食易消化，避免辛辣刺激；各項治療和護理操作者動作輕柔，盡量避免肌肉注射，穿刺部位拔針后適當延長按壓時間；加強病人巡視，防止墜床、跌倒等意外事件[11]。病人遵醫囑輸注血制品，輸注過程中應注意觀察病人有無發熱、寒戰、皮膚瘙癢、腰背部疼痛、胸悶等輸血反應。該例病人在臍帶血MST期間未發生輸血反應及皮膚等部位的出血。

2.5 飲食護理 病人在臍帶血MST治療期間應做好飲食指導，建議病人家屬在大型超市購買新鮮、干凈、衛生的食材；家屬做飯時應保持手衛生、菜板及菜刀的清潔；蔬菜水果先浸泡10 min再用清水沖洗；水果應削皮微波爐加熱后再給病人食用，按照水果的1/4，1/3，2/1的大小給病人食用，病人無消化道反應后再給病人食用整個水果；病人的餐具應冷水下鍋，煮沸15 min后取出晾干。指導病人家屬給予高蛋白、高熱量、清淡易消化飲食，如肉類、蛋類、蔬菜、水果等，飲食以少食多餐為主，避免油膩、辛辣刺激性食物[12]。當病人WBC<2.0×109/L時給予高壓滅菌飲食，指導病人家屬將做好的飯菜用2層布袋包裹后放入高壓鍋內，消毒5～8 min后再給病人食用。

2.6 心理護理 病人是老年男性，病程6個月余，多次化療后出現骨髓抑制。而微移植是一項新的治療技術，國內報道較多的為外周血干細胞MST；而臍帶血MST報道較少。病人年齡大、文化水平有限，對臍帶血MST治療信心不足，且病人化療后再次出現骨髓抑制、發熱、耳道感染等不適癥狀，病人情緒不穩定。針對上述情況，責任護士在臍帶血MST治療前評估病人心理狀況，有針對性地進行治療期間相關知識的宣教，提高病人對臍帶血MST的認知水平；主動安慰、關心、體貼病人，以疏導的方式讓病人感到溫暖，保持積極、樂觀的心態，堅定治療的信念；鼓勵病人向家屬分享內心情感和想法，營造良好的親密氛圍，共同面對，積極解決問題；鼓勵病人通過自己感興趣的活動轉移注意力以減輕負性情緒，如刷抖音、看軍事題材電視劇等。經過心理調適，病人情緒穩定，能夠積極配合治療。

3 體會

老年AML病人由于其疾病特點和各臟器功能減退，化療效果較差，而微移植作為一種新的治療技術，已被證實能改善老年AML的緩解率、延長其生存期。本例病人通過護理人員嚴密監測病情，做好臍帶血干細胞回輸的觀察與護理；應用化療藥物期間，注意藥物不良反應的觀察及對癥處理；同時加強移植并發癥如感染、出血等的觀察與護理；全程給予病人心理疏導及合理的飲食指導，促進病人康復。