機械通氣病人口腔護理質量評價方法的研究進展

徐佳卿，賴文娟，李圣芳，張文婷，高瑩瑩，秦美容，丁小容

機械通氣是改善危重病人氧合和維持呼吸功能的重要支持手段。機械通氣時建立的人工氣道干擾了病人正常的口腔功能，使其口腔自潔能力及保護能力降低，呼吸道分泌物聚集，從而誘發誤吸或感染[1-2]。口腔護理作為常規的護理手段之一，可以改善病人口腔衛生狀況，口腔護理的質量直接影響著病人的身心健康。口腔護理質量評價是護理人員應用評估量表、并發癥的發生率或病人的預后情況對口腔護理后病人的口腔衛生及健康狀況進行綜合評估，從而判斷口腔護理的有效性，高質量的口腔護理可以使機械通氣病人呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生率降低，提高其生存質量。因此氣管插管危重病人應采用標準化、有效、可靠的口腔護理工具對其進行定期評估[3]。目前關于機械通氣病人口腔護理的質量評價，包括口腔衛生和功能狀況評估尚無統一規范和標準。因此，現綜述機械通氣病人口腔護理質量評價方法的研究現狀。

1 評估量表在機械通氣病人口腔護理中的應用

目前研究中關于機械通氣病人口腔護理質量評價的量表，主要有(改良)Beck口腔評估量表和基于護理結局分類系統(nursing outcomes classification,NOC)口腔衛生評分。

1.1 (改良)Beck口腔評估量表 該量表本是由Beck[4]針對腫瘤病人開發設計，在口腔護理質量評價中應用最為廣泛。Ames等[5]對其進行修訂，從口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5個維度進行評分，每個維度從低到高依次為1～4 分，1 分為功能完好，2分為功能輕度受損，3分為功能中度受損，4分為功能重度受損，使其更適宜于ICU重癥機械通氣病人的評估。Ames等[5]認為使用Beck量表和黏膜斑塊評分可以標準化口腔評估，并指導護士提供口腔干預，量表中牙菌斑指數、軟垢指數也常單獨作為口腔護理效果的評價指標，牙菌斑是與肺部感染相關的微生物儲存庫，這些潛在的呼吸道病原體已被證明會在機械通氣的危重病人呼吸道中迅速定植[6]。潘麗杰等[1,7-8]在ICU機械通氣病人口腔護理中應用改良Beck口腔評分，以評分結果指導口腔護理的方法和頻次，使病人口腔異味發生率明顯降低，牙菌斑指數及軟垢指數明顯下降。由此可見，改良Beck口腔評估量表操作簡便，可單獨或聯合其他口腔護理效果指標使用，使評估者快速全面掌握病人口腔狀況，實現口腔狀況連續性評估，進而采取針對性的護理措施。但該量表是從口唇、口腔黏膜、牙齦、舌面、牙齒、唾液等維度進行觀察評估，維度中黏膜濕潤度、平滑度、顏色、腫脹及潰爛程度大多情況下只能靠護理人員憑個人感覺及經驗自行評估，受護理人員主觀感受影響較大，可能導致評價結局偏倚。因此，在臨床應用時可以Beck口腔評分表結果作為基礎，結合其他相關客觀指標，可制定皮膚、黏膜、齒色、唇色等口腔護理專用顏色比對卡，由2名以上專科護士同時對病人口腔護理前后效果進行評估，以期得到較為客觀的評價結果，從而制定科學的臨床護理流程，動態調整干預方法，建立病人個性化的護理方案。

1.2 基于護理結局分類系統(NOC)口腔衛生評分 20世紀90年代初，美國愛荷華大學(The University of Iowa)組織研究、編寫了護理結局分類(nursing outcomes classification,NOC)——全球第一個綜合性的用來測量與護理有關的病人結局的標準化語言[9]。護理結局分類系統(NOC)口腔衛生評分具體指標包括口腔的清潔、牙齒的清潔、牙齦的清潔、舌頭的清潔、假牙的清潔、牙齒用具的清潔、合適的義齒、合適的牙齒用具、口唇濕潤、口腔黏膜和舌頭濕潤、黏膜顏色、口腔黏膜完整、舌頭完整、牙齦完整、有足夠的牙齒進行咀嚼[10]，在國外口腔護理評價中應用較廣泛。有研究指出《護理結局分類》系統能很好地指導氣管插管病人的口腔護理重點，提高病人生存質量，充分發揮護理工作者的角色功能，實現優質護理[11]。與(改良)Beck口腔評估量表相比，護理結局分類系統強化了對口腔護理結局的量化評價，是一種客觀性、有效性的標準化工具。但該系統由國外發展而來，由于地域差異、發展程度不同等原因，部分評分項目并不能準確、全面反映國內病人情況。因此，在使用該系統時應結合我國各醫療機構臨床護理現狀和特點靈活應用、科學推廣。

2 并發癥作為結局評價指標在機械通氣病人口腔護理中的應用

文獻表明，口腔清潔程度差、菌群失調、機會病原體定植位移等是呼吸機相關性肺炎(VAP)、口腔異味、口腔感染等并發癥發生的重要原因之一[12]，高質量的口腔護理方法可以減少機械通氣病人并發癥的發生，以并發癥作為評價指標指導口腔護理方法、提高口腔護理質量，在目前我國口腔護理研究中備受青睞。

2.1 VAP發病率 VAP是機械通氣病人最常見的并發癥，指病人實施機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎[13]。錢思蘭等[14-17]將VAP的發病率作為評價機械通氣病人口腔護理質量的結局指標，分別于不同的口腔護理方法實施后第1天、第3天、第5天留取痰標本進行檢測并對病人實施X線檢查，結果發現兩組發病率相比有統計學差異，證明觀察組的口腔護理質量優于對照組。Yu等[18]在一項隨機對照試驗中將VAP的發病率作為機械通氣患兒口腔護理質量的評價指標，結果表明口腔護理質量越佳，患兒VAP發病率越低。綜合的口腔護理方案被認為是預防VAP的重要手段[19]，包括口腔護理液選擇、口腔護理方法及頻率等，口腔護理方案的質量與VAP的發生率密切相關，但也有其他因素與VAP發病率息息相關，如氣道分泌物的及時清除、手衛生是否達標等因素，因此選用VAP作為結局指標評價口腔護理質量時需要排除混雜因素的影響。

2.2 口腔異味 口腔護理質量不佳還會導致機械通氣病人口腔微生態失調，使口腔產生異味。我國學者常用口腔異味評價口腔護理干預方案的有效性。何媛媛等[7]采用視覺模擬評分法(VAS)對機械通氣病人的口腔異味程度進行評定，0分表示無任何異味，1～3分表示輕度異味，4～6分為中度異味，7～9分為重度異味，10分表示異味強烈。孫婭妮等[20]采用鼻聞法檢測口臭值(OS)作為口腔異味觀察指標，通過檢查者面對面感受受試者的口臭程度：0分為沒有口臭，1分為口臭幾乎聞不到，2分為口臭很輕但能清楚聞到，3分為中等程度的口臭，4分為強烈的口臭，5分為惡臭，然后把每個病人的測量結果取均數，0～2分為無明顯口腔異味，3～5分為有口腔異味。李彥慧[21]應用數字分級法(NRS)評價機械通氣病人口腔異味程度，該評估表從0～10的數字表示從無到最重。研究結果表明應用不同的口腔護理方法VAS、NRS和OS評分結果也會不同，口腔異味可以作為評價機械通氣病人口腔護理質量的有效指標，由于機械通氣病人病情較危重，大多情況下不能按指令配合，因此VAS和NRS評分法應用較OS口腔異味評價法相對廣泛。口腔異味的判斷標準還會受到評估人員嗅覺敏感程度、評估時機等多種因素的影響，因此常與其他客觀指標聯合應用來評估口腔護理質量，以提高評價結果的信效度。

2.3 口腔感染 機械通氣病人口腔清潔和護理難度增加，病原菌易在口腔內繁殖、侵襲，再加上病人免疫功能低下，極易發生口腔感染，口腔感染持續發展會導致呼吸道感染和其他并發癥的發生率增加，因此口腔感染也常作為口腔護理質量的評價指標。目前國內研究中對于口腔感染程度的評價方法較多。劉志宏等[22-24]使用咽拭子檢測口腔菌落數來表明口腔感染程度，通過比較口腔微生物檢測結果來評價口腔護理前后病人的口腔功能及衛生狀況。楊芳等[2]通過3次采集口腔分泌物、氣管套管分泌物、肺泡灌洗液分別進行細菌或真菌初篩，以3次試驗中任意1次找到菌體計為陽性結果并以此判斷是否口腔感染，并將此作為改良口腔護理方法是否有效的評判依據之一。Tsuda等[25]基于介電泳和快速口腔細菌定量系統阻抗測量來測定病人口腔有無細菌感染，實時聚合酶鏈反應數據真實可靠，能準確反映口腔感染程度，是評價口腔護理質量的一項客觀指標。

呼吸機相關性肺炎、口腔異味、口腔感染等并發癥因果相連，常聯合作為評價機械通氣病人口腔護理質量的結局指標，有助于護理人員短時間內對病人的口腔情況有全面的掌握，根據并發癥的發生率指導口腔護理的工具、方法、頻次及程序，不僅提升口腔護理質量，減少并發癥的發生，還能夠改善病人整體生活質量。

3 預后評估在機械通氣病人口腔護理中的應用

在機械通氣病人口腔護理的相關研究中，機械通氣時間、住院時間及死亡率等預后指標常被應用于口腔護理質量評價中[26]，但應用此類預后評價指標的文獻僅占納入文獻的55.6%[27]。因此，機械通氣時間、住院時間及死亡率等結局指標更多僅作為次要結局指標，單一或多個合并出現在機械通氣口腔護理的評價指標中。

一項應用母乳對機械通氣新生兒進行口腔護理干預效果的系統評價顯示，機械通氣時間、住院時間及死亡率均納入觀察指標中；鄭星等[28]選用機械通氣時間、ICU治療時間、呼吸道感染改善時間以及住院時間等病情相關指標，衡量口腔護理干預效果；楊芳等[2]觀察88例RICU病人口腔衛生狀況及相關口腔疾病癥狀發生率及 RICU住院周期的研究發現，試驗組明顯降低了RICU住院周期；劉曉玲等[16]選取機械通氣時間、ICU 住院時間、VAP 發生率、生活質量及干預前后血氣指標變化情況來評價口腔護理質量，發現研究組機械通氣時間與 ICU 住院時間均短于對照組。以上研究結果證明機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間及死亡率等預后評價指標可以反映機械通氣病人的口腔護理質量，但并非所有的指標均為陽性結局指標。錢思蘭等[14]用不同護理液對病人進行口腔護理，發現兩組病人ICU住院時間比較差異無統計學意義，受干預方法不同的限制，此類指標作為主要或次要結局評價指標有較大的差異性，但對不同口腔護理方案的有效性研究仍有一定的參考價值。

4 展望

機械通氣病人的口腔護理現狀逐漸被醫護人員重視，但是目前國內外研究大多都是針對病人口腔健康評估和口腔護理方法的研究，對口腔護理的質量評價關注較少，主要應用評估量表、并發癥的發生率及住院時間等指標作為評價口腔護理質量的方法，評估結果受護理人員主觀因素影響較大，并且不同的工具、指標聯合應用造成研究結果偏倚較大。在今后的研究中應進一步規范相關評價指標及工具的應用，增加不同干預方案對口腔護理評價的對比性，牙斑菌著色劑目前在口腔保健中已推廣應用，黏膜染色劑在內鏡檢查中使用較廣泛，可以考慮將兩者結合應用于口腔護理評價的指標中，通過客觀指標對口腔護理前后的質量進行評價，應用評估量表時應根據我國醫療護理發展現狀重新校準量表的信效度。以口腔護理質量評估指標指導口腔護理方法，為口腔護理方案的有效性提供科學、客觀、準確的判斷依據。