產(chǎn)后抑郁影響因素與健康護理策略研究進展

楊 樂，李永佳，楊晶晶

產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后婦女特有的一種精神疾病。在精神醫(yī)學中產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后出現(xiàn)的，以抑郁為主的短暫情感紊亂，表現(xiàn)為從短暫的心境低落到伴有焦慮和恐懼的嚴重抑郁，對嬰兒及伴侶的漠不關(guān)心、敵意及自身睡眠紊亂等[1]。一項回顧性研究指出，產(chǎn)婦產(chǎn)褥期出現(xiàn)的抑郁和焦慮癥狀可能比女性一生中的其他時期更普遍[2]，這與產(chǎn)婦產(chǎn)褥期壓力刺激下身體和心理經(jīng)歷的特殊狀態(tài)有關(guān)。對產(chǎn)婦本身而言，產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦產(chǎn)后活動、睡眠障礙、食欲不佳、貧血、缺鈣和泌乳不足等問題的發(fā)生率均高于無產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦,而且產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦子宮復舊情況也差于無產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦[3]。最新研究發(fā)現(xiàn)母親孕晚期有抑郁癥狀的子代情感反應(yīng)、退縮行為、攻擊行為、內(nèi)向化和外向化行為問題的發(fā)生風險增加[4]。對嬰幼兒而言，母親產(chǎn)后抑郁及合并孕期增重可增加幼兒早期超重或肥胖風險[5]。綜上所述，產(chǎn)后抑郁嚴重危害母嬰身心健康，亟須深入探析影響因素并給予有針對性的護理策略。

1 產(chǎn)后抑郁發(fā)病現(xiàn)狀

產(chǎn)后抑郁多于產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，4～6周達到發(fā)病率高峰。國外關(guān)于產(chǎn)后抑郁的最新Meta分析報道：沒有抑郁癥病史的產(chǎn)婦群體，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率為12%，而有抑郁癥病史的產(chǎn)婦總患病率為17%；不同地理區(qū)域間患病率存在統(tǒng)計學差異，其中歐洲患病率最低(8%),而中東地區(qū)最高(26%)，值得關(guān)注的是產(chǎn)后6個月以上的患病率有所增加[6]。國內(nèi)相關(guān)Meta分析報道我國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率為15%，北方的產(chǎn)后抑郁癥檢出率為 17.3%，高于南方的12.3%[7]。此外，我國早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁現(xiàn)狀也被報道，產(chǎn)后1周抑郁檢出率為30.2%，產(chǎn)后1個月抑郁檢出率為38.5%，產(chǎn)后3個月抑郁檢出率為31.7%[8],可能是由于初產(chǎn)婦育兒自我效能感較低，易出現(xiàn)不良情緒，并較經(jīng)產(chǎn)婦缺乏育兒經(jīng)驗等，容易發(fā)生焦慮、抑郁。同時早產(chǎn)兒出生后健康狀況不佳需要更多照護及治療，加重了這一負性情緒。

2 產(chǎn)后抑郁的重要影響因素

產(chǎn)后抑郁的影響因素有多方面，但以往研究界限清晰劃分為生物學文獻及心理學文獻，且?guī)缀跏歉髯元毩⒎较虻难芯浚凑宫F(xiàn)出融合機制的探討。這使我們難以更好地重現(xiàn)孕產(chǎn)婦實際生活環(huán)境來了解產(chǎn)后抑郁，不利于了解在女性的大腦和身體各系統(tǒng)中實體化社會心理壓力過程，以及遺傳或表觀遺傳變化如何與心理社會危險因素相互作用，導致難以清晰地分析產(chǎn)后抑郁發(fā)病機制。近年來出現(xiàn)醫(yī)學發(fā)展的新模式生物-心理-社會-文化模型[9]，此模型認為生物、心理、社會、文化之間存在交互作用，提出生物脆弱性概念并初次加入文化調(diào)節(jié)變量，較生物-心理-社會醫(yī)學模式更加完善，引導研究者更貼近實際生活地重現(xiàn)女性孕產(chǎn)期各時點身體和心理應(yīng)激過程，進而探究產(chǎn)后抑郁發(fā)病機制。

2.1 生物因素 在生物學因素中最強的產(chǎn)后抑郁預測因子是下丘腦-垂體-腎上腺功能失調(diào)，炎癥過程以及遺傳易感性。根據(jù)Pinheiro等[10]的研究，5-羥色胺轉(zhuǎn)運蛋白基因5-HTTLPR的長等位基因攜帶者更有可能被診斷為產(chǎn)后抑郁，同時研究結(jié)果指出懷孕期間暴露在生活應(yīng)激事件加強了這種關(guān)聯(lián)強度。此外，另一項研究指出，5-HTTLPR基因變異與產(chǎn)后抑郁之間的顯著相關(guān)性由于存在心理應(yīng)激源和接受心理治療而有所不同[11]。這些研究證實5-HTTLPR基因多態(tài)性和應(yīng)激事件關(guān)于預測產(chǎn)后抑郁途徑可能存在相關(guān)性并產(chǎn)生相互影響。

此外一項綜合性研究考察了社會心理因素經(jīng)過生物學方式產(chǎn)生實體化作用，研究發(fā)現(xiàn)在懷孕29～37周產(chǎn)婦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)水平變化以及妊娠29周時的家庭社會支持均獨立地預測了產(chǎn)后8周圍產(chǎn)期抑郁(PPD)癥狀，且CRH水平變化完全介導了家庭社會支持的預測作用[12]，這表明一定程度社會支持可以通過抑制孕期CRH水平上升從而預防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。即生物因素和心理因素可能并非產(chǎn)后抑郁的獨立病因，二者可以作為同一病因途徑的不同水平而聯(lián)系起來。目前國內(nèi)很少有綜合考慮產(chǎn)后抑郁生物學和社會心理預測因素的研究，有學者表達出這一愿望，但僅停留于對產(chǎn)婦負性情緒與激素水平的相關(guān)性分析，并未進一步探討兩者是否有相互作用及影響，國內(nèi)研究缺乏證據(jù)表明生物過程和社會心理過程是否相互影響。國外新興研究顯示出可行方向，特別是測試基因與生活環(huán)境相互作用的壓力易損模型。

2.2 文化因素 大多數(shù)研究報告產(chǎn)后抑郁發(fā)生率為10%～15%。但是Halbreich等[13]對來自40個國家的143項研究進行的評估顯示，患病率從極低到遠高于50%，作者將其部分歸因于文化因素，包括抑郁癥狀的定義和癥狀表現(xiàn)的差異，解釋為由于地區(qū)文化的差異，導致國家地區(qū)間在產(chǎn)后抑郁的診斷、嚴重程度以及患病率方面出現(xiàn)較大差異。除此之外，其他被提出的文化因素還包括飲食禁忌和限制、父母的性別角色、宗教習俗以及一般的心理健康態(tài)度和規(guī)范。例如在強調(diào)為產(chǎn)婦產(chǎn)后第1個月提供家庭支持的文化氛圍中產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率很低，癥狀出現(xiàn)也較晚[7]。此外，強調(diào)關(guān)注女性生育、家庭結(jié)構(gòu)和功能以及塑造母親角色的文化價值觀對于保護產(chǎn)后母親的心理健康也起到了重要作用[14]。

Bina等[15]根據(jù)文化因素對產(chǎn)后抑郁的不同影響類型進行了分類：緩解因素、惡化因素、缺乏作為惡化因素的文化傳統(tǒng)，以及中性因素(既不緩解也不惡化)。緩解因素例如幫助產(chǎn)后母親的文化傳統(tǒng)，惡化因素例如貶低女童的文化。“坐月子”(doing the month)是我國特殊的文化習俗影響下大部分孕婦產(chǎn)褥期遵守的傳統(tǒng)習慣，中醫(yī)學者討論認為這些習俗中不洗浴、不刷牙和限制食用蔬菜、水果均不利于產(chǎn)婦健康，而關(guān)于限制室內(nèi)活動對產(chǎn)婦是否存在有益結(jié)果未得出一致性結(jié)論[16]。有研究顯示，遵守傳統(tǒng)的“坐月子”行為有利于提供社會支持，降低產(chǎn)后抑郁的風險[17]，但也有人認為“坐月子”行為限制行動和飲食導致產(chǎn)婦心情抑郁, 容易發(fā)生產(chǎn)后抑郁[18]。Heh等[19]探討了我國臺灣女性產(chǎn)后抑郁癥狀與坐月子文化習慣的關(guān)系。結(jié)果顯示來自社會網(wǎng)絡(luò)和父母的支持與抑郁癥狀呈負相關(guān)，相對來說，住在婆婆家由公婆照顧陪伴度過坐月子時期的產(chǎn)后女性表現(xiàn)出更高的抑郁癥狀。

總體而言，文化氛圍對婦女生活經(jīng)歷及其家庭功能的影響一直被忽視，同時文化因素應(yīng)與社會因素相區(qū)分，它對于女性的認知和生育意愿導向更為深刻，對女性生活經(jīng)歷的影響也更加持久，在分析產(chǎn)后抑郁的相關(guān)影響因素和預測因子時應(yīng)考慮到文化的熏陶及調(diào)和。

3 產(chǎn)后抑郁護理策略

產(chǎn)后抑郁重要影響因素的探析是進一步控制和預防產(chǎn)后抑郁發(fā)生的前提，以便更有針對性地提出有效的護理策略。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出“加強心理健康服務(wù)體系建設(shè)和規(guī)范化管理。加大全民心理健康科普宣傳力度，提升心理健康素養(yǎng)。加強對抑郁癥、焦慮癥等常見精神障礙和心理行為問題的干預，加大對重點人群心理問題早期發(fā)現(xiàn)和及時干預力度”[20]，是制定產(chǎn)后抑郁護理策略的指導方針。因此，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，本研究旨在評價不同因素導致產(chǎn)后抑郁的相關(guān)護理措施，供研究者和臨床實踐者參考。

3.1 循證護理干預 對產(chǎn)后抑郁的循證護理干預是以已知可信度高的科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗為依據(jù)，通過對病人的身心狀態(tài)進行分析，找出存在問題并聯(lián)合護理小組謹慎地制訂出個體化治療方案，根據(jù)產(chǎn)婦自身狀況進行產(chǎn)后管理、分娩哺乳指導、產(chǎn)后恢復等護理策略，持續(xù)至產(chǎn)褥期結(jié)束，緩解焦慮、抑郁情緒，預防和減輕產(chǎn)后抑郁癥狀。重點是干預過程實時關(guān)注產(chǎn)婦情緒變化，避免過于刻板的重復臨床實證。一項對高危產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的病例對照研究顯示，經(jīng)循證護理干預的產(chǎn)婦情緒狀態(tài)、對產(chǎn)后抑郁的認知度以及對護理措施的配合情況都明顯好轉(zhuǎn)[21]。此外，一項相似研究收集了更細致的信息，測量得出干預組與對照組的焦慮自評得分、抑郁自評得分以及生活質(zhì)量自評得分在產(chǎn)后1周無明顯差異，而在產(chǎn)后6周差異均有統(tǒng)計學意義[22]。

同時，此護理措施也鼓勵了護理人員參與醫(yī)療干預發(fā)現(xiàn)護理問題及解決問題，并促進護理觀念與臨床實際的結(jié)合。目前治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)過度注重科學實證，而相對忽略護理人員的個人經(jīng)驗和技能以及產(chǎn)婦的情緒心理特征，導致治療過程的普遍規(guī)范化，沒有很好地做到個體化干預治療，是今后對此研究需要注意的。

3.2 強調(diào)男性參與 國內(nèi)學者提出的三同一異健康教育模式主張向產(chǎn)婦及配偶施以同程同步同主題的健康教育[23]。具體教育內(nèi)容則稍有差異，課程特點在于根據(jù)夫妻雙方育兒扮演角色不同而設(shè)計有差異和側(cè)重的教育課程，對配偶就產(chǎn)婦分娩后性情突變的機制進行科普化解析，并宣教如何在產(chǎn)婦出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)時提供強有力精神支持，避免產(chǎn)婦、配偶不知所措而過多依靠父母和公婆照料的局限性。此模式更加強調(diào)在預防產(chǎn)后抑郁的過程中配偶參與的重要性，提高產(chǎn)婦配偶對預防產(chǎn)后抑郁的重視程度。國外相關(guān)Meta分析也研究了男性參與對孕產(chǎn)婦健康促進工作的意義，其中大多數(shù)研究將男性參與定義為配偶積極參與孕產(chǎn)婦健康保健服務(wù)[24]，結(jié)果表明男性參與明顯降低了女性患產(chǎn)后抑郁癥的概率，并提高了孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的整體利用率，且在懷孕和產(chǎn)后的參與可能比男性在分娩期間的參與帶來更大的產(chǎn)婦益處。這些結(jié)論提示，在產(chǎn)后抑郁的預防保健工作中要盡可能提倡產(chǎn)婦配偶的重視和參與，以便產(chǎn)婦得到更多的支持和保健資源，提高產(chǎn)后抑郁預防效果。

3.3 改善母嬰分離 目前針對母嬰分離高危妊娠產(chǎn)婦國內(nèi)外的護理方法主要有病房式護理、袋鼠式護理措施和乳房護理。國外研究指出，在早產(chǎn)兒住院導致母嬰分離期間，病房式護理作為一種創(chuàng)新和有效的護理模式被推廣，提倡和鼓勵母親進入新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)和護士一同參與新生兒護理工作[25]，這些都有利于母嬰的身體恢復和感情建立。袋鼠式護理措施(KC)使產(chǎn)婦通過肌膚接觸改善不良情緒，使產(chǎn)婦提高信心和技巧照顧新生兒，緩解產(chǎn)婦焦慮，皮質(zhì)醇水平下降，情緒趨于平穩(wěn)，降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率[26]。母嬰分離的產(chǎn)婦由于缺失嬰兒的早吸吮，乳房較易出現(xiàn)腫脹進而加重影響產(chǎn)婦情緒，進一步影響乳汁分泌出現(xiàn)惡性循環(huán)，基于此干預措施還包含對產(chǎn)婦進行乳房護理指導，有利于促進產(chǎn)婦母乳分泌，增強作為母親的角色體驗。

3.4 助產(chǎn)士培訓 近20年中國、巴西和印度普遍存在無醫(yī)學指證的剖宮產(chǎn)率迅速增長和不必要醫(yī)療損失，通過采用助產(chǎn)士主導模式和促進助產(chǎn)士知識技能培訓達到降低死亡率和過度干預措施的目的。有證據(jù)表明助產(chǎn)士主導的對低風險婦女的護理比醫(yī)療主導的護理更具成本效益[27]。實現(xiàn)此目標的前提是符合國際標準的助產(chǎn)士技能和能力培訓，包括教育和監(jiān)管。我國助產(chǎn)士規(guī)范化培訓起步較晚，同國外助產(chǎn)士培訓制度在培訓體系完善程度、助產(chǎn)士學歷水平、教學資源存在一定差距，整體水平有待提高[28]。助產(chǎn)士主導模式在我國還未得到普遍重視和推廣，部分地區(qū)仍存在由臨床醫(yī)生從事助產(chǎn)士工作情況。另一個現(xiàn)狀是助產(chǎn)士干預范圍多僅限于產(chǎn)時護理，強調(diào)分娩過程的助產(chǎn)工作，對孕期和產(chǎn)褥期保健知識和護理技能水平存在欠缺[29]，缺乏標準規(guī)范化的助產(chǎn)士培訓。周立平等[30]提出，基于助產(chǎn)士主導模式的門診系統(tǒng)化管理有利于提高初產(chǎn)婦圍生期身心健康水平，提高母乳喂養(yǎng)率。

由于我國助產(chǎn)士培訓起步較晚，整體水平和國外仍有差距，和助產(chǎn)士干預范圍限于產(chǎn)時護理的現(xiàn)狀，筆者認為，在擴大助產(chǎn)士本科教育、提供基本能力培訓的基礎(chǔ)上增設(shè)預防產(chǎn)后抑郁課程可進一步改善母嬰健康，重視并給予產(chǎn)婦生理和心理的支持、糾正其不合理認知等均可提高分娩滿意度，為降低并發(fā)癥和死亡率做出貢獻。另外，促進和鼓勵助產(chǎn)士參與并主導對具有產(chǎn)后抑郁明顯誘因和高危因素產(chǎn)婦的護理團隊，在孕期、分娩期和產(chǎn)后全程陪護，給予產(chǎn)婦專業(yè)護理指導和生理心理的足夠尊重，以改善傳統(tǒng)醫(yī)生醫(yī)療模式對預防產(chǎn)后抑郁的不足之處。

3.5 正念干預療法 正念概念最初起源于佛教八正道，從禪修冥想的形式演化而來，用于緩解疼痛、舒緩壓力。Brown等[31]將其定義為有意識地將注意力集中于當下，但對當下的概念則不加評判。目前國內(nèi)外較為推廣的護理方法有正念減壓療法和正念認知療法。不同形式正念療法對產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦干預效果存在差異。經(jīng)陳可等[32]Meta分析，經(jīng)過產(chǎn)前正念訓練和產(chǎn)后正念療法的孕產(chǎn)婦，與對照組相比其抑郁癥狀均得到改善，其中正念療法被運用至主要治療手段和輔助治療方法。舒玲等[33]研究表明，經(jīng)妊娠期接受團體正念訓練的二胎產(chǎn)婦，至產(chǎn)后6周抑郁評分明顯下降，且干預組不同時間點血清皮質(zhì)醇濃度低于接受常規(guī)心理護理的對照組，提示團體正念訓練有效預防及改善產(chǎn)后抑郁。此外，該團隊結(jié)合正念與瑜伽采用團體正念瑜伽對妊娠期產(chǎn)婦進行干預，結(jié)果表明團體正念瑜伽可以有效緩解心理壓力，改善焦慮、抑郁情緒，并降低氫化可的松水平，降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率[34]。團體正念訓練在歐美地區(qū)應(yīng)用廣泛，但國內(nèi)相關(guān)研究處于起步階段，有待相關(guān)學者進一步驗證團體正念訓練應(yīng)用于預防產(chǎn)后抑郁的可行性。

4 討論

目前研究表明產(chǎn)后抑郁發(fā)病與諸多因素綜合作用有關(guān)，但其具體機制有待闡明，如生理因素(激素水平、炎癥過程、遺傳易感)、心理因素(個性特征、壓力事件)、社會因素(社會支持、受教育程度、工作條件)、文化因素(傳統(tǒng)習俗)等，研究者應(yīng)更加貼近產(chǎn)婦實際生活所處環(huán)境，考慮她們可能經(jīng)歷的來自多方面的影響因素，一些不易測量但潛移默化的變量如文化因素不應(yīng)被忽視。同時需要考慮多種影響因素是否存在交互作用，國內(nèi)研究中生物過程和社會心理的相互作用被忽視，兩種學科機制處于分隔研究。國外學者提出整合研究的概念框架[7]，其中提出的生物脆弱性，既考慮了生物體對所處環(huán)境的應(yīng)激，也會受到壓力和一生積極經(jīng)歷的影響。通過綜合角度來研究產(chǎn)后抑郁機制，將跨學科的觀點應(yīng)用于生物心理的復雜問題，可能會出現(xiàn)新穎的發(fā)現(xiàn)，并且有助于分析社會心理應(yīng)激對于個體生理內(nèi)分泌過程的作用及影響，例如如果家庭支持對PPD具有保護作用，因為它在懷孕結(jié)束時起到了防止CRH升高的緩沖作用[35]，建議今后的研究工作通過綜合角度測試更加復雜的應(yīng)激中介效應(yīng)模型，進一步闡明其影響因素和發(fā)病機制。

產(chǎn)后抑郁護理策略并不是相互分隔的，醫(yī)務(wù)工作者及產(chǎn)婦家屬應(yīng)根據(jù)妊娠、分娩、產(chǎn)后不同時期產(chǎn)婦的生理和心理變化特點科學選擇護理方案，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后為產(chǎn)婦提供連續(xù)不間斷的預防治療手段和情感支持，不同護理方案可以通過綜合實施、互相補充達到效果最大化，以更好地預防和改善產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁。