臨床決策支持系統在2型糖尿病護理中的應用進展

張秋悅，張 馨，馬曉萌，張文君，賈萬順，許翠萍

2016年世界衛生組織全球糖尿病報告指出，2014年全球估計有4.22億人患有糖尿病，50%以上為2型糖尿病病人[1]。據中國2型糖尿病防治指南2020版顯示，我國2型糖尿病發病率呈不斷上升的趨勢，2017年達到11.7%[2]。糖尿病作為一種慢性疾病，需終身治療，且易誘發糖尿病腎病、糖尿病周圍血管病變、糖尿病足、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變等一系列并發癥[3]，其不僅嚴重威脅人類的健康，顯著影響病人的生活質量，還給社會和家庭造成極大的經濟壓力和醫療負擔，已經成為各國家地區的防治重點[4]。因此，對2型糖尿病病人進行全面系統的治療和護理非常重要。近年來，移動互聯網技術已在糖尿病的診斷和防治中進行應用，而臨床決策支持系統(clinical decision support system,CDSS)是一重要的手段之一[5-6]。CDSS是指能為醫生和護士的診療及護理工作提供決策支持和幫助的計算機系統。CDSS運用專家系統的設計原理和方法，模擬醫學專家診斷和治療疾病思維過程的計算機程序，幫助醫生和護士解決復雜的臨床問題，是醫護人員診斷、治療、護理、預防病人健康問題的輔助工具。本研究對CDSS在2型糖尿病護理中的應用和研究進行綜述，旨在為開發更為全面、系統的2型糖尿病CDSS提供新思路。

1 2型糖尿病CDSS的發展現狀

1.1 發達國家2型糖尿病CDSS的發展現狀 CDSS在美國、英國等國家的公共衛生、醫院管理、醫療服務等領域已經發展較為成熟[7]，已將互聯網信息技術應用到醫療衛生的許多領域。

目前發達國家針對2型糖尿病CDSS的開發主要包括：降糖藥物及胰島素的使用決策[8-9]，預防2型糖尿病病人低血糖反應的發生[10]，延緩糖尿病神經病變、糖尿病足、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等并發癥的發生[10]等，涵蓋了糖尿病病人藥物選擇、并發癥的延緩以及提高病人自我管理能力等的整個診療護理流程。上述CDSS包括輔助診斷、輔助決策、提示與報警、基于指南給予治療方案的建議和護理方案的制訂、報告的識別和解讀等功能。

1.2 我國2型糖尿病CDSS的發展現狀 我國糖尿病信息化建設發展相對較晚。鄧藝等[11]基于當時糖尿病病人的診療數據作為數據資源，設計出糖尿病臨床用藥的CDSS，幫助醫護人員進行降糖藥物的決策輔助。彭柳芬等[12]采用醫院信息系統構建數據倉庫，在數據倉庫的基礎上利用決策樹判斷糖尿病的分型，使用頻數計算法分析病人患某種類型糖尿病的概率。施俊華等[13]對電子病歷數據庫中的數據進行提取和集合，建立電子病例數據倉庫，基于BP人工神經網絡判斷糖尿病病人過早死亡的獨立風險因素。陳瀲[14]利用多維分析研發糖尿病診斷、用藥等的輔助決策，提出了基于時間窗口的糖尿病頻繁就醫模式。近年來，國內研究者分別在糖尿病用藥決策輔助、風險預測等方面構建出信息化平臺，并且部分平臺已實現決策輔助、提示預警等功能。但是我國2型糖尿病CDSS還處于研究的初級階段，平臺構建局限于實驗室研究，暫未將其應用到臨床醫療和護理工作中。

2 CDSS在2型糖尿病診療和護理中的應用優勢

2.1 為醫護人員提供準確的用藥決策 對2型糖尿病病人來說，早期降糖方案的制訂尤為重要，但降糖藥物及胰島素的選擇存在一定的主觀性，利用基于大數據的信息化CDSS幫助用藥決策，可以提高醫護人員的用藥準確性，延緩病人疾病的發展，改善病人的結局。

Sun等[8]提出一種整合臨床知識和病人數據的CDSS，為2型糖尿病病人提供標準化(即與指南一致)和個性化(即與病人的真實數據一致)的藥物推薦。系統根據臨床指南可以為符合某些臨床條件的病人提供幾種候選藥物或藥物組合，綜合病人的疾病情況對這些候選藥物進行優先級的排列。研究結果顯示應用CDSS推薦的藥物在病人的血糖控制方面得到了更好的臨床結果，其不僅提高了病人血糖控制目標實現率，還實現了病人個性化藥物推薦。Wexler等[15]研發的CDSS，提供了與胰島素劑量計算器相連的輔助決策系統，并根據病人的葡萄糖水平和營養狀況對醫護人員發出警報。隨機對照試驗顯示，此CDSS可降低病人糖化血紅蛋白水平，減少胰島素劑量，從而進一步提高2型糖尿病住院病人的護理質量。

2.2 提高病人自我管理能力 世界衛生組織報告稱，在發達國家，慢性病病人自我管理達標率平均只有50%，在發展中國家甚至更低[16]。自我管理能力差、血糖控制不佳是導致2型糖尿病病人并發癥發生和發展的重要原因之一。因此，對于2型糖尿病病人的預防尤為重要。將信息化的CDSS應用于2型糖尿病病人的治療和護理中，可以幫助護士為病人制定個性化的自我管理措施，提升決策的水平，進而提高2型糖尿病病人的自我管理能力。

Laleci Erturkmen等[17]基于指南和病人的病情建立了病人授權平臺，為2型糖尿病病人提供個性化的護理計劃。平臺持續收集病人的反饋信息，記錄病人的活動和遇到的問題，通過在線問卷監測病人的風險因素，并在醫護人員和病人之間建立雙向溝通，醫護人員及時向病人反饋自我管理過程中應注意的事項。Alonso-Domínguez等[18]利用信息化技術開發了血糖管理的應用程序，包括醫療監控、發送警報、血糖記錄、飲食習慣和身體活動等功能。結果顯示，該系統可使病人的生活方式有所改善，體重下降，體力活動增加，自我管理能力大幅度提高。Ribu等[19]開發集成監控和個性化反饋功能的交互系統，該系統集飲食習慣登記系統、血糖數據管理系統、體力活動登記系統、個人目標設定系統、以及綜合信息系統于一體。經測試該系統可有效降低病人糖化血紅蛋白水平，提高病人健康相關生活質量，降低病人的成本效益，證實了CDSS能有效提高病人自我管理能力。

2.3 防止入院病人發生低血糖反應 日常生活中2型糖尿病病人易發生低血糖反應，嚴重情況則危及生命，需要醫護人員的重視，并且其已成為病人血糖控制不佳的主要危險因素之一。低血糖可產生一系列的臨床癥狀甚至危及生命，也是血糖不能有效控制的重要原因之一，應尤其引起重視[2]。因此，正確應用降糖藥物及計算胰島素用量能有效降低低血糖反應的發生。Spat等[10]針對2型糖尿病病人低血糖反應研發了一種交互式的CDSS，病人使用CDSS計算胰島素用量，避免了人工胰島素劑量計算錯誤。此外，醫務人員可以通過該系統來判斷病人因使用降糖藥物而導致低血糖反應的風險，并且推算病人個體化降糖方案的利弊，從而給病人提供降糖方案的建議。通過大樣本多中心的研究證實，該CDSS可有效降低因降糖方案不合理引起的低血糖風險。

2.4 提高病人的運動依從性 肥胖和缺乏運動在2型糖尿病的病因中起著非常重要的作用，運動對葡萄糖代謝和胰島素抵抗有積極的作用[20]。規律的鍛煉是一種預防2型糖尿病發生的有效措施，并已被證明對血糖控制有積極的影響[21]。Ozdemir等[22]基于人工神經網絡設計并開發一種CDSS，可為2型糖尿病病人制訂個性化的運動鍛煉計劃，還將有效管理發生在肌肉骨骼系統的并發癥和運動功能障礙。馮新瑋等[23]針對2型糖尿病病人開發出一種健康管理軟件，即將病人血糖、飲食、運動數據錄入軟件中，針對每例病人的情況給予個性化的運動方案，顯著提高了2型糖尿病病人的運動依從性，進而有效提高了病人的自我血糖管理能力。

2.5 延緩并發癥的發生 2型糖尿病病人因病程長、自我管理依從性差、血糖控制不穩定等原因，常引起多種慢性并發癥的發生。目前糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病視網膜病變等，已成為2型糖尿病病人致殘和致死的重要原因之一[24]。因此，2型糖尿病病人并發癥防治是控制病情、降低病人致殘致死率的關鍵措施。

2.5.1 CDSS在糖尿病腎病中的應用 我國20%～40%的2型糖尿病病人合并糖尿病腎病[25]，目前已經成為慢性腎臟疾病和終末期腎病的主要原因[26]。據統計，2型糖尿病合并慢性腎臟疾病的年治療費用比無慢性腎臟疾病的2型糖尿病病人高出49%[27]。Zahanova等[28]基于病人數據與臨床實踐指南開發出一款CDSS，對2型糖尿病病人的糖尿病相關腎病進行早期篩查，通過回顧性圖表審查收集評估數據，以確定對并發癥和合并癥的篩查是否足夠。結果顯示，CDSS對提高糖尿病腎病的正確篩查率起到積極作用，同時過度篩查和篩查不足的情況有所降低。

2.5.2 CDSS在糖尿病周圍神經病變(diabticperipheral neuropathy,DPN)中的應用 DPN是指糖尿病病人發生神經損傷[2]。最易影響四肢，如足部，并可導致周圍血管疾病、畸形、感染、潰瘍，甚至截肢，極大地降低了病人的生活質量[29]。大多數病人可能會錯過DNP的診斷。Romero-Aroca等[30]基于紅外成像測量熱調節和生物熱建模的結果開發出一種早期診斷DNP的CDSS，經證實該CDSS對于早期預測和診斷DNP有顯著的效果，極大減少了DNP的漏診和誤診。

2.5.3 CDSS糖尿病視網膜病變中的應用進展 Avendao-Valencia等[31]利用模糊森林圖建立CDSS，在病人中篩選出一個糖尿病視網膜病變的預測值。此外，CDSS能根據計算出的風險置信區間為每例病人提供個性化的篩查方案，有效提高了糖尿病視網膜病變的篩查準確率。其團隊還開發出基于眼動追蹤方法診斷糖尿病視網膜病變的CDSS。結果顯示，CDSS對于糖尿病視網膜病變的輔助診斷準確率可高達95%。明顯提高了糖尿病視網膜病變的診斷效率，優化了資源利用，進而可有效改善病人預后。

3 CDSS在2型糖尿病護理領域存在的問題

綜上所述，目前國內外研究者在2型糖尿病病人CDSS建設方面已進行相關研究，但仍存在部分局限性：①目前國內2型糖尿病CDSS相關研究較少，平臺仍局限在實驗室領域，沒用真正應用到臨床的醫療和護理工作中來，從而導致CDSS的實用性不強，推廣度較差。②國內外所研發的一系列CDSS僅僅局限于一種特定的癥狀或階段，尚缺乏對于2型糖尿病病人全面的管理系統。③國內外尚未研發出專屬于護理的CDSS，大部分護理相關CDSS從屬于醫療CDSS。④大部分CDSS的臨床指南并不權威，CDSS的科學性和權威性存在不足。⑤鑒于技術、安全等關系，目前開發的CDSS只能在本院訪問和使用，沒有訪問權限的機構無法正常使用，信息無法在醫院之間共享，不利于信息化建設的發展，不利于CDSS的推廣和整合。

4 小結與展望

21世紀以來，我國開始加快信息化建設，護理信息化發展推動了護理學科的發展，改變了傳統的護理工作模式，這提高了護理人員的工作效率，降低了勞動力的輸出[32]。CDSS在我國的研究和應用尚處于起步階段，信息資源無法共享，全面完整的2型糖尿病護理CDSS有待開發，因此建立完整的、信息共享的CDSS成為我國護理信息系統建設和發展的新方向。本文通過介紹國內外CDSS的研究和應用現狀，以期為開發更為專業、系統的2型糖尿病CDSS提供新思路。